Voie antérolatérale ou pré-sterno-cléïdo-mastoïdienne

Voie antérolatérale ou pré-sterno-cléïdo-mastoïdienne

Electromyogramme

L’électromyogramme permet de dégager différents points dans l’étude des hernies discales :
– Il trouve l’organicité des phénomènes algiques.
– Il localise l’atteinte radiculaire et évalue l’intensité.
– Il permet la surveillance de l’évolution et intervient dans la décision thérapeutique.
Dans notre série, vu la corrélation clinico-radiologique chez nos patients, L’électromyogramme a été pratiqué pour un seul patient où il a montré un syndrome de SLA.

Examens biologiques 

Ils sont faits dans le but d’éliminer une pathologie infectieuse ou inflammatoire, mais surtout pour la préparation du malade à la chirurgie. Ces examens comportent un hémogramme, un ionogramme et un taux de Prothrombine. Ce bilan est sans particularité chez tous nos patients.

Résultats thérapeutiques

Traitement médical 

Le traitement médical a pour objectif de réduire les facteurs mécaniques et Inflammatoires engendrés par la compression radiculaire. Il associe :
– Le repos.
– Les antalgiques.
– Les anti-inflammatoires.
– Les myorelaxants.
– Le port d’une minerve cervicale.
Dans notre série, tous nos patients ont reçu un traitement médical.

Traitement chirurgical 

Il est indiqué après l’échec du traitement médical, la présence de signes neurologiques et le degré de compression radiculo-médullaire à l’IRM.Dans notre série, tous les patients ont été opérés par voie antéro-latérale dont :
– 17.6% ont bénéficié d’une discectomie simple (6 cas 17.6% ).
– 44.1% ont bénéficié d’une discectomie simple avec u 44.1% ne mise en place d’un greffon (15cas).
– 14.7% ont bénéficié d’une discectomie d’un seul niv 14.7% eau avec une mise en place d’un greffon et une fixation par une plaque antérieure IRM compatible (5cas).
– 5.8% ont bénéficié d’une discectomie de deux niveau 5.8% x avec une mise en place d’un greffon et une fixation par une plaque antérieure IRM compatible (2 cas).
– 23.5% ont bénéficié d’une corporéctomie et discecto 23.5% mie sus et sous-jacente avec une mise en place d’un greffon, une fixation par une plaque antérieure IRM. (8 cas).

Complications 

Per-opératoires

Dans notre série, aucun patient n’a été compliqué en per-opératoire.

Post-opératoires immédiates 

L’évolution post-opératoire :
– une aggravation neurologique type tétraplégie chez 2 malades soit 5.88%.
– Une dysphonie chez 8 malades soit 23.5% des cas.
– Des troubles de déglutition chez 5 malades soit 14.7% des cas.
Ces 2 derniers troubles disparaissent dans 24 à 48 heures après l’opération.

Post-opératoires tardives

– Une amélioration chez 28 malades soit 82.3% des cas.
– Un état stationnaire avec amélioration discrète sous traitement médical et rééducation chez 3 malades soit 9% des cas.
– trouble neurologique type tétraplégie et paresthésie chez 2 malades soit 5.88%.
– Une fistule œsophagienne Une fistule œsophagienne avec infection de la paroi suite à un debricolage du matériel à J10 du post-opératoire chez un seul malade.

Résultats évolutifs

A court terme 

Dans notre série, nous avons noté :
– La disparition de la NCB chez tous nos patients.
– Une discrète récupération motrice chez 3 patients soit 8.82% des cas.
– La persistance de la tétraparésie ainsi que la parésthèsies chez 2 patients soit
5.88% des cas.
– La disparition des troubles sphinctériens chez tous nos malades.
– La reprise de l’activité quotidienne normale chez 29 patients soit 85.2% des cas.

A long terme 

On a pu contrôler 30 patients avec un recul moyen de 36 mois, avec des extrêmes de 3mois et 6ans. 25 d’entre eux se sont améliorés. 2 patients présentent toujours le déficit neurologique qui s’est amélioré mais discrètement. 3 patients se plaignent de la réapparition de leurs douleurs.

