Voies métaboliques de l’acide lactique 

Voies métaboliques de l’acide lactique 

Intérêts cliniques du dosage de la lactatémie

Comme cela a été vu plus tôt, les mécanismes à l’origine d’une hyperlactatémie sont complexes. On peut cependant noter que la souffrance cellulaire au sens large est génératrice d’hyperlactatémie. En réponse à un stress, le métabolisme anaérobie est accéléré, les acides lactique et pyruvique s’accumulent. Ce stress peut résulter d’une hypoxie, mais également d’une agression septique ou de facteurs environnementaux (cytokines, catécholamines).L’hyperlactatémie générée dans ces situations constitue une information utile pour le praticien. Diverses études, réalisées tant chez l’homme que chez l’animal, montrent que la lactatémie peut être utilisée comme outil diagnostique des états de souffrance cellulaire généralisée, particulièrement lors d’hypoperfusion systémique. Elle permet également de préciser le pronostic quant à l’évolution de ces états et d’évaluer l’efficacité de la thérapeutique mise en oeuvre.Il est à noter que l’acide lactique peut être dosé sur d’autres fluides biologiques que le sang, notamment dans les liquides d’épanchement, les urines, le liquide cérébro-spinal. Nous avons choisi de ne pas développer les études réalisées sur ces dosages, à l’exception de celles présentant un intérêt en médecine vétérinaire.

La lactatémie comme outil diagnostique

La lactatémie permet le diagnostic précoce des états d’hypoxie généralisée:

L’hypoxie généralisée, par hypoperfusion et/ou hypoxémie, est un important facteur de mortalité en réanimation, à l’origine de défaillances multi-organiques et de complications respiratoires [8]. Il convient donc de la détecter le plus précocement possible, pour pouvoir la corriger et prévenir l’apparition de complications. Dans cette optique, le dosage de la lactatémie prend une place importante dans le cadre d’une réanimation, car les manifestions cliniques de l’hypoxie (muqueuses cyanosées, dyspnée, hypotension, perte de coordination musculaire) sont généralement tardives, notamment chez le chat, alors que l’hyperlactatémie qu’elle provoque peut être détectée beaucoup plus précocement .Il convient d’autre part de remarquer que, même si théoriquement l’hypoxie peut être provoquée par une hypoperfusion et/ou par une hypoxémie, l’expérience montre que dans la grande majorité des cas vus en médecine vétérinaire l’hypoxémie même sévère ne provoque qu’une hyperlactatémie modérée [23]. L’hypoperfusion tissulaire reste de loin la cause majeure d’hyperlactatémie en médecine vétérinaire.

la lactatémie, aide au diagnostic de nécrose gastrique lors du syndrome de dilatation-torsion d’estomac (SDTE) chez le chien

La nécrose gastrique est la complication la plus fréquente et la plus grave du syndrome de dilatation-torsion d’estomac chez le chien. Elle rend inévitable la réalisation d’une chirurgie et assombrit fortement le pronostic [20]. Il est donc extrêmement important pour le praticien de disposer d’outils lui permettant d’évaluer au mieux la présence ou non d’une nécrose gastrique, d’autant que même la visualisation in situ de la paroi gastrique, après laparotomie, ne permet pas toujours d’avoir un diagnostic de certitude.L’étude rétrospective de De Papp, portant sur 102 cas de SDTE chez le chien, a montré que la lactatémie moyenne des chiens souffrant de nécrose gastrique était significativement supérieure à celle des chiens indemnes de nécrose gastrique (6.6 mmol/L contre 3.3 mmol/L).Le choix de la valeur seuil d’une concentration plasmatique en acide lactique de 6 mmol/L permet d’utiliser la lactatémie comme test diagnostique de nécrose gastrique lors de SDTE chez le chien, avec une sensibilité = 61% et une spécificité = 88% [16].
On peut en déduire les informations suivantes :
– un chien atteint de nécrose gastrique ne présente pas forcément une lactatémie supérieure à 6 mmol/L (faible sensibilité).
– la probabilité qu’un chien indemne de nécrose gastrique ait une lactatémie inférieure à 6 mmol/L est élevée (bonne spécificité).
La valeur prédictrice positive de ce test est élevée (75%) et constitue une aide importante au diagnostic de nécrose gastrique. En pratique, cela signifie que lors de SDTE chez le chien, une lactatémie à l’admission supérieure à 6 mmol/L est associée dans 75% des cas à une nécrose gastrique. Bien qu’une valeur de lactatémie inférieure à 6 mmol/L ne soit pas interprétable en terme diagnostique, nous verrons plus loin qu’elle permet de préciser le pronostic.

