Voie d’abord des tumeurs à extension basicrânienne

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Voie paralatéronasale de Labayle

Il s’agit d’une variante de la voie paralatéronasale de Moore et Sébileau. L’incision part de la bosse frontale et décrit un arc à concavité inféro-externe jusqu’à la racine du nez, puis longe l’arrête nasale jusqu’ à la jonction tiers moyen-tiers inférieur, puis descend le long du bord inférieur de l’os propre jusqu’au repli nasogénien, et contourne ensuite l’insertion alaire (Photo N°01).
Cette voie d’abord a été conçue pour le dégagement des faces supérieure et postérieure de l’ethmoïde. Elle permet l’abord de la face antérieure du sinus frontal, de l’os propre du nez et du processus frontal du maxillaire.

Voie paralatéronasale de Gignoux et Gaillard

Il s’agit d’une extension de l’incision paralatéronasale vers le haut et en dehors. Elle prolonge l’incision de Moore et Sébileau en dedans et horizontalement sur le dorsum nasal, et se poursuit sur l’arcade sourcilière controlatérale (Figure N°02). Cette voie d’abord est indiquée pour les lésions bilatérales.

Voie paralatéronasale de Weber-Fergusson

C’est le prolongement de l’incision de Moore vers le bas et latéralement par une incision sous-orbitaire. L’incision vers le bas part sous la columelle et suit en paramédian le bord du philtrum et sectionne la lèvre supérieure soit directement soit en réalisant un décalage en marche d’escalier. L’incision se poursuit dans le sillon vestibulaire supérieur, permettant de réaliser un large lambeau à charnière latérale (Figure N°03).
Cette incision permet un meilleur abord ethmoïdo-maxillaire.
Les voies transfaciales sont indiquées dans les tumeurs bénignes et malignes des sinus maxillaires et de l’ethmoïde. Elles entraînent peu de préjudice esthétique. Les hémorragies post-opératoires peuvent être évitées en réalisant une hémostase soigneuse et un méchage de la cavité d’exérèse. Il faut attribuer une grande prudence pour le sac lacrymal, le canal lacrymonasal et le nerf sous orbitaire. Les rhinites croûteuses peuvent être évitées en réalisant une cavité d’exérèse avec le moins d’esquilles osseuses possibles. Les brèches méningées avec fuite de liquide cérébro-spinal sont possibles mais rares.

Voies sous-labiales

Voie sous-labiale de Rouge-Denker

L’incision vestibulaire supérieure se fait à 1 cm du collet dentaire, entre la 2ème molaire d’un côté et à plusieurs centimètres de l’autre côté. Le dégagement de la face antérieure du sinus maxillaire se fait à l’aide d’une rugine. Les limites sont en haut le nerf sous-orbitaire, en dedans l’orifice piriforme et l’épine nasale. La cavité sinusienne maxillaire est ouverte à l’aide des ciseaux frappés. Cette trépanation est élargie à l’orifice piriforme ; c’est ce qui fait sa différence avec l’intervention de Caldwell-Luc. La cloison intersinusonasale est réséquée (Figure N°04). La trépanation de la paroi postérieure du sinus maxillaire permet l’accès à la fosse infra-temporale. L’artère maxillaire doit être ligaturée préventivement.
Cette voie d’abord permet un contrôle du sinus maxillaire, des deux fosses nasales, du cavum, de l’ethmoïde moyen et postérieur, du sinus sphénoïdal dans sa partie médiane et de la fosse infra-temporale.

Degloving

Il s’agit d’un abord sous-labial bivestibulaire et transnasal. Les incisions narinaires sont circonférentielles : interseptocolumellaire en dedans, intercartilagineuse en haut et en dehors pour se terminer en bas sur le plancher de la fosse nasale, rejoignant l’incision interseptocolumellaire (Photo N°02). L’incision sous-labiale débute dans le vestibule supérieur à 1 cm du collet dentaire et centrée sur le frein de la lèvre d’une canine à l’autre (Photo N°03). Le plan de décollement se fait jusqu’à la suture frontonasale en respectant les nerfs sous-orbitaires et les voies lacrymales. Selon la topographie de la tumeur, l’ouverture de la paroi antérieure du sinus maxillaire doit être étendue à l’orifice piriforme et à la cloison intersinusonasale.
Cette voie d’abord permet une exposition bilatérale de tout l’étage moyen de la face. Elle est indiquée dans les tumeurs envahissant le sinus maxillaire, le septum nasal, les fosses nasales, le sphénoïde, le cavum et le clivus.

