Soutenance mémoire
Le Virus et ses constituants
Des études chez le chimpanzé ont permis à Houghton et Coll d’identifier le virus de l’hépatite C ou VHC en utilisant une stratégie analogue à la génétique inverse. Ce virus apparenté aux Flavirus est, un virus de 50 à 60 mm de diamètre, enveloppé (enveloppe de type lipidique) et de symétrie icosaédrique (32 capsomères)(figure 1) Son génome est constitué d’ARN monocaténaire de 10 000 nucléotides et d’un poids moléculaire voisin de 4.106 . Il se divise en deux régions, structurale et non structurale (fig 2l :
• La région structurale du génome code pour des protéines de structure intervenant dans la composition de la capside et de l’enveloppe virale.
• La région non structurale comprend les portions NSI-NS2-NS3- NS46NS5 et code en particulier pour des protéines essentiellement impliquées dans la réplication virale. Le virus de l’hépatite C est thermorésistant; il faut pour le détruire des températures supérieurs à 80° durant 72 heures. Par ailleurs, il est sensible aux solvants organiques. D’autres isolats du VHC ont été récemment identifiés au japon ; ils témoignent d’une variabilité génétique importante qui serait cependant plus faible dans les régions non structurales en particuliers NS3 (21) (24).
Prévalence des anticorps anti VHC au cours des hépatopathies
Le virus de l’hépatite C est un agent étiologique majeur des hépatites chroniques à la fois à transmission parentale et d’origine sporadique. On détecte dans 60 à 90% des cas des anti VHC chez les sujets ayant une hépatite chronique active en l’absence d’antigène HBS détectable avec des nuances suivant la région étudiée. Les études menées en France ont montré des taux de 60 à 80% de positivité.
• Le virus de ‘hépatite C est le principal agent des hépatites post transfusionnelles. Des études de «couples,. donneurs-receveurs ont montré que l’on retrouve le plus souvent un test VHC positif chez l’un des donneurs de sang d’un receveur ayant développé une hépatite C ce qui fait que le dépistage des anti VHC lors d’un don de sang est devenu obligatoire depuis le 01/03/90.
• Une relation a également été mise en évidence entre une infection chronique par le virus Cet le cancer primitif du foie.
En Europe, les plus fortes prévalences ont été retrouvées en Europe du Sud, Espagne et Italie où la prévalence des anticorps anti VHC au cours du cancer primitif du foie est de 60 à 65°/o voir 78%. En France, on note des taux de 21 à 54% selon les auteurs (79). En Europe du Nord, la prévalence serait plus faible mais encore mal définie.
L’hépatite chronique C
Elle se définie par la persistance d’un taux des transaminases supérieur à 2 fois la normale après 6 mois d’évolution. Elle est le plus souvent asymptomatique. L’asthénie isolée où les manifestations extra hépatiques sont souvent rencontrées. L’évolution des transaminases est capricieuse. Les anticorps anti VHC restent positifs en pha&~ chronique à des taux élevés. En effet, de nombreux auteurs ont montré la forte corrélation entre la positivité des anticorps anti VHC et la présence de séquences de l’ARN Virale dans le tissu hépatique chez les patients souffrant d’hépatique chronique. A l’histologie les légions hépatiques associent à des degrés variables nécrose, infiltrat inflammatoire mononuclée et sclérose. Les signes inflammatoires portales ou intra lobulaire restent souvent longtemps modérés. R. Benamouzig et Coll (19) n’ont pas retrouvé de profil histologique particulier de l’hépatite chronique dans une étude comportant 66 patients atteints d’hépatite chronique C. L’évolution se fait vers la cirrhose dans environ 20 à 300/o des cas en 10 à 20ans. En cas de cirrhose, le risque de survenue de carcinome hépatocellulaire est de 3%.
Les autoanticorps non spécifiques d »organes
Plusieurs types d’auto anticorps sont rencontrés au cours de l’hépatite C et pourraient être la conséquence d’une activation polyclonale des lymphocytes B par les complexes immuns formés de virions et d’anticorps anti VHC mettant en jeu les réponses cellulaires Th2.
-Les anticorps antinucléaires sont présents chez 10 à 40°/o, des patients infectés par le virus C, mais à des titres relativement faibles, rarement supérieurs à 1/100, et d’aspects mouchetés dans la grande majorité des cas.
-Les anticorps anti muscle lisse sont présents chez 20 à 25o/o des patients infectés par le VHC voire 66o/o selon certains auteurs, mais également à des titres relativement faibles et n’ayant une spécificité anti actine que dans 8°/o des cas.
-Les anticorps anti LKM 1 sont présents chez 5 à 15% des patients infectés par le VHC et sont dirigés contre certains antigènes microsomaux, comme les cytochromes P450 2A6 et 2A7, par mimétisme moléculaire, ce qui les différencie des anti LKM 1 rencontrés au cours de hépatite auto immune de type 2, qui sont dirigés contre quatre épitopes P450 206.
