Vieillissement du système nerveux

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ADDICTION

Aperçu historique

En quête de substances ayant un effet positif sur l’humeur, le comportement et la santé, l’homme a été séduit par la SPA depuis l’antiquité et tout le long de son histoire. Il a connu l’opium, SPA extraite du pavot, l’un des produits psychoactifs les plus anciennement connus. Des graines et des capsules de pavot à opium ont été retrouvées dans les habitats néolithiques européens datant de 5000 ans avant Jésus- Christ. Les Sumériens le connaissaient près de 4000 ans avant J.C, et sur une de leurs tablettes d’argile, écrite vers 2100 ans avant J.C comportait une référence au pavot à opium, le qualifiant de « plante de joie » ou « Hul-Gil ». C’est Dougherty (1877- 1933) [43] qui a indiqué le premier, que les Sumériens avaient un idéogramme spécifique pour l’opium : il expliqua l’idéogramme comme étant composé de « Hul » la joie et de « Gil » qui serait à représenter les différentes espèces de la plante. En Asie, figure dès l’antiquité une ville, Afrorum Kara Hissar, dont le nom se traduit par « Château noir d’opium ». La Chine l’a connu vers le VIIIème siècle, mais son usage y resta longtemps thérapeutique. L’habitude de le fumer ne remonterait qu’au début du XVIIème siècle, à la fin de la dynastie des Ming. Les Pharaons de la haute antiquité connaissaient l’usage de l’opium ainsi qu’en témoigne le fameux papyrus Ebers qui immortalise, 1600 ans avant Jésus-Christ, certaines formules utilisant l’opium pour soulager de l’insomnie, des maux de tête et pour atténuer les douleurs [5]. Les Grecs quant à eux, prescrivaient le pavot de façon courante dès la haute Antiquité. En 850 avant J.C., Homère, poète grec, le cite dans l’Odyssée comme « éloignant les peines ». Ainsi Homère rapporte qu’Hélène, pour soulager la douleur des guerriers blessés au combat, dissolvait dans le vin une SPA « qui endort douleur et colère en apportant l’oubli de toutes les souffrances ». La Perse a aussi utilisé l’opium dans sa pharmacopée. Avicenne (980-1037) dans son poème de la médecine qui est un abrégé de son célèbre kanon a qualifié l’opium de remède engourdissant [41]. Le cannabis, quant à lui peut revendiquer une tradition séculaire. Il est mentionné sous le nom de Bhang dans l’Athrava-veda, le plus ancien des textes sacrés hindoux.
A la fin du premier siècle de notre ère, il fait son apparition dans les légendes indiennes en tant que boisson favorite du Dieu Shiva. A la même époque, les chinois l’utilisaient comme anesthésique sous le nom de mafo-sam. Au moyen orient, les Assyriens le brûlaient comme encens dès le VIIIème avant J.C. On le retrouve un peu plus tard au nord de la Perse et il se répandit en Irak, en Syrie, en Egypte et chez les Romains. L’historien grec Diodore (Ier siècle avant J.C.) en parle comme un « remède magique contre la tristesse ». Sacré aussi pour les arabes, le haschich ouvrait les portes du paradis à Hassan Sabbah (le vieux de la montagne) et lui conférait un pouvoir absolu sur ses disciples. Il semblerait d’ailleurs que les Arabes aient été à l’origine de l’introduction du cannabis au cours de leurs pénétrations, successivement en Egypte, Afrique du Nord et en Espagne. Utilisé d’abord pour des raisons thérapeutiques, le cannabis ne tarde pas à être recherché surtout pour ses propriétés enivrantes et euphorisantes. Souvent fumé, parfois ingéré, associé à des pâtes ou à des friandises, il engendrait en quelque sorte « l’ivresse alcoolique » prohibée par l’Islam. C’est ainsi, que le cannabis se substitue sournoisement à l’alcool et se propage en Orient et au Maghreb. Ce qui incite de nombreux penseurs musulmans à en dénoncer l’usage ; Ibn Taymia dans son traité « Al Haschich » constata l’analogie suivante : « Si le vin est interdit en raison de ses méfaits sur l’esprit et le corps de l’homme, il devrait en être de même pour le haschich qui est encore plus néfaste et plus nuisible à l’individu et à la société que le vin. Par conséquent, tout consommateur de l’un ou de l’autre s’attirerait la malédiction de Dieu et du prophète. Il fallait attendre le XIXème siècle, pour voir apparaître l’opium et le cannabis en Europe. Une élite d’intellectuels se chargea de les faire connaître au public. Baudelaire les révèle dans ses « Paradis Artificiels » (1860) et dans sa traduction des confessions d’un mangeur d’opium de Thomas de Quincey qui datent de 1821. Comme Baudelaire, Théophile Gauthier, le peintre Delacroix, Daumier, Moreau de Tours étaient des habitués des fameuses soirées de l’hôtel Pimodan. Mais cette délectation dans les manifestations instinctives de la recherche du plaisir toxicomaniaque devait heurter la conscience morale. C’est alors que survient la seconde phase de l’histoire des toxicophilies, celle de la réaction sociale, où moralistes et médecins philanthropes se dressent, souvent avec véhémence contre ceux qui exaltent les plaisirs vicieux.
De nos jours, bien que les connaissances sur la SPA aient considérablement évolué, comme en témoigne l’immense littérature parue sur ce sujet, l’addiction se présente comme un véritable problème de santé publique. Le terme addiction provient du latin addictus signifiant « esclavage pour une dette ». L’addiction est une pathologie avec deux caractéristiques : l’impossibilité de contrôler le comportement visant à recourir à une substance donnée et la poursuite de cette pratique en dépit de la connaissance des dangers potentiels.
L’addiction décrit ainsi le rapport de dépendance plus ou moins aliénant que l’individu établit avec un produit (alcool, tabac, héroïne, cocaïne, cannabis…), ou avec des pratiques (exercices physiques, travail et sexe). Il est intéressant de souligner qu’on retrouve dans le champ des addictions les troubles de comportement alimentaire (anorexie et boulimie), mais le rapport incontournable avec la nourriture donne à ces addictions un caractère particulier.
L’addiction touche toutes les couches sociales ; elle devient un phénomène de société voire de civilisation. Elle apparaît de plus en plus comme une inadaptation sociale, et par conséquent, elle est vraisemblablement la grande pourvoyeuse de la délinquance avec tous ses corollaires.