Rappel anatomique 

Le rachis cervical représente le premier segment de la colonne vertébrale. Il est constitué de l’empilement concave en arrière de sept vertèbres dont la morphologie et l’articulation permettent une très grande mobilité. Il est composé de deux segments :
– Rachis cervical supérieur C2C3.
– Rachis cervical inférieur de C3 à C7. [1, 2, 3].
Nous allons surtout nous intéresser au rachis cervical inférieur siège de la majorité des hernies discales cervicales.

Squelette (contenant) 

Vertèbres cervicales 
Elles sont relativement semblables et il est impossible de les différencier les unes des autres quand elles sont isolées. Elles présentent des particularités anatomiques intéressantes d’un point de vue iconographique .chaque vertèbre est composée de :
– Corps vertébral
– Pédicules
– Apophyses transverses
– Massifs articulaires
– Lames (lamina)
– Apophyse épineuse.

Canal vertébral cervical 
Il est triangulaire à sommet postérieur. Il diminue de taille de C1 à C3. Le diamètre antéro-postérieur minimum est de 18mm en C1, et de 14mm en C7. Il contient la moelle épinière et les racines rachidiennes entourées par les enveloppes méningées.

Structures disco-ligamentaires 

Disque intervertébral 
Absent en C1 et C2, son épaisseur est de 5 à 6mm, le rapport entre le diamètre et l’épaisseur du disque est de 6. La mobilité étant proportionnelle à son épaisseur. Il a une morphologie cunéiforme, il est épais aussi bien en avant qu’en arrière, avec pour conséquence la lordose cervicale. Son expansion latérale est limitée par la présence des uncus qui évitent son bombement latéral et par là une éventuelle compression de l’artère vertébrale. Le disque intervertébral est constitué de 3 parties :
– Plaque cartilagineuse.
– Annulus fibrosus.
– Nucléus pulposus.

Ligaments 
Nous allons nous limiter à la description du système ligamentaire du rachis cervical inférieur vu qu’il est le siège des hernies discales cervicales.
– Ligament vertébral commun antérieur
– Ligament vertébral commun postérieur
– Ligament jaune
– Ligaments inter-épineux.
– Ligaments supra-épineux
– Ligaments capsulaires

Le contenu du trou de conjugaison

Il contient :
– Des nerfs : racine antérieure motrice, racine postérieure sensitive avec son ganglion spinal – Des vaisseaux, notamment des veines.
– Accessoirement un peu de graisse, surtout à leur partie supérieure.

Examen para-clinique (radiologiques)

Les examens complémentaires ont pour but de confirmer le diagnostic étiologique et d’éliminer une forme symptomatique de névralgie cervico-brachiale. Ces examens ont bénéficié des progrès de la neuroradiologie : la TDM et surtout l’IRM qui permettent un bilan lésionnel précis et orientent ainsi les indications thérapeutiques.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) 
L’IRM s’est imposée ces dernières années en matière d’exploration du rachis cervical en raison de sa haute sensibilité liée à son pouvoir de caractérisation tissulaire qui permet de contourner les difficultés rencontrées par la tomodensitométrie. D’autre part, l’IRM apporte la dimension longitudinale par les coupes sagittales si importantes pour l’analyse globale du canal rachidien et de la moelle épinière.

Sémiologie IRM
Les lésions de fissuration horizontale de l’annulus sont marquées par des bandes horizontales en hypo-signal. La hernie discale se manifeste par la présence d’un tissu hydraté (en iso-signal en séquence T1) ayant franchi le plan du mur postérieur et refoulant ou interrompant le ligament longitudinal postérieur. L’IRM prend toute sa valeur dans l’étude en particulier dans le plan sagittal de plusieurs lésions discales superposées ou des explorations difficiles des disques de la charnière cervicothoraciques. Elle peut mettre en évidence une souffrance médullaire qui se traduit par un hypersignal en T2. L’IRM dynamique ouvre des perspectives intéressantes, car elle démontre par l’image le signe de Lhermitte à savoir l’irritation médullaire lors de la flexion du cou.

