Vieillissement chez les patients infectés par le VIH

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Diversité génétique

Elle est importante à signaler car elle constitue un obstacle majeur à la constitution d’un vaccin préventif et peut poser des problèmes de diagnostic et de prise en charge thérapeutique.
On distingue deux groupes de VIH :
– les VIH-1 proches des virus des chimpanzés africains avec 80 à 90% d’analogie et comprenant les VIH –1 groupe M, groupe O et groupe N. Ce sont les VIH-1 groupe M (major) qui sont largement dominants avec une grande diversité génétique au sein de ce groupe incluant les principaux sous-types (de A à K), tous présents en Afrique. De plus, de nombreux virus recombinants sont régulièrement identifiés et caractérisés ; ils sont particulièrement présents en Afrique dont ils sont aussi originaires. Alors que le sous-type B du groupe M est majoritaire en Europe et aux Etats-Unis, le sous-type C est dominant dans le monde du fait du développement très important de l’épidémie en Afrique sub-saharienne.
– les VIH-2 proches des virus des singes macaques et du Sooty mangabey avec lesquels ils partagent 80% d’homologie des séquences nucléotidiques. Le VIH 2 montre aussi une grande diversité, mais celle-ci est moins forte que celle des VIH-1, sans doute du fait d’un moindre pouvoir pathogène des VIH-2 et donc d’une extension relativement plus faible de cette épidémie.

Les aspects immunologiques du VIH [25, 26]

L’infection chronique de l’hôte est liée à l’infection des tissus lymphoïdes, à l’établissement précoce des réservoirs du virus et une réplication constante du virus. La conséquence de cette dernière serait un accroissement régulier de la charge virale tissulaire et circulante durant l’évolution de l’infection.
Les conséquences directes de la réplication du VIH au sein de l’organisme sont :
– la diminution lente et progressive du nombre de lymphocytes CD4 par un effet cytopathogène du virus ;
– un déficit humoral par hyperstimulation des lymphocytes B+ avec hypergammaglobulinémie et la production d’anticorps.
La réponse immunitaire spécifique contrôle la réplication virale de façon partielle puisqu’elle laisse un niveau résiduel différent pour chaque patient qui peut être estimé par le taux d’ARN VIH plasmatique (de quelques centaines de virus à quelques millions). Pour chaque sujet, un équilibre immuno-virologique spécifique s’établit dès la primo-infection. Au stade Sida et en fin de maladie, la réplication virale est élevée et n’est plus contrôlée : les pertes en LT CD4+ ne sont plus compensées. Il s’installe donc progressivement un déficit quantitatif en LT CD4+ auquel s’ajoute un déficit qualitatif de nombreuses fonctions du système immunitaire conduisant au déficit immunitaire constitutif du SIDA. En quelque sorte, on peut dire que le VIH a trouvé le refuge « idéal » dans les cellules les plus importantes du système immunitaire: les lymphocytes T CD4+, mémoires à longue durée de vie et qui sont protégés par le système immunitaire lui-même, puisque son rôle est de préserver la mémoire immunitaire. De plus, la persistance du virus dans l’organisme se fait non seulement par la réplication virale dans des cellules productrices qui conduit à l’infection de nouvelles cellules, mais aussi par la division cellulaire des cellules mémoires contenant du provirus. L’équilibre immuno-virologique de chaque patient est reflété par un taux de virus relativement stable même s’il progresse régulièrement au fur et à mesure que le taux de CD4 diminue. La mise en réserve continue et régulière de provirus dans des cellules infectées latentes à longue durée de vie constitue un réservoir viral extrêmement stable et persistant. C’est ce réservoir viral qui est à l’origine de la production de virus en l’absence de traitement ou lors des interruptions thérapeutiques.

Histoire naturelle et diagnostic biologique de l’infection à VIH/Sida *19, 27+ :

L’histoire naturelle désigne l’ordre habituel et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques, biologiques et immuno-virologiques de l’infection à VIH depuis la contamination jusqu’à la phase terminale, en l’absence de toute intervention thérapeutique. Elle comporte trois phases qui sont : la phase aiguë ou primo-infection, la phase chronique et la phase finale, symptomatique d’immunodépression majeure ou de sida.