Hémi-maxillectomie subtotale

L’hémi-maxillectomie est indiquée pour la chirurgie des tumeurs naso-sinusiennes à extension basse. C’est la résection du plateau palatodentaire en cas de tumeur du sinus maxillaire étendue au palais. L’incision labio-vestibulaire est réalisée dans le prolongement de la rhinotomie paralatéronasale (Figure N°05, N°06, N°07). Il s’agit d’une chirurgie lourde sur le plan fonctionnel. La phonation, la déglutition et la mastication sont compromises. Pour reconstruire le défect maxillaire ; on fait soit une réhabilitation prothétique, soit une reconstruction par lambeau libre ou pédiculé. Le principal objectif est de supprimer la communication bucco-sinusienne. En préopératoire, il faut réaliser la prise des empreintes des arcades dentaires pour la fabrication de prothèses dentées.

Voie d’abord des tumeurs a extension orbitaire

Il s’agit de l’exentération. L’exentération est l’ablation du contenu de la cavité orbitaire dans le sac périosté qui l’entoure. Elle peut se faire avec ou sans conservation des paupières. L’intervention de Hamaker et Conley est une exentération avec conservation des paupières, elle associe une incision paralatéronasale et une incision périlimbique. Il s’agit d’une intervention mutilante au retentissement psychologique important qui nécessite un consentement éclairé après un délai de réflexion suffisant.

Voie d’abord des tumeurs à extension basicrânienne

Voies mixtes sous-frontale et paralatéronasale

L’intervention se déroule en 4 temps : l’étape rhinologique, l’étape neurochirurgicale, l’exérèse de la tumeur, la reconstruction.
L’étape rhinologique se fait par la voie paralatéronasale selon la technique de Moore et Sébileau. L’étape neurochirurgicale est la voie sous-frontale de CAIRNS-UNTERBERGER. L’incision cutanée est bicoronale, étendue d’un tragus à l’autre dont le sommet frontal est situé dans un plan frontal passant deux travers de doigt en avant de l’axe biauriculaire (Figure N°08). Le plan de l’épicrâne sera préservé. Les deux pédicules temporaux superficiels seront conservés pour assurer la vitalité du lambeau. Le scalp est décollé vers l’avant jusqu’à 3 cm au-dessus des rebords orbitaires. La paroi antérieure du sinus frontal est découpée en monobloc au craniotome. La suture nasofrontale est coupée selon un « V » inversé.

L’exérèse de la tumeur se fait en monobloc du haut vers le bas. Une dure-mère envahie doit être sacrifiée.
L’objectif de la reconstruction est d’assurer une séparation anatomique entre la partie exocrânienne septique et la partie endocrânienne. Les différentes étapes de la reconstruction sont :
– la cranialisation du sinus frontal.
– la reconstruction du défect osseux ethmoïdal.
– la plastie durale.
– la greffe intranasale.
– le méchage nasal.
– la fermeture.

Volet transfrontofacial

C’est la voie sous-frontale transnasale de Derome. Après incision de Cairns-Unterberger, le lambeau cutané frontal est descendu très bas. Elle permet le contrôle du massif osseux médian ethmoïdo-sphénoïdal. Elle expose l’ensemble de l’architecture osseuse du nez et de la périorbite des deux yeux. Les limites postérieures de cet abord sont le jugum sphénoïdal et le chiasma optique (Figure N°09).

Voie endoscopique et sinusonavigation

L’endoscopie endonasale au tube rigide a révolutionné la prise en charge de nombreuses pathologies nasosinusiennes. Initialement réservée pour la prise en charge des tumeurs bénignes, elle trouve actuellement ses intérêts et sa place dans la prise en charge des tumeurs malignes. Elle permet d’éviter une cicatrice cutanée. Elle fournit une excellente visualisation de la tumeur et permet le contrôle des zones difficilement accessibles par voie paralatéronasale. L’objectif n’est pas de remplacer l’abord externe mais de l’intégrer dans l’arsenal thérapeutique conventionnel.