Contres indications
Sujets porteurs de matériel ferromagnétique (pacemaker cardiaque, corps étranger métallique intra orbitaire, clip vasculaire, plaques, fixateurs). Claustrophobie.

Avantages
L’IRM présente l’avantage :
-De ne pas être une exploration invasive.
-D’être la seule à explorer la souffrance médullaire [24, 21].
-De repérer le disque pathologique et la dégénérescence discale.
-De montrer l’ensemble du rachis cervical sur les coupes sagittales.

Limites
Mauvaise visualisation de l’os compact et donc des ostéophytes. Les artéfacts de fraisage dus à la présence de la poudre métallique provenant desfraises utilisées en per-opératoire. Cet examen a été réalisé chez tous nos malades, il a montré :
-Une hernie discale unique dans 76.7% des cas.
-Une hernie discale étagée dans 23.3% des cas.
-Une souffrance médullaire dans 20% des cas.
-Une prédominance de la hernie discale dans l’étage C5C6.

DAILEY  rapporte que la série de WILSON, a objectivé une prédominance de l’hernie discale cervicale au niveau de C5C6 dans 84% des cas, qui est expliqué par un maximum de mouvement du rachis cervical à ce niveau. Dans la série de BOURAOUI , l’IRM a été réalisée chez 14% des malades, elle a montré une hernie discale unique ou étagée dans 48% des cas, des signes de souffrance médullaire dans 12% des cas.

La traction mécanique et élongation 

Les tractions douces en position neutre peuvent être proposées chez les patients jeunes et sous contrôle médical. Elles doivent être effectuées par un médecin expérimenté pour régler minutieusement l’intensité et la direction de la traction. Les études biomécaniques ont permis de mettre en évidence un écartement des facettes articulaires et des espaces inter-corporéaux cervicaux de quelques dixièmes de millimètre pour des tractions de 10 à 25 kg. Les tractions cervicales s’effectuent volontiers en décubitus pour permettre un relâchement optimal de la musculature. Il faut respecter les impératifs de montée progressive en traction sur cinq à six minutes, suivie d’un plateau et une décroissance très progressive, car les rebonds douloureux lors de la détraction sont fréquents. La traction se fait dans l’axe du rachis, la durée moyenne d’une séance est de 30 minutes. Les séances sont pratiquées au rythme d’une par jour ou tous les deux jours, pour un total autour de dix séances. Les tractions cervicales sont classiquement indiquées dans les névralgies cervicobrachiales, après une durée d’essai d’un traitement médical et du collier cervical. Les contre-indications à respecter sont les traumatismes de moins de six semaines, la présence d’un déficit neurologique et surtout, toute majoration des douleurs au cours ou au décours d’une séance de traction.

Kinésithérapie 

A la phase aiguë, il s’agit essentiellement d’une massothérapie. Le patient étant installé en décubitus, il convient dans un premier temps d’assurer le maximum de relaxation. La kinésithérapie fait appel à des techniques d’assouplissement des plans cutanés, de pressions locales, de massage des zones douloureuses cervico-dorsales et d’étirements très doux et progressifs. Dès qu’un certain degré de mobilité cervicale est obtenu sans douleur. Une rééducation est entreprise passive et progressive dans le secteur de mobilité conservée.

Infiltrations

Les produits utilisés sont :
-La xylocaïne à 1% (2cc).
-L’hydrocortisone (2cc).
La corticothérapie par infiltration à l’émergence radiculaire ou par voie intra rachidienne cervicale est difficile et peu recommandée. Elle intéresse principalement le rachis cervical en cas de NCB. Pour l’infiltration intrarachidienne il existe 3 types : foraminales, épidurales et articulaires postérieures. Certains auteurs selon Tavernier réalisent des infiltrations intra- durales par voie lombaire, de technique plus aisée, en maintenant le sujet en décubitus tête basse dans les heures qui suivent pour favoriser la diffusion du produit jusqu’à la région cervicale. Selon GRAZIANI, l’efficacité des infiltrations est variable et souvent transitoire.