-Les anticorps anti-GOR sont présents chez 70 ù 80°/o des patients infectés par le virus C. Il s’agit d’anticorpR t>pécifiques de la capside virale, ayant une réactivité croisée avec une protéine cellulaire de l’hote.
-Les anticorps anti mitochondries de type M2 sont présents chez environ 1% des patients infectés par le VHC . Leur titre est généralement relativement faible, inférieur à 1/50 et leur spécificité est différente de celle observée lors de la cirrhose biliaire primitive.
-Une équipe Tunisienne d’immunologie formé par AYED et coll a rapporté un cas d’hépatite C associée à des perturbations immunologiques avec présence d’anticorps anti-ribosomes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I L’HEPATITE VIRALE C
1/ 1 – Rappels de virologie
1/ 1-1 Les virus et les constituants
1/ 1-2 Diagnostic sérologique de l’hépatite vfrale C
1/ 1-2-1 les tests ELISA de première génération
1/ 1-2-2 les tests de deuxième génération
1/ 1-2-3 les testes de confirmation
1/ 1-2-4 Détection de l’ARN du VHC par Polymérase Chaîne de réaction (PCR)
I/ 1-2-5 Recherche des antigènes du VHC dans le foie par rmmuno-marquage
1-2 Aspects épidémiologique de l’infection par le VHC
1/ 2- 1 La répartition géographique
1/ 2-2 La répartition selon la race et/ou le niveau socioéconomique
1/2-3 Prévalence des anticorps anti VHC au cours des hépatopathies
1/2-4 le mode de transmission
1/2-4- 1 la transfusion sanguine
1/ 2-4-2 la toxicomanie intraveineuse
1/2-4-3 La transmission sexuelle
I/2-4-4 La transmission percutanée
1/2-4-5 la transmission mère-enfant
I/2-5 Les groupes à 1isques pour l’infection par VHC
1/2-6 les Co-ffifections
1/2-7 les facteurs de risque d’atteintes extra-hépatiques
1/2-8 prévalence des auto-anticorps au cours de l’infection par le VHC
1-3 Aspects cliniques de l’infection par le VHC
1.3.1 L’hépatite virale aigue C dans sa forme ictérique connue
1.3.1.1 Clinique
1.3. 1.2 Le bilan Paraclinique
1.3.2 Les formes anictériques
1.3.3 Les hépatites chroniques
1.3.4 Les formes avec manifestation extra hépatiques
1.3.5 VHC et maladies auto immunes
I.3.5. 1 Les désordres immunitaires non spécifiques
1.3.5.2 Les phénomènes d’auto immunité proprement
1.3.6 Evolution
1-4 Traitement de l’infection par le VHC
1.4.1 Le traitement curatif
1.4.1.1 les buts du traitement
1.4.1.2 Les moyens du traitement
1.4. 1.3 Les indications du traitement
I.4.2 – Prévention de l’infection par le VHC
1.4.3 – Evolution et pronostic
I.4.3.1 – Surveillance des malades traités
I.4.3.2 – Surveillance des malades non lraités
I.4.3 .3- Evolution
1.4.3.4 – Pronostic
Il/ LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Il/ 1- Définition
Il/ 2- Physiopathologie
Il/ 3- Aspects cliniques
II/ 3-1- La polyarthrite rhumatoïde au début
II/ 3-1-1- L’oligo-arthrite distale
II/ 3-1-2- La polyarthrite aigue fébrile
Il/ 3-1-3- Les formes de début plus rares
II/ 3 -1-4- Explorations complémentaires
II/ 3-2- La phase d’état ou phase déformante
II/ 3-2-1- Les manifestations articulaires
II/ 3-2-2- Les tenosynovites
Il/ 3-2-3- Les manifestations extra-articulaires
II/ 3-2-4- Explorations complémentaires
II/ 3-2-5- Evolution
Il/ 4- Diagnostic Differentiel
II/ 4-1- Les arthrites infectieux
II/ 4-2- Le groupe de spondylarthropathies
II/ 4-3- Les connectivites
Il/ 4-4- Les polyarthrites d ‘origine microcristalline
II/ 4-5- Les autres rhumatismes inflammatoires
Il/ 5- Traitement
II/ 5-1- Les Buts du traitement
Il/ 5-2- Les moyens du traitement
II/ 5-2- 1- Les traitements symptoma tiques
II/ 5-2-2- Les traitements de fond
II/5-2-3- Le traitement local et chirurgical
II/5-2-4- La réadaptation fonctionnelle
II/ 5-3- Les indications du traitement
II/ 5-4 Les traitements innovants
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
I-OBSERVATION CLINIQUE
1 / 1- Histoire de la maladie
1/2- Antécédents
1/3- Examen clinique
1/ 4- Para clinique
1/ 5- Traitement
1/6- Evolution
Il/ DISCUSSION
II / 1- Aspects épidémiologiques
II/2-Aspects cliniques
II/ 3- Aspects par acliniques
II/ 4-Etiopathogénie
II/ 5-Aspects thérapeu tiques et évolutifs
III/ CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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