L’endoscopie endonasale couplée à la sinusonavigation donne actuellement de bons résultats et procure plus de sécurité pour l’opérateur. La sinusonavigation permet de coupler de façon interactive l’imagerie préopératoire et l’acte chirurgical (Photo N°05). Elle offre une reconstruction tridimensionnelle permettant une appréciation de l’anatomie radiologique de la région en complément de la visualisation directe endoscopique. Elle permet de sécuriser l’acte opératoire et d’accentuer l’efficacité de l’exérèse par :
– la visualisation tridimensionnelle des coupes radiologiques habituellement reconstruite mentalement.
– le choix de la voie d’abord, la planification préopératoire et éventuellement une simulation avant l’intervention.
– le repérage des structures nobles à respecter.
– la vérification du caractère complet de la résection des lésions.

Complications des différentes voies d’abord

La chirurgie des tumeurs nasosinusiennes par voie transfaciale est considérée comme une véritable laparotomie de la face qui n’est pas dénouée de complications. En dehors de la cicatrice inesthétique, les complications sont dominées par des atteintes méningées et des atteintes nerveuses. Les complications hémorragiques peuvent être prévenues par une bonne hémostase et un méchage efficace au cours de l’intervention (1).
La chirurgie endonasale sous guidage endoscopique couplée à la sinusonavigation offre moins de complication par rapport aux chirurgies par voie externe. Ses complications peuvent être traitées dans la foulée lors de l’intervention. Ceci exige un chirurgien expérimenté et entrainé (3). Les principales complications des différentes voies d’abord sont résumées dans le Tableau I.

Résultats

Répartition des patients selon le sexe

Nous avions retrouvé 31 patients de sexe masculin (55,35%) et 25 femmes (44,64%). Le sexe ratio était de 1,24. Nous avions noté une légère prédominance masculine. (Figure N°10)

Répartition des patients selon l’âge

Tous les âges étaient concernés. Les âges extrêmes étaient de 7 ans et de 72 ans. La tranche d’âge de 50 à 60 ans prédominait et représentait 30,35% (n=17) de nos patients. Les patients jeunes inférieurs à 20 ans (n=9) représentaient 16,07% des cas. La moyenne d’âge de notre série était de 42,32 ans. (Figure N°11).

Selon les antécédents

Presque la moitié de nos patients (n=27) n’avaient pas d’antécédent rhinosinusien et représentaient 48,21% des cas. La notion de chirurgie rhinosinusienne antérieure intéressait 09 patients soit 16,07% des cas. La rhinite allergique était retrouvée chez 12 patients et représentaient 21,42% des cas. L’asthme était retrouvé chez six patients et représentait 10,71% des cas. Deux patients (3,57%) avaient des antécédents d’irradiation antérieure. (Figure N°12)

Selon la symptômatologie

L’obstruction nasale chronique (n=37) était le signe clinique le plus fréquent et représentait 66,07% des cas. Elle était suivie par l’épistaxis (n=14) qui représentait 25% des cas. Les céphalées (n=8) étaient retrouvées dans 14,28% des cas. L’anosmie (n=3) intéressait 5,35% des cas. Le phénomène douloureux (n=4), en dehors des céphalées, était retrouvé dans 7,14% des cas. Ces signes cliniques s’associaient à de degré divers chez les patients. (Figure N°13).

Selon l’histopathologie

Nous avions retrouvé 43 cas de tumeur bénigne représentant 76,78% des cas versus 13 cas de tumeur maligne représentant 23,21% des cas (Figure N°14). Parmi les tumeurs bénignes, nous avions retrouvé 18 cas de polype (32,14%), 9 cas de papillome (16,07%), 8 cas d’angiofibrome (14,28%), 5 cas de kyste (8,92%), un cas d’hamartome adénomatoïde, un cas d’hémangiopéricytome et un cas d’hyperplasie glandulaire (Figure N°15). Et parmi les tumeurs malignes, nous avions retrouvé 8 cas de carcinome (14,28%), 4 cas d’adénocarcinome (7,14%) et un cas d’esthésioneuroblastome (Figure N°16).