Conclusion 

Au regard des résultats de notre étude, il apparaît que la thérapie chirurgicale sur hernie discale cervicale reste pourvoyeuse de complications multiples dont le diagnostic et la prise en charge nécessitent des moyens matériels importants. Ces complications sont dépendantes de plusieurs facteurs liés à la compétence du personnel soignant, à la rigueur dans la prise en charge surtout au niveau de l’hospitalisation et à la disponibilité de moyens financiers conséquents. Pour une amélioration globale des conditions de vie des malades opérés pour hernie discale cervical, il semble alors indispensable de prendre des mesures dans la limite des possibilités qui nous sont offertes. Car, n’oublions pas que les cervicalgies restent une cause d’arrêt de travail dans le monde et la pathologie rhumatismale dégénérative la plus répandue après l’arthrose.

Table des matières

Introduction 
Matériel et méthode 
Résultats : 
I. résultats épidémiologique :
1. Age
2. sexe.
3. profession
4. ATCD.
II. résultats cliniques :
1. modalité d installation
2. délais de symptomatologie
3. signe fonctionnel.
4. exam neurologique.
4.1 le syndrome rachidien
4.2 Syndrome lésionnel.
a- Trouble moteur.
b- Trouble sensitif.
c- Anomalie des ROT du membre sup.
4.3 Syndrome sous lésionnel.
a- déficit moteur.
b- déficit sensitif.
c- trouble sphinctérien.
5 exam général.
III résultats para-cliniques
1 exam radiologique.
1.1 Radio standard F. P. ¾.
1.2 IRM
1.3 TDM
2 EMG
3 exams biologiques.
IV Résultats thérapeutiques
1. TTT médical
2. TTT chirurgical
V complications
1. peropératoire.
2. post-opératoire immédiate
3. post-opératoire tardif.
VI résultats évolutifs
1. court terme
2. long terme.
Discussion Discussion
I rappel anatomique.
II rappel physiologique.
III rappel anatomo-physio-pathologique.
IV. Rappel clinique :
1. Données épidémiologiques
1.1 Age
1.2. Sexe
1.3 Profession
1.4 ATCD
2. Signes fonctionnels
3. Examen clinique.
3.1 Syndrome rachidien.
3.2 Syndrome lésionnel
3.3 Syndrome sous lésionnel
3.4 autres.
4 Examen para-clinique (radiologiques)
4.1 Imagerie par résonance magnétique (IRM)
a- Technique
b- Sémiologie IRM
c- Contres indications
d- Avantages
e- Limites.
f- Résultats
4.2 Tomodensitométrie du rachis cervical (TDM).
a- Avantages.
b- Effets indésirables
c- contres indications.
V Rappel thérapeutique :
1 Traitement médicale.
1.1 Antalgique
1.2 Myorelaxant
1.3 CTC.
1.4 VIT B12
2 Traitement physiologique
3 La traction mécanique et élongation.
4 Kinésithérapie.
5 Infiltrations.
VI Le traitement chirurgical
1 Introduction
2 Historique
3 Voie antérolatérale ou pré-sterno-cléïdo-mastoïdienne
3.1 Installation du malade:
a- Description
b- Complications
3.2 La discectomie simple avec ou sans corporéctomie avec fusion
a- La discectomie simple
b- Corporéctomie et discectomie avec fusion
c- LES complications
3.3 Décompression antérieure et décompression avec corporéctomie
subtotale multiple.
a- Description
b- Résultats
c- Avantages
d- Complications
3.4 Uncusectomie et uncoforaminectomie de JUNG
a- Description:
b- Avantages
c- Complications
3.5 Instrumentation antérieure :
a- plaque-vis
b- La cage cervicale Antérieure
4- Voie d’abord latérale de VERBIEST ou rétro-sterno-cleïdo-mastoïdienne.
5- La voie postérieure
5.1 Installation du patient
a- Description
b- Complications.
5.2 La laminectomie.
a- Description
b- Indication thérapeutique
c- Avantages.
d- Les complications.
5.3 L’instrumentation postérieure :
a- Techniques de câblage et crochets laminaires.
b- le système Vis-base
6. Arthroplastie du rachis cervical :
6.1 Implants:
6.2 Résultats clinique :
6.3 Les complications et révisions.
Conclusion 

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