Physiopathologie d’addiction

Le cerveau est le siège de la conscience et de l’inconscience. Il contrôle l’ensemble des perceptions : douleurs, émotions, vigilance etc. Toutes ces perceptions sont organisées dans des régions bien spécifiques et individualisées. Ce contrôle ou communication cérébrale est régi par un système hautement perfectionné : l’influx nerveux utilisant des neurotransmetteurs (neuromédiateurs). Ces derniers jouent un rôle très important dans la transmission de l’information nerveuse d’un endroit à l’autre de l’organisme. Les substances psychotropes naturelles, les plus connues, utilisées dans la communication nerveuse sont la sérotonine, la dopamine, le glutamate [2]. Les SPA conventionnelles sont généralement fumées, injectées, inhalées et leur activité psychotrope agit sur certaines régions du cerveau bien spécialisées, comme par exemple les circuits du centre du plaisir. Ces produits miment les effets des neuromédiateurs libérés au cours d’une excitation ou communication cérébrale afin de perturber les fonctions normales du cerveau. Cette propriété de mimétisme induit chez le sujet une libération ou blocage ou même élimination du neurotransmetteur naturel. Ce qui pourrait conduire à une perturbation de la transmission neuronale, donc influençant directement le comportement de d’individu [20]. L’addiction aux substances psychoactives vient du fait de la stimulation du centre du plaisir, formant un circuit qui contrôle nos sensations les plus fondamentales (circuit de récompense). Cette stimulation agit sur l’aire tegmentale ventrale (ATV) et sur le noyau accumbens induisant l’incitation à la reprise de l’expérience. ATV reçoit plusieurs informations indiquant le degré de satisfaction provenant des autres régions du système limbique, cortex préfrontal, septum, l’amygdale. Cette information est ainsi transmise au noyau accumbens grâce à un neurotransmetteur ; la dopamine et dont son augmentation dans le circuit détermine le renforcement ou l’apprentissage [2].
Certes toutes les SPA n’ont pas les mêmes effets sur le système nerveux central (SNC) ce qui nous permet de les classer suivant leur propriété psychoactive. On distingue trois catégories de SPA suivant la classification de Delay et Deniker [22].
 Les stimulateurs qui présentent des effets psychoanaleptiques (excitants du SNC).
 Les inhibiteurs qui présentent des effets psycholeptiques (sédatifs du SNC).
 Les hallucinogènes qui présentent des effets psychodysleptiques (perturbateurs du SNC).

