Soutenance mémoire
La torsion de la vésicule biliaire est une pathologie rare, généralement diagnostiquée en préopératoire (1). Elle est liée à une prédisposition anatomique congénitale du mésocyste responsable d’une mobilité anormale de la vésicule (2). Depuis sa première description par WENDEL (3), en 1898, environ 400 cas ont été publiés dans la littérature mondiale (4). Le diagnostic est souvent posé au décours d’une intervention chirurgicale (5). Le traitement chirurgical qui consiste à faire une cholécystectomie doit être réalisé dans les meilleurs délais afin d’éviter l’évolution vers la gangrène (1) (2) (5). La rareté de la torsion de la vésicule biliaire dans la littérature mondiale nous a incité à rapporter un cas malgache rencontré dans le service des Urgences chirurgicales du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.
ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES EXTRAHEPATIQUES
Les voies biliaires sont formées par les voies biliaires intra hépatiques et les voies biliaires extra hépatiques composées par les voies biliaires accessoires et la voie biliaire principale. La voie biliaire principale commence à l’union des conduits hépatiques droit et gauche, formant le canal hépatique commun jusqu’à l’abouchement du canal cystique ; elle continue par le canal cholédoque qui prend naissance à l’abouchement des conduits cystique et hépatique commun et se termine dans la partie descendante du duodénum. Dans son, trajet la voie biliaire principale est en rapport avec différents éléments .
Les voies biliaires extra hépatiques sont disposées sur trois niveaux :
– un niveau supérieur, dans les limites de la plaque hilaire ;
– un niveau moyen, péritonéal, pédiculaire ; et
– un niveau inférieur, dans la loge duodeno-pancréatique.
NIVEAU HILAIRE
Au niveau supérieur, les voies biliaires extra hépatiques sont constituées par les conduits hépatiques droit et gauche. La jonction des conduits hépatiques droit et gauche se font dans le hile du foie et constitue le confluent biliaire supérieur ou convergence biliaire. La convergence biliaire apparaît en avant de la division de la veine porte ou en avant de son rameau droit, au dessus et latéralement par rapport à la division de l’artère hépatique propre .
NIVEAU PEDICULAIRE
Le niveau moyen ou pédiculaire ou encore péritonéal est la partie des voies biliaires extra hépatiques la plus abordable chirurgicalement. Les voies extra hépatiques sont représentées par la voie biliaire accessoire qui se jette dans la voie biliaire principale.
Voie biliaire accessoire
Elle comprend la vésicule biliaire et le conduit cystique :
a) Vésicule biliaire
C’est un réservoir membraneux situé à la face inférieure du foie au niveau de la fossette cystique. La vésicule a une forme d’une poire à grosse extrémité antérieure, dont le grand axe est dirigé obliquement en haut, en dedans et en arrière. Elle a une longueur de 10 cm et une largeur de 3 à 4cm.
On distingue un fond, un col et un corps.
➤ Fond
Le fond est l’extrémité antérieure, arrondie, de la vésicule. Il déborde l’échancrure cystique du bord antérieure du foie de 1cm à 1,5cm. Il se met en rapport avec la paroi abdominale immédiatement au dessous du rebord costal, au niveau de l’extrémité antérieure de la 10ème côte. Il répond au point de jonction du rebord costal avec le bord externe du grand droit.
➤ Corps
Le corps de la vésicule, un peu aplati de haut en bas, présente une face supérieure et une face inférieure. La face supérieure est en rapport avec la fossette cystique de la face inférieure du foie. Elle est unie à cet organe par une couche de tissu cellulaire peu dense que traversent de nombreuses veines portes accessoires. La face inférieure est recouverte par le péritoine de la face inférieure du foie ; elle est en rapport, par l’intermédiaire de ce feuillet péritonéal, avec la partie susmésocolique de la deuxième portion du duodénum et avec le colon transverse.
➤ Col
Le col, long de 2 à 3cm, a la forme d’un cône dont la base fait suite au corps de la vésicule biliaire et dont le sommet se continue avec le canal cystique. Il forme avec le corps un angle ouvert en avant et à gauche, dans lequel se trouve un ganglion lymphatique, le ganglion du col. Le col occupe la partie supérieure du bord libre du petit épiploon. Il répond en haut au sommet de la fossette cystique, en bas à la première portion du duodénum.
b) Conduit cystique
Il s’étend du col de la vésicule biliaire au point de jonction des canaux hépatiques et cholédoque. Il a une longueur de 3 à 4cm et son calibre, égal à la moitié de celui du canal hépato-cholédoque, est de 2,5mm. Quand il est distendu, le canal cystique présente un aspect sinueux, dû à la présence de bosselures que séparent des sillons peu profonds. Le canal cystique est dirigé obliquement en bas, en arrière et à gauche. Dans sa partie terminale, il s’accole au canal hépatique et lui adhère ; il s’ouvre sur la face latérale droite de ce dernier. Le canal cystique, contenu dans le petit épiploon, est placé en avant et à droite de la veine porte. L’artère cystique longe le plus souvent son côté gauche.
Voie biliaire principale
Elle est constituée de deux segments canalaires : le canal hépatique commun et le cholédoque .
a) Canal hépatique
Ce canal a une longueur de 3 à 4cm et un calibre de 5 mm en moyenne. Il se dirige en bas et à gauche et s’engage dans le petit épiploon dont il occupe le bord libre. Il est en rapport : en avant avec le feuillet antérieur du petit épiploon et, par son intermédiaire, avec la face supérieure de la première portion du duodénum ; en arrière avec la veine porte ; à gauche avec l’artère hépatique. Son extrémité inférieure répond au bord inférieur de la première lombaire.
b) Cholédoque
Il a une longueur de 4 à 5 cm. Son diamètre est en moyenne de 5mm ; mais le canal cholédoque n’est pas régulièrement cylindrique ; il se rétrécit en effet de haut en bas. Le cholédoque dirigé en bas, en arrière et à droite, n’est pas rectiligne ; il décrit une double courbure dont la concavité dirigée en avant et à droite embrasse la face postérieure de la première portion du duodénum.
NIVEAU INFERIEUR RETROPERITONEAL
La voie biliaire principale, d’une longueur de 40mm à 60mm, continue son trajet en bas, à droite et en arrière en trois portions distinctes : une portion rétroduodénale, une portion rétro-pancréatique et une portion intra-duodénale .
Portion rétro-duodénale
Sur 10 à 25mm, le cholédoque vient croiser la face dorsale de la partie supérieure du duodénum fixe, qui masque le bord inférieur du triangle inter-porto-cholédocien.
Portion pancréatique
D’une longueur de 20mm environ, le cholédoque est au contact de la face postérieur de la tête du pancréas. A l’intérieur du pancréas, le conduit pancréatique accessoire passe transversalement en avant du cholédoque.
Portion intra duodénale (ou intramurale)
Il descend obliquement, sur 10 à 15mm environ, à travers les tuniques de la paroi duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou canal de wirsung, un conduit commun (85% des cas).
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Tableaux
Annexes