Selon les aspects scannographiques

L’exament tomodensitométrique permet d’apprécier la localisation tumorale, son extension loco-régionale et l’existence ou non de lyse osseuse. La majorité de nos patients (n=26) n’avait pas d’extension loco-régionale représentant 46,42% des cas ; 39,28% des patients (n=22) avaient des extensions au niveau des autres sinus ; 8,92% des patients (n=5) avaient des extensions orbitaires et 5,35% (n=3) avaient des extensions endocraniennes (Figure N°17).
Les effractions osseuses sont très fréquentes au cours des tumeurs nasosinusiennes. Dans notre série, 62% des lyses osseuses étaient dues à des tumeurs bénignes et 38% étaient dues à des tumeurs malignes (Figure N°18). Les tumeurs bénignes pourvoyeuses de lyse osseuse étaient le papillome, l’angiofibrome et l’hémangiopéricytome (Figure N°19). Les tumeurs malignes pourvoyeuses de lyse osseuses étaient les carcinomes, l’adénocarcinome et le papillome inversé avec contingent carcinomateux (Figure N°20).

Selon les voies d’abord

Les voies d’abord endoscopiques étaient indiquées chez 26 patients (46,42%), les voies sous-labiales étaient indiquées chez 19 patients (33,92%), les voies paralatéronasales seules étaient indiquées chez 6 patients (10,71%). La voie paralatéronasale couplée à la voie de Cairns était indiquée chez 3 patients (5,37%). La voie paralatéronasale couplée à l’exentération orbitaire était indiquée chez 2 patients (3,57%)

Les antécédents

Selon Kharoubi, ces tumeurs se caractérisent par l’absence de facteur de risque alcoolo-tabagique habituel (4). La notion de tabagisme était recherchée dans notre étude mais aucun de nos patient n’étaient tabagique. Ce qui rejoint les données de la littérature. Presque la moitié de nos patients (48,11%) n’avait pas d’antécédent rhinosinusiens. Kharoubi avait relevé une notion d’allergie nasale et de rhinite à répétition chez 2/21 patients (9,52%) atteints d’un adénocarcinome du cornet moyen. Dans notre étude, 21,42% des patients avaient des antécédents de rhinite à répétition et 10,71% étaient asthmatiques. A long terme, ces irritations à répétition peuvent être à l’origine d’une prolifération anarchique des cellules de la muqueuse nasosinusienne.

La symptomatologie

Dans l’étude de Kharoubi (4), l’obstruction nasale était présente dans 81% des cas et une épistaxis dans 14% des cas. Le principal signe clinique dans notre étude était l’obstruction nasale chronique (66,07%). Elle constituait également le premier motif de consultation des patients. Le second signe clinique le plus fréquent dans notre série était l’épistaxis à répétition, elle concernait 25% (n=14) des patients. Elle intéressait surtout les tumeurs vasculaires et les tumeurs malignes. Selon Taali et al, l’épistaxis est le signe révélateur majeur du fibrome nasopharyngé (6). Nous avions remarqué que tous les signes rhinologiques sont possibles et peuvent s’associer à de degrés divers en fonction de la localisation et de l’extension tumorale.

L’examen clinique

L’examen clinique de ces tumeurs commence par une rhinoscopie antérieure, puis par la nasofibroscopie. Selon Coffinet et al (7), la rhinoscopie permet d’objectiver des déformations architecturales, des atteintes inflammatoires ou infectieuses et la présence de formations tumorales bénignes ou malignes suffisamment évoluées. La nasofibroscopie permet une bonne analyse de l’ensemble de la fosse nasale, de la paroi turbinale et des différents méats (7). Dans notre étude, les tumeurs évoluées étaient directement visualisées à la rhinoscopie antérieure sous forme de formation tumorale bourgeonnante occupant une ou les deux cavités nasales. La nasofibroscopie était réalisée systématiquement pour apprécier l’étendue de la tumeur et pour rechercher une deuxième localisation tumorale sur les voies aérodigestives supérieures. Les impératifs médico-légaux et de sécurité imposent des contraintes de désinfection et de stérilisation indissociables de leur utilisation quotidienne. Nous ne disposons actuellement que de deux nasofibroscopes à l’état précaire et dont les contraintes de stérilisation deviennent un facteur de retardement.