Les substances psychoactives

Les substances psychoactives peuvent être divisés en 3 grands groupes :
 Les substances psychoanaleptiques permettent de modifier l’humeur de la personne. Ce sont des antidépresseurs ou des stimulants de la vigilance. On peut les subdiviser en groupes :
• Les thymoanaleptiques : peuvent inhiber la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (caféine, cocaïne…) au niveau de la membrane présynoptique ou même augmenter leurs activités au niveau de la fente synaptique ; ce qui a pour effet d’induire l’anti dépression [6].
 Les non analeptiques : ce sont des substances chimiques agonistes adrénergiques dont leur principale activité est de stimuler la vigilance (Amphétamine et ses dérivés). Elles agissent en stimulant l’augmentation de la concentration de la dopamine et de la noradrénaline au niveau de la fente synaptique [6].
 Les substances psycholeptiques : ce sont des substances ayant la propriété de modérer les fonctions ou l’activité du cerveau (sédatif ou hypnotique) : effet dépressif sur le système nerveux centrale. Les psycholeptiques perdurent ou augmentent la concentration de la dopamine au niveau de la fente synaptique et par conséquent favorisant l’apprentissage (l’acétylcholine stimule la libération de la dopamine). Le pouvoir mimétique des psycholeptiques comme la nicotine, leur permet de se fixer sur les récepteurs cholinergiques (nicotinique et/ou muscarinique) sans être dégradé par les enzymes acétylcholinestérases au niveau de la fente synaptique, engendrant une station plus prolongée par rapport à ce dernier. Cet effet plus durable des psycholeptiques induit une sensation de relaxation, de détente, lutte contre l’insomnie… [10]
 Les substances psychodysleptiques : les hallucinogènes sont des substances perturbatrices de l’activité neuronale. Elles se fixent sur plusieurs types de récepteurs : sérotoninergiques, opiacés, catécholaminergique Les psychodysleptiques mimant les neurotransmetteurs sérotoninergiques dérèglent le système neuromodulateur impliqué dans la fonction cognitive. Ces agonistes se fixent sur les récepteurs 5-HT (5 hydroxytrypamine) localisés de part et d’autre du cerveau (noyau accumbens, cortex cérébral, néocortex, cortex fronto-pariétal…) induisant l’excitation des interneurones gabanergique qui à leur tour inhibent le potentiel postsynaptique. D’autre part, ces substances stimulent indirectement le système catécholaminergique et noradrénergique provoquant l’augmentation de concentration de noradrénaline et de la dopamine participant à l’apprentissage [10].

