Violences psychologiques et verbales

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Conséquences sur la santé

Selon l’OMS (organisation mondiale de la santé), les conséquences peuvent être classées en quatre grandes catégories18 :
– les conséquences physiques
– les conséquences sexuelles et celles liées à la grossesse
– les conséquences psychologiques et psychiatriques
– les maladies chroniques.
Les atteintes physiques amènent le plus souvent à la réalisation d’un certificat médical initial : brûlures, contusions, douleurs musculaires, plaies, fractures. Elles entraînent des douleurs aiguës, qu’il est important de prendre en compte et de traiter, des difficultés à se mouvoir dans la vie quotidienne, mais aussi des douleurs chroniques et rebelles.
L’étude de J.Campbell montre que les victimes souffrent de manière plus importante de douleurs chroniques par rapport au reste de la population : dorsalgies, migraines, douleurs pelviennes19. Les victimes peuvent manifester des troubles abdominaux variés : colopathies fonctionnelles, troubles du transit, douleurs abdominales, nausées.
Ces douleurs sont l’intrication de blessures reçues, mais aussi de troubles psychosomatiques. Sur le plan gynécologique, les victimes présentent un risque accru de développer des infections urinaires, infections génitales ou des IST (infections sexuellement transmissibles).
Elles présentent plus souvent des troubles du cycle menstruel, des dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels), trouble du désir20.
Les femmes enceintes ont un risque deux fois plus élevé d’être victimes de violences, ce qui peut conduire à des interruptions de grossesses, naissances prématurées ou retard de croissance intra-utérin21.
Selon un mémoire effectué dans un planning familial à Paris en 2009, 23% des femmes souhaitant une IVG l’ont demandée pour cause de violences subies22.
Toute maladie chronique risque d’être déclenchée ou décompensée dans un contexte de violences conjugales, que ce soient des maladies cardiaques (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque), pulmonaires (bronchite chronique, asthme), ou métaboliques (diabète).
Le rapport Henrion de 2001 mentionne la difficulté à avoir un suivi médical régulier dans ce contexte : «Il peut être difficile pour la femme de suivre son traitement ou de consulter, du fait de son asthénie, de son mauvais état de santé physique, d’un état dépressif ou parce que son mari contrôle ses faits et gestes et l’en empêche».
Les troubles du comportement alimentaires (anorexie, boulimie) sont aussi fréquemment rencontrés.
Enfin sur le plan psychologique et psychiatrique, les violences sont très préjudiciables. Les victimes développent plus souvent des syndromes anxieux, dépressifs, des troubles du sommeil.
Des études concernant la santé psychologique des patientes victimes décrivent que ces dernières présentent plus souvent des addictions au tabac, à des médicaments psychotropes, à des substances illicites ou à l’alcool23.
De manière intriquée, on retrouve un risque suicidaire plus élevé chez les victimes de violence que dans la population générale24.
La Dr Muriel Salmona décrit dans différents ouvrages l’état de stress post traumatique dans lequel se situe une victime de violences25,26. Elle parle de « mémoire traumatique27 », comme une « conséquence psychotraumatique des violences (…) qui envahit totalement le conscient, et qui fait revivre à l’identique tout ou une partie du traumatisme ».
Elle développe en décrivant des épisodes de dissociations, de réminiscences, de flash-backs, conduisant à des conduites d’évitement (la patiente évite tout ce qui lui rappelle une situation), une hyperstimulation neuro-végétative (insomnie, tachycardie, hypertension artérielle), des conduites addictives.
Ce sont les conséquences de cette mémoire traumatique qui expliquent les réactions des femmes victimes de violence vis-à-vis de leur agresseur: il est difficile de se séparer de ce sentiment d’anesthésie émotionnelle et de dissociation. Des conduites d’évitement sont à l’origine d’un retrait social, d’une peur de tout changement, d’un sentiment d’insécurité permanent, empêchant la prise de décision, notamment le départ du domicile.
Ces lourdes conséquences sur la santé des femmes expliquent pourquoi les violences conjugales sont un réel problème de santé publique.