L’imagerie

L’extension locorégionale

Tous nos patients avaient bénéficié d’un examen tomodensitométrique en guise de diagnostic, de bilan d’extension et de bilan préopératoire. Sur les aspects scannographiques, les tumeurs limitées à un site anatomique donné ne posent pas de problème d’origine et d’extension ; or l’atteinte isolée d’un seul site est relativement rare selon Simon C. et al (8). Ce qui n’était pas le cas dans notre série où 46,42% (n=26) de nos patients avaient des tumeurs limitées à un site anatomique et qui étaient majoritairement des tumeurs bénignes. Par contre, pour les autres catégories de tumeur, il est difficile d’affirmer la notion d’extension parce qu’il est difficile de confirmer l’origine exacte de la tumeur. Le point de départ présumé peut être suspecté par l’anatomopathologie comme l’adénocarcinome dans l’ethmoïde et le carcinome épidermoïde dans le sinus maxillaire (8). Dans notre étude l’atteinte simultanée de plusieurs sinus concernait 39,28% (n=22) des cas, les extensions orbitaires (n=5) et endocrâniennes (n=3) étaient plus rares. La voie naturelle de propagation se fait à travers les orifices naturels (méats) et cette propagation lésionnelle sera guidée par des zones de faiblesse ou de résistance. L’extension ganglionnaire est très rare pour les tumeurs nasosinusiennes et les métastases initiales sont estimées à 1 à 2% selon la littérature (8).

La lyse osseuse

Dans notre étude, 62% des lyses osseuses étaient dues à des tumeurs bénignes versus 38% de tumeurs malignes. Les tumeurs bénignes pourvoyeuses de lyse osseuse étaient l’angiofibrome et le papillome. Les tumeurs malignes les plus érosives étaient le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome. D’où, la présence de lyse osseuse à l’examen tomodensitométrique n’est pas uniquement l’apanage des tumeurs malignes.

Les autres iconographies

Les autres examens iconographiques comme l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), Pet-scan, le cône-beam des sinus peuvent apporter d’autres informations beaucoup plus précises, mais malheureusement ces examens n’étaient pas disponibles dans notre pays. Selon Bougamra et al, l’imagerie permet d’évoquer le diagnostic des tumeurs neurovasculaires et permet d’éviter une biopsie parfois inutile (9). Selon Kharoubi, l’imagerie est surtout nécessaire pour la surveillance postopératoire (4). Selon Coffinet et al, la radiographie standard (face haute et Blondeau) garde l’avantage de la rapidité et de la simplicité dans l’exploration des cavités nasosinusiennes, la numérisation y ajoute une meilleure qualité et une faible irradiation (7). Tous nos patients avaient bénéficié d’emblée un examen tomodensitométrique. La radiographie ne permet pas d’établir une cartographie parfaite de la tumeur d’où elle est peu utile dans les indications chirurgicales.

La biopsie

Selon Kharoubi (4) la prise en charge de ces tumeurs reposait sur l’endoscopie nasale, l’imagerie et la biopsie. L’examen histopathologique est une étape fondamentale à la base de toute réflexion thérapeutique. Les prélèvements doivent être multiples, en dehors des zones de nécrose et avec une pince adaptée en évitant de morceler le tissu tumoral (4). Tous nos patients avaient bénéficié d’une biopsie endonasale sous anesthésie locale, et toutes les conditions de prélèvement étaient respectées.

L’anatomopathologie

Selon Vieillot et al, les cancers des sinus de la face ne représentent que 3 à 4 % des cancers des voies aérodigestives supérieures et sont dans 60 à 80 % des cas à des carcinomes épidermoïdes, dans 10 à 20 % des cas des adénocarcinomes (10). Dans notre étude, 76,78% (n=43) étaient des tumeurs bénignes et 23,21% (n=13) étaient des tumeurs malignes. Parmi les tumeurs bénignes, les polypes (n=18) étaient les plus fréquentes et parmi les tumeurs malignes, les carcinomes (n=8) étaient les plus fréquents. Selon Kharoubi (4), la diversité des structures constituant les cavités nasales (os, muqueuse, cartilage, vaisseaux et nerfs, cellules mélaniques) rend compte du grand polymorphisme histopathologique de ces tumeurs. Nous avions remarqué également la grande diversité anatomopathologique de ces tumeurs dans notre étude.
Concernant la classification et la stadification de ces tumeurs nasosinusiennes, Kharoubi (4) avait rapporté que les classifications utilisées dans la littérature sont peu connues et souvent spécifiques à certaines écoles, elles sont souvent imprécises, incomplètes et contribuent très peu au choix de tel ou tel procédé thérapeutique.