Classifications des substances psychoactives

Décrire et classer les substances psychoactives revient à énumérer une grande quantité de produits actifs sur le système nerveux central (S.N.C) et susceptibles d’entraîner une pharmacodépendance. Notre intention n’est pas de dresser une liste exhaustive de tous ces produits mais de donner un aperçu sur les classifications les plus importantes dans ce domaine.
 Classification de LEWIN : [22]
Elle date de 1928 et elle se base sur les effets des substances sur le psychisme.
o Euphorica : Analgésiques euphorisants, opium, morphine, codéine, héroïne, cocaïne ;
o Phantastica : hallucinogènes, chanvre Indien, haschich, marijuana.
Peyolt, mescaline. Acide lysergique diéthylamide (L S D) ;
o Inebrienta : Substances enivrantes, alcool, éther, solvants, détachants ;
o Hypnotica : agents de sommeil, barbituriques, certains tranquillisants ;
o Exitancia : Substances stimulantes, café, thé, kat, tabac, éphédrine, amphétamine.
 Classification pharmacologique de Delay et Deniker adaptée par Boudreau : [22]
La classification de J. Delay et P. Deniker qui valait pour les médicaments a été adaptée par Boudreau pour les substances psychoactives. Elle classe les substances SPA selon l’effet psychique prédominant :
o Substances (Psycholeptiques) sédatives :
 Les analgésiques : opiacés, morphine, héroïne ;
 Les neuroleptiques ;
 Les hypnotiques (barbituriques ou non) ;
 Les tranquillisants.
o Substances stimulantes (psychoanaleptiques) :
 Les stimulants de la vigilance (amphétamines) ; Les stimulants de l’humeur (anti-dépresseurs) ;
 Les psychotoniques (caféine, théine).
o Substances perturbatrices (psychodysleptiques)
: Les Hallucinogènes (LSD, mescaline…) ;
 Les solvants volatiles (éther, colles) ;
 Les dérivés cannabis et autres produits.
 Classification de l’OMS [47]
Elaborée par le comité OMS d’experts de la pharmacodépendance en 1970 et mise à jour en 2003. Elle classe les substances dont le contrôle est recommandé. Elle se subdivise en quatre groupes :
 Groupe A : substances susceptibles d’abus et à valeur thérapeutique très limitée. Il est recommandé de les placer sous contrôle strict. Il s’agit essentiellement des hallucinogènes ;
 Groupe B1 : substances à placer sous contrôle parce qu’elles sont susceptibles d’abus ; leur valeur thérapeutique est faible voire moyenne. Ce sont surtout les amphétamines ;
 Groupe B2 : c’est le groupe des barbituriques et de certains hypnotiques c’est-à-dire les substances susceptibles d’abus et dont la valeur thérapeutique est moyenne voire grande et qu’il est recommandé par le comité de soumettre au contrôle ;
 Groupe C : substances qu’il est recommandé de placer sous contrôle car elles peuvent engendrer des abus ; leur valeur thérapeutique est moyenne à grande. C’est le groupe des barbituriques, des tranquillisants et des hypnotiques.