Evolution de la législation

La prise de conscience de la réalité et de l’importance des violences conjugales est récente.
En 1989, les pouvoirs publics lancent la première campagne nationale d’information en affirmant vouloir lutter contre les violences conjugales. Une circulaire28 permet la création de commissions départementales d’action contre les violences faites aux femmes.
Le viol entre conjoints est reconnu par la jurisprudence en 1992 : « la présomption de consentement des époux aux actes sexuels accomplis dans l’intimité de la vie conjugale ne vaut que jusqu’à preuve du contraire29 ».
La même année, une permanence nationale téléphonique est créée à la demande du secrétariat d’état aux droits des femmes. Gérée par la Fédération Solidarité Femmes, « Violence conjugale femmes Info Service » est chargée de « l’écoute, du conseil, de l’information et de l’orientation des femmes victimes de violences conjugales vers des structures spécialisées. ».
Ce numéro est devenu le 3919 en 2007. En 2014, les missions du 3919 sont étendues à toutes les formes de violences à caractère sexiste faites aux femmes.
Dans le nouveau code pénal de 1994, les violences commises par le conjoint ou le concubin, qu’elles soient physiques ou sexuelles, sont reconnues comme un délit avec circonstances aggravantes.
En 1997, le service des droits des femmes commandite l’Enquête nationale sur les violences envers les femmes en France (ENVEFF). Celle-ci sera réalisée en 2000 sous la responsabilité de Maryse Jaspard, socio-démographe et maitre de conférences à l’institut de démographie de l’université Paris I. Les résultats seront publiés en 2003.
Cette étude a permis de lever le tabou sur les violences faites aux femmes en France, notamment au sein du couple, et de montrer l’ampleur du silence à l’époque autour de ces violences.
La réponse pénale est depuis en pleine croissance : 5 plans de lutte se sont succédé.
Le premier plan global de lutte contre les violences faites aux femmes de novembre 2004 est articulé autour de « 10 mesures pour l’autonomie des femmes 30 » , entre autres. La loi du 26 mai 2004 relative au divorce31 introduit dans le code civil un dispositif permettant à la victime de violences de saisir le juge, avant même toute requête en divorce, pour organiser la résidence séparée du couple en bénéficiant d’une priorité à son maintien dans le domicile conjugal.
La loi du 04 avril 200632 permet d’élargir le champ d’application de la circonstance aggravante à de nouveaux auteurs (pacsés et « ex »), et renforce le protection des victimes en facilitant l’éloignement de l’auteur.
Dans l’article 11, la notion de viol entre époux est reconnue textuellement : « Le viol et les autres agressions sexuelles sont constitués lorsqu’ils ont été imposés à la victime dans les circonstances prévues par la présente section, quelle que soit la nature des relations existant entre l’agresseur et sa victime, y compris s’ils sont unis par les liens du mariage. Dans ce cas, la présomption de consentement des époux à l’acte sexuel ne vaut que jusqu’à preuve du contraire. ».
Le second plan global triennal entre 2008 et 2010 fixe « douze objectifs pour combattre les violences faites aux femmes ».
La loi du 09 juillet 2010 crée une ordonnance générale de protection prise en urgence par le Juge des affaires familiales33. Elle autorise des mesures provisoires en matière d’exercice de l’autorité parentale, d’attribution de la jouissance du logement conjugal pour les enfants exposés.
De nouveaux délits émanent de cette loi : le délit de violences psychologiques et le délit de harcèlement au sein du couple.
Enfin l’article 6 de cette même loi prévoit l’aggravation des peines applicables en cas de menaces proférées au sein du couple.
Le troisième plan de lutte interministériel qui couvre la période de 2011 à 2013, s’axe autour de trois thèmes : protection, prévention et solidarité, dans la continuité des deux précédents plans de lutte.
La généralisation du « téléphone grave danger », est l’une des mesures phares du quatrième plan de lutte (2014-2016) : le procureur de la république peut attribuer, pour une durée de 6 mois renouvelable, 530 téléphones sur tout le territoire. Il s’agit d’un téléphone portable disposant d’une touche dédiée et d’une géolocalisation permettant à la victime de joindre un service de téléassistance accessible 7j/7 et 24h/24 et d’aboutir si besoin à l’intervention de forces de l’ordre.
La formation est un autre point important de ce 4ème plan : en effet il est indispensable que les différents acteurs prenant en charge des victimes soient formés à l’accueil, l’écoute, et l’orientation des victimes.
Différentes formations initiales puis continues se mettent en place depuis 201434.
L’ordonnance de protection est allongée de 4 à 6 mois lorsque les violences sont « susceptibles de mettre en danger un ou plusieurs enfants », le harcèlement moral au sein du couple est précisé, ainsi que le cyber-harcèlement : « nul besoin d’être en contact avec sa victime pour lui nuire35 ». Depuis la loi du 7 octobre 2016, une peine de deux ans d’emprisonnement et une amende jusqu’à 60 000 euros est prévue contre le phénomène de « revenge porn ».
La protection des personnes étrangères victimes de violence est renforcée en renouvelant de plein droit une carte de séjour temporaire36.
Enfin, le 5ème plan interministériel couvre la période 2017-2019. Il vise à consolider les précédentes lois et poursuivre la lutte contre la persistance de ces violences. Les délais de prescription sont allongés à 20 ans pour les « violences d’un conjoint, concubin ou partenaire de PACS ayant entrainé une mutation ou une infirmité permanente »37, entre autres.
Une dérogation au secret médical avec possibilité de signaler au procureur de la république une information préoccupante en cas de danger vital immédiat a été proposée et soutenue par l’ordre des médecins38. Cette loi a été définitivement adoptée en juillet 2020.
80 postes supplémentaires d’intervenants sociaux dans les commissariats et les gendarmeries ont été promis d’ici 2021.
Des centres d’accueil aux victimes voient le jour, des nouvelles places d’hébergement d’urgence doivent être mises à disposition début 2020.
Ces avancées législatives sont le témoin d’une volonté de meilleur accueil, accompagnement et suivi des personnes victimes de violence par les pouvoirs publics.
L’expansion des réseaux sociaux permet de libérer d’une certaine manière la parole, de dénoncer plus facilement des violences qui n’étaient pas considérées comme telles par les générations précédentes.
C’est dans ce contexte social que les professionnels de santé reçoivent des patientes, plus ou moins informées des avancées législatives, plus ou moins conscientes de ce qu’elles traversent et plus ou moins enclines à en parler.