La polypose nasosinusienne

La polypose nasosinusienne est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse du nez et des sinus, définie par la présence bilatérale et multifocale de polypes. Son traitement repose sur la corticothérapie locale et générale, et sur la chirurgie. L’utilisation du microdébrideur pour la polypectomie, introduite en 1993 par Setliff offre un meilleur confort opératoire pour le chirurgien et le patient. Malheureusement, le microdébrideur n’existe pas encore à Madagascar. Certains auteurs s’accordent pour proposer un évidement ethmoïdal radical visant à obtenir un large couloir ethmoïdal pour assurer une ventilation et un drainage sinusien, mais surtout un large espace de diffusion pour la corticothérapie locale. Il n’existe pas de traitement préventif de la polypose nasosinusienne et les traitements curatifs visent à diminuer l’intensité de la gêne fonctionnelle mais permettent rarement la guérison de la maladie (2).

Les tumeurs rares

Le fibrome nasopharyngien

Le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur vasculaire bénigne qui affecte préférentiellement le sujet jeune de sexe masculin. Selon Coffinet L et al (7), il se développe au niveau du mur postérolatéral du toît de la cavité nasale. L’épistaxis est le signe révélateur. Son traitement est essentiellement chirurgical par voie paralatéronasale ou par Degloving ; précédée d’une embolisation sélective de l’artère maxillaire interne 12 heures avant l’intervention selon Taali L et al (6). Nous avions retrouvé 8 cas d’angiofibrome en 8 ans. Dans notre pays où l’embolisation n’existe pas, nous avions opté pour l’hormonothérapie à l’œstradiol un mois avant l’intervention pour éviter le risque de choc hémorragique lors de l’exérèse.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1-Historique
2-Voies d’abord
2.1-Voies transfaciales
2.1.1-Voie paralatéronasale de Moore et Sébileau
2.1.2-Voie paralatéronasale de Labayle
2.1.3-Voie paralatéronasale de Gignoux et Gaillard
2.1.4-Voie paralatéronasale de Weber-Fergusson
2.2-Voies sous-labiales
2.2.1-Voie sous-labiale de Rouge-Denker
2.2.2-Degloving
2.3-Hémi-maxillectomie subtotale
2.4-Voie d’abord des tumeurs à extension orbitaire
2.5-Voie d’abord des tumeurs à extension basicrânienne
2.5.1-Voie mixte sous frontale et paralatéronasale
2.5.2-Volet transfrontofacial
2.6-Voie endoscopique et sinusonavigation
2.7-Complications des différentes voies d’abord
Deuxième partie : notre étude
1-Patients et méthode
1.1-Cadre d’étude
1.2-Type d’étude
1.3-Période d’étude
1.4-Population d’étude
1.4.1-Critères d’inclusion
1.4.2-Critères d’exclusion
1.5-Paramètres d’étude
1.6-Receuil des données
2-Résultats
2.1-Répartition des patients selon le sexe
2.2-Répartition des patients selon l’âge
2.3-Selon les antécédents
2.4-Selon la symptômatologie
2.5-Selon l’histopathologie
2.6-Selon les aspects scannographiques
2.7-Selon les voies d’abord
2.8-Selon les traitements oncologiques
2.9-Selon les récidives
Troisième partie : discussion
1-L’âge
2-Les antécédents
3-La symptômatologie
4-L’examen clinique
5-L’imagerie
5.1-L’extension locorégionale
5.2-La lyse osseuse
5.3-Les autres iconographies
6-La biopsie
7-L’anatomopathologie
7.1-La polypose nasosinusienne
7.2-Les tumeurs rares
7.2.1-Le fibrome nasopharyngien
7.2.2-Le papillome inversé
7.2.3-L’esthésioneuroblastome
7.2.4-L’hémangiopéricytome
7.2.5-L’hamartome adénomatoïde nasal
8-La chirurgie
9-La radiothérapie
10-La chimiothérapie
11-Les récidives
4Suggestions
Conclusion
Références bibliographiques

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