Vitaburn : étude prospective observationnelle sur le déficit en vitamines

Epidémiologie de la brûlure grave

La Brûlure est rare en occasion et représente environ 10% de la mortalité par accidents. En France, 500 patients grands brûlés sont hospitalisés par an en réanimation (1). La nutrition du patient en réanimation et en particulier chez le grand brûlé constitue l’un des supports thérapeutiques les plus importants et des recommandations précises sont disponibles à ce sujet

Evaluation du déficit en vitamines et oligo-éléments dans la population générale

Selon un rapport de 2001 du Ministère de la Santé français (3,4), « Il n’existe pas de signe évocateur dans la population générale de carences minérales ou vitaminiques majeures, cependant des fractions non négligeables de la population ont des apports alimentaires en certaines vitamines et minéraux qui peuvent s’éloigner des Apports Nutritionnels Conseillés. Ceci ne permet absolument pas de conclure à l’existence de carence ou de déficience, ni même à une absence de couverture des besoins minéraux et vitaminiques au niveau des individus. Dans les études utilisant des biomarqueurs au niveau de populations générales, il n’est pas retrouvé de » statut biochimique » correspondant à des formes majeures de carence, à l’exception d’anémies ferriprives chez les femmes enceintes, les femmes en âge de procréer et les jeunes enfants, et de déficiences importantes en minéraux et vitamines (vitamines C, D,…) chez les personnes âgées en institution. Par contre des fractions plus ou moins importantes de populations présentent des valeurs » basses » pour les marqueurs biologiques d’évaluation du statut en certaines vitamines ou certains minéraux, qui peuvent être considérées comme d’éventuels stigmates biochimiques de déficience (et non pas de carence) sans manifestations cliniques évidentes. Outre le fer, des problèmes de couverture des besoins semblent se poser dans certains groupes de populations, pour les folates, l’iode, le calcium et la vitamine D. »

Physiopathologie de la brûlure

Une brûlure thermique se constitue lorsque la peau est exposée de façon prolongée à des températures supérieures ou égales à 44°C. Au-dessus de cette température, les capacités de régénération cellulaire sont dépassées et la lésion se constitue. La durée d’exposition nécessaire à la constitution d’une lésion est inversement proportionnelle à la température
a) Répercussions locales de la brûlure : Les lésions tissulaires provoquées lors de la brûlure impliquent deux mécanismes distincts : l’effet direct de la chaleur et les conséquences de la réaction inflammatoire secondaire à l’agression thermique. En effet, la modification de la structure cutanée est un puissant stimulus immunologique qui provoque un afflux massif de polynucléaires produisant de nombreux métabolites toxiques qui déclenchent une réaction inflammatoire locale non spécifique, réponse de l’immunité innée. Une brûlure peut alors se décrire en plusieurs zones lésionnelles de profondeur variable. La zone de coagulation est le site ayant reçu le transfert de chaleur le plus élevé, dans lequel les lésions sont irréversibles. La zone de stase entoure la zone de coagulation et est le siège d’une réaction inflammatoire intense où les lésions cellulaires peuvent être réversibles. Enfin, la zone d’hyperhémie est la moins atteinte, c’est elle qui guérira le plus rapidement. Au niveau de la zone de stase, plusieurs phases s’enchaînent dans le temps :
• Durant les trois premières heures, il y a la formation d’un œdème localisé par vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire.
• Entre 12 et 24 heures après la brûlure, la lésion ischémique locale se constitue par une baisse de la vascularisation.
• Au-delà de la 24ème heure, les migrations cellulaires s’intensifient et les phénomènes d’adhésion leucocytaire et d’agrégation plaquettaire sont responsables de micro thromboses locales.
• Par la suite, la vascularisation se rétablit ce qui permet le début de la phase de réparation tissulaire.
• Au-delà de la 48ème heure, les germes du patient colonisent les tissus lésés ce qui peut aboutir à une infection.
• Enfin, la réaction inflammatoire locale permet la cicatrisation par prolifération cellulaire, épidermisation et remodelage tissulaire.
La brûlure entraîne également une dévitalisation des tissus qui occasionne un exsudat et un environnement humide favorables à la colonisation et à la prolifération des microorganismes. Le Pseudomonas aeruginosa et le Staphylococcus aureus sont les deux agents colonisants les plus fréquents. Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli et d’autres entérobactéries sont également souvent isolées sur les brûlures. La prise en charge de ces colonisations ou infections cutanées repose aujourd’hui en grande partie sur l’utilisation d’antibiotiques locaux (7).

La prise en charge globale

Des thérapeutiques ciblées sont également associées selon l’existence de lésions respiratoires, d’une rhabdomyolyse, de troubles cardio-vasculaires ou d’autres atteintes traumatiques. L’expansion volémique est réalisée pour la prévention et la prise en charge du choc hypovolémique en essayant toutefois de maîtriser la survenue d’œdèmes (12) L’aspect quantitatif de cette prise en charge hémodynamique se base sur la formule de Parkland : 4mL/kg/% de surface cutanée brûlée dans les 24 premières heures, dont la moitié dans les huit premières heures de la prise en charge. Sur le plan qualitatif, il s’agit de cristalloïdes secondairement associés selon les protocoles à l’albumine au-delà de la huitième heure (13). La brûlure sévère entraîne également de grandes altérations métaboliques et un accroissement des dépenses énergétiques. Ainsi les besoins nutritionnels doivent être très vite évalués et le traitement nutritionnel doit être débuté dès le premier jour et ce d’autant plus qu’il existe une relation étroite entre l’équilibre nutritionnel et la cicatrisation. Cette prise en charge nécessite donc un abord vasculaire permettant l’hydratation, la nutrition et les traitements associés (antibiothérapie, analgésie, sédation). Cet abord vasculaire est le plus souvent représenté par un cathéter veineux central.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

A) INTRODUCTION
1) Contexte
a) Épidémiologie de la brûlure grave
b) Évaluation du déficit en vitamines et oligo-éléments dans la population
générale
2) Anatomie de la peau
3) Physiopathologie de la brûlure
a) Répercussions locales de la brûlure
b) Répercussions systémiques de la brûlure
4) Évaluation de la gravité d’un grand brûlé
5) Grandes lignes de la prise en charge d’un brûlé grave
a) Soins locaux
b) Prise en charge globale
6) Objectif de ce travail
B) MATERIELS ET METHODES
1) Population de l’étude
2) Données recueillies
3) Recueil des données
4) Analyses statistiques
C) RESULTATS
1) Population de l’étude
a) Caractéristiques démographiques et cliniques des patients
b) Évaluation de la gravité des patients
2) Données principales
a) Vitamines et facteurs vitamines K dépendants
b) Oligoéléments
c) Taux de globules blancs (GB)
3) Données secondaires
a) Type d’alimentation
b) Supplémentation en vitamine B6
c) Greffe
d) Complications post greffe
e) Colonisations cutanées
f) Infections cutanées
D) DISCUSSION
E) CONCLUSION
F) ANNEXES
G) BIBLIOGRAPHIE