Matériel et méthodes

Type d’étude

Il s’agit d’une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès de 11 patientes victimes ayant consulté au CASA (Centre d’accueil spécialisé dans les agressions – CHU de Rouen) ou au sein de l’EMHAVI (Equipe mobile hospitalière d’aide aux victimes de violences Hôpital des Feugrais, Saint-Aubin-les-Elbeuf).
La recherche qualitative ne sert pas à mesurer ou quantifier, mais à recueillir des données verbales, à explorer des émotions, à analyser des comportements. Ce type d’étude est adapté à l’analyse des phénomènes sociaux, et permet d’intégrer au mieux la différence des points de vue et la subjectivité de chaque histoire.
L’approche méthodologique de cette étude est phénoménologique. Il n’existe pas d’hypothèse de recherche préalable mais un contexte social, au sein duquel des questions subsistent malgré les recherches déjà effectuées.
Il a fallu aborder les sujets (les patientes victimes) dans leur globalité, leur unicité et leur subjectivité afin d’interpréter leurs dires pour répondre aux questions posées.

Recrutement des patientes

La première étape a été de définir la population à étudier : j’ai décidé de ne m’intéresser qu’aux femmes victimes.
Certes, les violences conjugales existent aussi chez les hommes, mais elles sont beaucoup moins représentées (12% d’après l’ONVFF39), et nécessiteraient peut-être un travail de recherche à part entière. En effet, les freins des médecins généralistes au dépistage et les attentes des victimes diffèrent probablement en fonction du sexe du patient.
Ensuite, l’interêt que je porte à cette thématique de violence conjugale entre en résonance avec les débats qui alimentent des luttes citoyennes et féministes en France (et dans le monde), à la fois d’ordre politique et sociale, et a nourri mon envie de me concentrer sur une population exclusivement féminine.
J’ai effectué plusieurs stages à l’hôpital des Feugrais durant mon internat. C’est lors de mon premier semestre aux urgences adultes que mon intérêt tant du point de vue personnel que professionnel s’est aiguisé sur les violences faites aux femmes, notamment les violences au sein du couple. L’hôpital est un lieu de passage fréquent des victimes, surtout en phase aiguë du traumatisme. Les multiples enjeux de cette problématique ont fortement renforcé mon intérêt.
J’ai été formée entre autres durant ce semestre par le Dr Perissoud qui m’a proposé d’assister à plusieurs consultations médicales d’accueil aux femmes violentées. Ces consultations sont effectuées dans les bureaux d’EMHAVI, appartenant au service des urgences du centre hospitalier d’Elbeuf.
EMHAVI est une structure créée en 2010, avec pour principaux objectifs d’améliorer le repérage et la prise en charge des victimes de violences conjugales, de coordonner cette prise en charge à la fois sur le plan médical, psychologique et social des patientes. L’intervention d’EMHAVI n’a pas vocation d’effectuer un suivi à long terme, c’est un accompagnement ponctuel lors du passage hospitalier, avec lien vers des relais extérieurs.
L’équipe est composée d’une assistante sociale coordinatrice, d’une psychologue clinicienne et d’un médecin référent. Les victimes peuvent être vues à la fois dans le service des urgences, en hospitalisation ou en consultation programmée.
La consultation médicale a pour mission initiale d’établir un CMI (certificat médical initial), qui relate les antécédents de violence, les critères de vulnérabilité de la patiente (antécédents particuliers, grossesse en cours, âge, pathologies…), les dires de la patientes, les répercussions psychologiques, les données de l’examen clinique et l’évaluation de l’ITT (incapacité totale de travail). L’ITT est une notion qui sert à qualifier pénalement les faits en fonction de la « durée pendant laquelle une victime éprouve une gêne notable dans les actes de la vie courante ».