Etiopathogénie de l’addiction

 Approche psychanalytique : Jusqu’au début des années 1970, la psychanalyse a exercé une influence non négligeable sur la littérature psychopathologique d’addiction. Ses approches caractérisées par la diversité, témoignent de la difficulté de décrire un type de personnalité unique ou structure de personnalité spécifique chez l’usager addict [19]. Selon certains auteurs, l’usage de substances psychoactives représente le caractère régressif de la conduite toxicomaniaque, qui soumet entièrement l’individu au plaisir oral. Cette oralité qui rappelle le sein maternel, témoigne de l’immaturité affective et relationnelle du l’usager addict [31]. La psychanalyse souligne également le caractère dépressif que prend l’addiction chez nombre de consommateurs qui éprouvent un sentiment constant de peine, de souffrance plus ou moins indéfinie, de tension affective et surtout d’insatisfaction, un besoin de se plaindre et de se montrer malheureux. L’addiction vient alors représenter un mécanisme de défense qui protège le sujet contre la dépression, l’ennui, la culpabilité, la honte et d’autres émotions négatives. Pour certains psychanalystes qui ont introduit la notion du narcissisme dans l’étude des addictions ; la substance psychoactive joue le rôle d’objet interne sécurisant. Elle exerce pour le sujet addict une fonction de « restauration narcissique » facilitant « une mise à distance » du réel, mal toléré par le « moi déficient » de celui- ci. Ainsi dans l’euphorisme pharmacogénique, le moi retrouve sa toute-puissance narcissique [13] [31].
 Approche familiale : Depuis une vingtaine d’années, la théorie des systèmes familiaux s’impose ; elle avance que chaque membre de la famille affecte et est affecté par les autres. Ainsi l’addiction est interprétée comme un symptôme d’un dysfonctionnement familial. La mère est décrite comme surprotectrice est trop permissive, le père quant à lui, est passif, indifférent, voire totalement absent de la dynamique familiale. C’est d’une manière globale une famille défaillante, désunie… L’addiction vient souvent masquer les autres problèmes. Toutes les difficultés sont projetées sur la substance psychoactive. On se trouve assez souvent devant des systèmes complètement stabilisés : le sujet addict étant le garant de l’équilibre du système [6].
 Approche cognitivo- comportementaliste : Le développement de la psychologie cognitive a montré que les troubles mentaux peuvent se comprendre par des dérèglements à un ou plusieurs niveaux de système de traitement de l’information. Selon Hautekeete (1995), « l’analyse des processus cognitifs montre que parfois le trouble mental est essentiellement caractérisé par un dysfonctionnement précis de traitement de l’information, dans certains cas, on peut même se demander si ces dysfonctionnements ne constituent pas le noyau central de la maladie » [34]. C’est ainsi que Beck et Coll [13] ont proposé un modèle cognitif de l’addiction qui se caractérise par la présence de 3 types de croyances :
o Des croyances anticipatoires, impliquant une attente positive liée à la substance psychoactive ;
o Des croyances soulageantes, correspondant à l’attente de la réduction du manque ou d’un malaise ;
o Des croyances permissives, donnent la permission de consommer un produit dangereux.
D’après cette théorie, des stimuli à risque activeraient les schémas cognitifs anticipatoires et soulageant, ceux-ci donneraient lieu à des pensées automatiques, provoquant ainsi de fortes envies de consommer. L’envie de consommer déclencherait ensuite l’activation d’un schéma permissif, donnant « l’autorisation » de consommer, déterminant en quelque sorte, la tolérance par rapport au désir. Une fois cette étape accomplie, le sujet se focaliserait sur une stratégie d’action pour recherche la substance psychoactive et la consommer.
 Approche neurobiologique : Les sciences du cerveau ont été l’objet de progrès considérables depuis trente ans. Cette avancée provient de l’émergence successive de deux grands domaines, la neurobiologie et les sciences cognitives. La psychopharmacologie est l’une des premières, à bénéficier de ces progrès. Grâce à la découverte des effets des psychotropes, on avait pu montrer le rôle des systèmes monoaminergiques ascendants dans la régulation du comportement et de l’humeur. Les systèmes dopaminergiques, sérotoninergiques et noradrénergiques se projettent largement sur tout un ensemble d’aires corticales et de noyaux sous-corticaux ; il est ainsi possible de comprendre comment une substance peut avoir des effets psychiques et émotionnels. Les facteurs neurobiologiques de la vulnérabilité ont pour support le « système de récompense », composé du noyau accumbens et de neurones dopaminergiques. Il est déclenché, en situation normale, par des stimulations naturelles (nourriture, sexualité…). Les substances psychoactives court-circuitent l’appareil sensoriel et activent directement le système de récompense, en agissant sur un ensemble de récepteurs, tel que les récepteurs à l’éthanol au niveau du système GABA. Cette activation aboutira à la pharmacodépendance par le biais d’un phénomène d’apprentissage.
 Approche génétique : Elle est basée sur le caractère familial que prend l’addiction chez certains sujets, chez qui le père et /ou la mère sont aussi des addicts. Plusieurs expériences sur l’animal ainsi que des études sur les jumeaux ont mis en évidence l’existence d’un facteur héréditaire, mais, semble-t-il, sans certitude absolue. La recherche génétique sur la dépendance aux substances psychoactives s’est récemment enrichie de l’apport de la biologie moléculaire. Ainsi peut-on étudier une éventuelle association génétique avec une pathologie, en particulier entre un gène codant pour le récepteur dopaminergique D2 et les conduites addictives. Il semble bien que l’association entre l’allèle A1 du gène DRD2 et les addictions soit retrouvée de façon significative. Toutefois, il faut rappeler que l’addiction résulte de la rencontre d’un sujet, d’une substance et d’un environnement. L’hérédité génétique ne serait donc qu’un élément parmi d’autres qui permettrait à certains sujets d’éprouver avec une substance SPA des effets positifs ou négatifs reproductibles par le biais de gènes spécifiques. Au total, l’existence de ces différentes approches met en relief la complexité du phénomène de l’addiction et son caractère multifactoriel. Par conséquent, toute tentative de compréhension du problème, toute politique de soins ou de prévention, doit prendre en considération les différents facteurs qui interviennent dans l’installation et l’évolution de l’addiction.