La lactatémie, aide au diagnostic de péritonite septique chez le chien:

Dans une étude de 2004, Levin a mesuré la concentration en acide lactique du liquide d’épanchement abdominal chez 19 chiens et 18 chats, le caractère septique ou non de l’épanchement étant objectivé par un examen cytologique et une mise en culture [31].Il a également mesuré la lactatémie, pour définir trois paramètres : concentration en lactate (noté par la suite [lactate]) du liquide péritonéal, lactatémie, et gradient de concentration entre lactatémie et [lactate] du liquide péritonéal.Cette étude a montré que, chez le chien, la concentration en acide lactique du liquide péritonéal est en moyenne 6 fois plus élevée lors d’épanchement septique, tandis que la lactatémie sanguine est 2 fois plus élevée que la normale (Tableau I-2).

Table des matières

TABLE DES MATIERES
TABLE DES ILLUSTRATIONS ET DES TABLEAUX
INTRODUCTION 
CHAPITRE I – RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES 
I-1 : Voies métaboliques de l’acide lactique 
I-1-1 : Origine de l’acide lactique 
I-1-1-1 : La glycolyse anaérobie
I-1-1-2 : De l’acide pyruvique à l’acide lactique
I-1-2 : Devenir de l’acide lactique 
I-1-2-1 : Interconversion lactate-glucose : le cycle de Cori
I-1-2-2 : Consommation directe d’acide lactique
I-1-2-3 : Elimination et métabolisation rénales
I-1-3 : Bilan 
I-2 : Mecanismes physio-pathologiques à l’origine d’hyperlactatémie 
I-2-1 : Acide lactique et désordres acido-basiques 
I-2-1-1 : pH plasmatique : rappels
I-2-1-2 : L’acidose : Définition et Classification
I-2-1-2-a : L’acidose métabolique
I-2-1-2-b : L’acidose respiratoire
I-2-1-2-c : L’acidose mixte
I-2-1-3 : acidose lactique et hyperlactatémie
I-2-2 : Les états de choc 
I-2-2-1 : définition
I-2-2-1-a : le choc cardiogénique
I-2-2-1-b : le choc hypovolémique
I-2-2-1-c : le choc obstructif
I-2-2-1-d : le choc distributif
I-2-2-2 : Choc et hyperlactatémie
I-3 : Intérêts cliniques du dosage de la lactatémie 
I-3-1 : La lactatémie comme outil diagnostique
I-3-1-1 : La lactatémie permet le diagnostic précoce des états d’hypoxie généralisée
I-3-1-2 : la lactatémie, aide au diagnostic de nécrose gastrique lors du syndrome de dilatation-torsion d’estomac (SDTE) chez le chien
I-3-1-3 : la lactatémie, aide au diagnostic de péritonite septique chez le chien
I-3-2 : La lactatémie comme outil pronostique 
I-3-2-1 : En médecine humaine
I-3-2-2 : En médecine vétérinaire
I-3-2-2-a : chez les carnivores domestiques
I-3-2-2-b : autres animaux
CHAPITRE II – MATERIELS ET METHODES 
II-1 : Description de l’étude 
II-1-1 : Objectifs de l’étude
II-1-2 : Calendrier de l’étude
II-1-3 : Type de l’étude
II-2 : procédure générale 
II-2-1 : Critères d’inclusion des animaux 
II-2-2 : Matériel utilisé 
II-2-2-1: Pour le prélèvement sanguin jugulaire ou céphalique
II-2-2-2 : Pour le dosage
II-2-2-3 : description de l’Accutrend® Lactate
II-2-3 : Protocole détaillé : du prélèvement à la lactatémie 
II-2-3-1 : Conditions d’obtention du prélèvement
II-2-3-1-a : Conditions environnementales
II-2-3-1-b : Site de prélèvement
II-2-3-1-c : méthode de prélèvement
II-2-3-1-d : gestion du prélèvement
II-2-3-1-e : réalisation du dosage
II-3 : analyse statistique 
CHAPITRE III –RESULTATS 
III-1 : Description des résultats 
III-2 Comparaison des sites de prélèvements, de l’âge et du sexe 
III-3 Influence de la nature du prélèvement 
III-4 Etablissement des valeurs usuelles de la lactatémie
CHAPITRE IV- DISCUSSION 
Conclusion de l’étude 
Bibliographie

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