Le rôle de la psychologue est de proposer un accueil initial lors du premier passage de la victime, puis un accompagnement de soutien si nécessaire, de 3 à 4 entretiens maximum. Si besoin, les victimes seront orientées vers un travail thérapeutique plus approfondi.
L’assistante sociale, quant à elle, propose une évaluation avec la patiente victime des conditions d’hébergement, des ressources financières, une vérification d’une couverture sociale adaptée. De même, elle proposera d’orienter la victime vers le réseau partenariat si une assistance sur le long terme s’avère nécessaire.
Afin d’avoir un échantillon le plus représentatif de la population générale et le plus large possible, je me suis aussi tournée vers le CASA, rattaché au CHU de Rouen.
Le CASA est une unité médico-judiciaire, qui est aussi destinée à simplifier le parcours des victimes, en regroupant dans une même structure des professionnels de santé, une psychologue, une assistante sociale. Dans certaines situations (urgence médico-légale, vulnérabilité…), les victimes ont aussi la possibilité d’être mises en contact avec un officier de police judiciaire pour recueillir leur plainte (Dépôt de Plainte Simplifié ou DPS) ou les protéger. Le service est lui aussi à proximité des urgences et permet une hospitalisation de courte durée si nécessaire.
Au sein du CASA sont reçues toutes les victimes de violences quelles qu’elles soient. La structure réalise en moyenne 554 actes40 par mois. Au sein de ces actes, les violences conjugales représentaient en 2018 18% des consultations du CASA.
C’est ainsi qu’entre avril et décembre 2019, il a été proposé à des femmes de plus de 18 ans ayant été ou étant victime de violences conjugales quelle qu’en soit la nature et consultant dans une des deux structures d’accueil de participer à mon étude.
Le seul critère de non-inclusion dans l’étude pour ces patientes victimes de violences conjugales était de ne pas avoir de médecin généraliste déclaré.
Pour le recrutement, un document papier à destination des patientes expliquant mon projet (cf Annexe 1) était déposé par l’infirmière d’accueil dans le dossier de chaque patiente consultant pour violences conjugales au CASA de Rouen, expliquée puis distribuée selon la volonté du praticien les recevant.
Concernant l’EMHAVI, le document (cf Annexe 2) n’était pas systématiquement inclus dans chaque dossier, mais mon projet présenté en fin de consultation, et la lettre donnée en main propre si la patiente le souhaitait.
Les patientes repartaient avec mon courrier, sur lequel figurait mon numéro de téléphone.
Par accord oral, les praticiens les ayant reçues me faisait parvenir le leur à l’issue de leur consultation.
Je laissais aux patientes 15 jours pour me joindre via téléphone ou mail, passé ce délai, je les contactais moi-même. Si je n’avais pas de réponses, j’essayais une relance une semaine après.
Sur les 20 numéros de téléphone qui m’ont été transmis :
– Deux patientes ont appelé spontanément pour prendre rendez-vous, j’ai joint les 18 autres
– Deux patientes ont accepté de me rencontrer mais ne sont pas venues au RDV prévu
– Une ligne téléphonique a été fermée et le numéro est devenu non attribué
– Un numéro était celui d’un homme qui n’a donc pas été inclus dans l’étude
– Cinq patientes n’ont répondu ni à la première ni à la deuxième relance.