PATHOLOGIES ADDICTIVES ET PERSONNES AGEES

Les conduites addictives peuvent concerner le sujet âgé, parfois décrit comme un « candidat naturel » aux addictions ; la vulnérabilité physique, psychologique, liée à l’âge, s’associe à l’accumulation de facteurs de risque : perte d’autonomie, diminution des facultés d’adaptation, fréquence des pathologies chroniques et douloureuses, événements de vie marqués par la perte, etc.
Cependant, la prévalence des conduites addictives chez les personnes âgées semble actuellement inférieure à celle observée pour les adolescents et les adultes mais risque d’augmenter dans les années à venir [38]. L’addiction se dissimule souvent, chez le sujet âgé, derrière des tableaux cliniques trompeurs pour lesquels l’âge est considéré à tort comme le facteur déterminant. La précision des études épidémiologiques est encore peu satisfaisante avec des critères de définition des addictions valables pour l’adulte mais peu adaptés pour la population âgée, avec par exemple la difficulté à distinguer l’addiction aux benzodiazépines de l’usage chronique avec dépendance. Les conduites d’abus, de dépendance observée chez le sujet âgé concernent essentiellement l’alcool et les benzodiazépines, parfois en association, en particulier chez la femme. Pour ces deux produits, on constate une diminution de la tolérance et une augmentation de la sensibilité avec l’avancée en âge. Alcool et benzodiazépines peuvent avoir des conséquences redoutables tant au plan physique, avec le risque augmenté de fractures par chutes et des complications somatiques, qu’au plan psychique avec la fréquence des confusions mentales ; ces deux produits sont également à l’origine d’un déclin cognitif précoce et grave. Le tabagisme, le jeu pathologique, les achats compulsifs, l’addiction à la télévision sont plus fréquents chez le sujet âgé que l’abus de drogues illicites. Les addictions observées à l’âge de la retraite évoluent pour la plupart depuis l’âge adulte, en lien fréquent avec des troubles de la personnalité, mais peuvent apparaître à la soixantaine, dans une dynamique réactionnelle. Les comorbidités psychiatriques les plus fréquentes sont les troubles anxieux, les troubles de l’humeur en particulier bipolaires ; la fréquence des décès par suicide est beaucoup plus importante (risque multiplié par 16) chez les sujets âgés abusant de l’alcool par rapport aux sujets âgés abstinents. Les stratégies de soins spécifiques restent encore mal définies pour la population âgée. Néanmoins, il apparaît que le sujet âgé doit pouvoir bénéficier des mêmes thérapeutiques que l’adulte, en particulier pour les psychothérapies et les thérapies de groupe.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. Terrain cérébral de la personne âgée
1. Vieillissement
2. Vieillissement du système nerveux
II. Addiction
1. Aperçu historique
2. Physiopathologie d’addiction
3. Les substances psychoactives
4. Classifications des substances psychoactives
5. Etiopathogénie de l’addiction
III. Pathologies addictives et personnes âgées
DEUXIÈME PARTIE: ÉTUDE PERSONNELLE
I. BUTS ET OBJECTIFS
1. But
2. Objectifs
II. MATERIELS ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthodes
3. Considérations éthiques
VI. RÉSULTATS
1. Résultats Descriptifs
1.1. Proportion de personnes âgées
1.2. Caractéristiques sociodémographiques
1.3. Antécédents
2. Résultats analytiques
2.1. Déterminants utilisation de drogues
2.2. Déterminants de la régularité du suivi médical
DISCUSSION
1. Proportion de personnes âgées
2. Sexe
3. Age
4. Origine géographique
5. Profession
6. Age de début d’usage
7. Evaluation de dépendance chez les consommateurs de SPA
8. Séjour à l’étranger
9. Incarcération antérieure
10. Comorbidités psychiatriques
11. Comorbidités somatiques
12. Produits utilisés
13. Suivi régulier
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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