Déroulement des entretiens

Au total, 11 patientes ont été reçues en entretien : 9 ayant consulté au CASA et 2 ayant consulté l’EHMAVI.
Les entretiens se sont déroulés dans des bureaux mis à ma disposition par les deux structures. Ils ont duré entre 25 et 55 minutes.
Le guide d’entretien a été testé initialement puis a évolué en fonction des idées qui ont émergé des entretiens suivants (cf Annexe 3, guide initial). Il est construit en deux parties :
La première, démographique, reprend les caractéristiques des patientes interrogées, ainsi que celles de leur médecin traitant actuel.
Cette première partie permet de faire plus ample connaissance avec la patiente, afin de la mettre à l’aise pour la suite de l’entretien, qui est plus personnelle et touche au vécu et au ressenti de celle-ci.
La deuxième partie reprend le parcours au sein des violences, les rôles des différents intervenants, les idées qui en ressortent sur la place du médecin généraliste, ainsi que l’état de santé actuel ressenti.
Pour rédiger le canevas de cette deuxième partie, je me suis servie des freins qui revenaient le plus souvent dans les revues de littérature étudiées.
Tous les entretiens ont été enregistrés via un téléphone, après accord oral de la patiente, puis retranscrits immédiatement dans leur totalité sur le logiciel de traitement de texte Pages.

Ethique et anonymat

Le sujet des violences conjugales est sensible à aborder.
C’est un sujet à la fois médical et judiciaire. Cela touche à des données personnelles de santé, et renvoie à des expériences qui ont été traumatisantes et qui ont déjà dû être abordées plusieurs fois au sein du parcours des patientes.
Il convenait d’assurer un bien-être émotionnel et une sécurité totalement respectée pour les patientes que j’allais recevoir en entretien.
Avant de commencer la démarche de recrutement des patientes, j’ai demandé à la déléguée de la protection des données de l’université de Rouen une autorisation de m’entretenir avec des patientes victimes et les démarches à effectuer afin de s’assurer de l’anonymisation complète des données.
Ainsi, les données personnelles recueillies des patientes ont été réduites à celles exclusivement nécessaires dans le cadre de mon travail de recherche.
Je me suis assurée d’obtenir l’accord oral des patientes systématiquement avant le début de chaque entretien pour enregistrer leur propos.
Je leur ai rappelé qu’elles pouvaient suspendre à tout moment l’entretien et me demander la suppression de toutes les données que j’avais recueillies.
Une fois les enregistrements retranscrits, je les ai supprimés de mon téléphone.
Les noms et numéros de téléphone des patientes étaient détruits dès qu’elles avaient été reçues en entretien.
Concernant l’analyse et la retranscription des entretiens, les prénoms qui ont été spontanément donnés par les patientes ont été modifiés.
Les propos sont cités avec un numéro attribué de façon aléatoire précédé d’un P (« patiente »). Enfin, j’ai rappelé aux patientes qu’elles n’avaient aucune obligation de répondre aux questions posées, et qu’elles devaient se sentir libres de ne pas entrer dans les détails si cela était compliqué pour elles.

Analyse des données

L’analyse des données a été réalisée avec l’aide du logiciel Nvivo12 à partir des entretiens qui avaient été retranscrits dans leur totalité dans le logiciel Pages.
Un premier codage a été effectué grâce à une lecture multiple des verbatims permettant d’obtenir une vision d’ensemble des 11 entretiens. A l’issue de ce premier codage, un classement des groupes de mots ou phrases a été réalisé en catégories et sous-catégories.
Ensuite, un deuxième codage plus conceptuel et plus sélectif a permis de faire émerger des noeuds d’encodage (ou mots-clefs) organisés par thèmes afin de relier les différentes catégories entre elles.
Ainsi, les résultats obtenus ont été classés en deux grandes parties : difficultés des patientes à aborder le sujet en consultation et rôles attendus des médecins généralistes.

Table des matières

 I. Introduction
II. Etat des lieux
1 – Définitions
2 – Conséquences sur la santé
3 – Evolution de la législation
III. Matériel et méthodes
1 – Type d’étude
2 – Recrutement des patientes
3 – Déroulement des entretiens
4 – Ethique et anonymat
5 – Analyse des données
IV. Résultats
1 – Caractéristiques de la population étudiée
A. Les patientes
B. Les médecins généralistes
C. Etat de santé actuel
2 – Violences subies
A. Violences physiques
B. Violences sexuelles
C. Violences psychologiques et verbales
D. Temporalité des violences
3 – Les attentes des patientes
A. Les difficultés à aborder le sujet en consultation
B. Les rôles attendus du médecin généraliste
C. Un dépistage nécessaire
V. Discussion
1 – Synthèse des résultats
A. Concernant le repérage des violences
B. Concernant la prise en charge des patientes une fois dépistées
CONCLUSION

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