Phase aiguë ou primo-infection

La primo-infection est asymptomatique dans 30 à 50% des cas et apparaît après une incubation de 2 à 6 semaines. Elle dure en moyenne 2 semaines et les signes cliniques peu spécifiques et variables sont dominés par un syndrome pseudo-grippal, un exanthème maculo-papuleux (60-70%), une ulcération cutanéo-muqueuse, une angine érythémato-pultacée ou pseudomembraneuse (65%), des adénopathies axillaires superficielles (50%) et des signes neurologiques (10%) : à type de méningite, encéphalite, paralysie faciale…
Les signes biologiques sont une thrombopénie (75%), une leucopénie (50%), une lymphocytose, un syndrome mononucléosique, une hépatite cytolytique (2N à 10N) dans 50%. Sur le plan immunologique, sont observées une baisse des LT CD4+ et augmentation de LTCD8+.
A cette phase, le diagnostic de certitude repose sur des examens directs et indirects (figure 4) :
 Indirects
– ELISA ou Test Rapides : Ac Ig G et Ig M (22-26 jours après la contamination);
– 2 ELISA 3-4ème génération (Stratégie II OMS) ;
– Test de confirmation : Western-Blot (Ac protéine interne et Ac d’une protéine d’enveloppe) ou Immuno Blot.
La séroconversion dans 90% en 2-8 semaines.
 Directs
– PCR, RT-PCR (10 jours) ;
– Détection Ag p24 vers le 15ème jour ;
– Isolement du VIH en culture de cellules (ADN proviral) (coûteux).

La phase chronique ou de latence clinique

Après la phase de primo-infection, s’installe une phase d’infection chronique cliniquement latente mais biologiquement active : c’est la phase de séroconversion sans symptômes cliniques, elle correspond à la période durant laquelle les effets toxiques du virus semblent apparemment contrôlés par l’organisme, notamment par le système immunitaire la réplication du virus dans le sang diminue et se stabilise à un niveau qui varie selon les personnes. Cette phase, la plus longue de la maladie (7-8 ans) ne présente en général aucun symptôme et c’est le plus souvent au cours de cette phase que le malade transmet la maladie sans le savoir. Une lymphadénopathie généralisée et persistante peut s’observer chez certains patients, témoin de la stimulation des défenses de l’organisme. Elle se traduit sur le plan clinique par des adénopathies cervicales, axillaires, sous maxillaires, occipitales, épitrochléennes, poplitées, souvent bilatérales et symétriques avec à la biopsie une hyperplasie folliculaire non spécifique. Spontanément, la diminution des lymphocytes T CD4+ est de 30 à 100 cellules/mm3 par an en moyenne, conduisant au SIDA en 10 ans.
Le dépistage se fait par la recherche d’anticorps circulants.

Phase symptomatique d’immunodépression

C’est durant cette phase qu’apparaissent les infections opportunistes. Elle dure quelques mois à plusieurs années. La réplication virale est moins freinée par le système immunitaire et par conséquent ré-augmente.
Le nombre de LTCD4+ diminue de façon importante car leur production par les organes lymphoïdes compense plus la destruction liée à la réplication virale.
Le déficit immunitaire s’accentue, ce qui entraîne l’apparition d’infections opportunistes définissant le stade SIDA de l’infection à VIH.

Vieillissement et VIH

Définition de la personne âgée [28-35]

La perception de la personne âgée est très variable :
 L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus.
 Une définition sociale utilise l’âge de cessation d’activité professionnelle, c’est-à-dire 60 ans en moyenne.
 Pour le calcul des taux d’équipements et de services destinés aux personnes âgées, l’âge de 75 ans est utilisé.
 L’âge moyen constaté dans les institutions gériatriques est d’environ 85 ans.
Qu’en est-il dans la population infectée par le VIH ?
Il n’y a pas de définition stricte mais dans les différentes études entreprises sur le thème des personnes âgées infectées par le VIH, la population dite « âgée » est souvent celle de 50 ans et plus [28, 29, 30, 31, 32], ou parfois de 55 [33] ou 60 ans et plus [34,35]. En 2006, la conférence internationale sur le SIDA à Toronto considère que « 50 ans » est le seuil à partir duquel les personnes infectées par le VIH sont qualifiées de plus âgées, alors que le seuil de « 65 ans » reste celui des personnes non infectées [36]. Le choix de ces âges peut paraître surprenant mais, on ne doit pas oublier qu’avant l’ère des antirétroviraux, les patients infectés par le VIH mouraient jeunes.

Vieillissement physiologique [19]

Le vieillissement est un processus physiologique qui va progressivement transformer un organisme en bonne forme, capable de répondre aux agressions et au stress, en un organisme qui perd la capacité de se défendre face au stress, aux infections, aux cancers et qui va accumuler des atteintes de type dégénératif (insuffisance d’organe) ou prolifératif (prolifération tumorale) au niveau des différents tissus.
Le vieillissement rend l’organisme susceptible à un certain nombre de maladies, de comorbidités, qui vont affecter l’os (ostéoporose), les muscles (sarcopénie), le cerveau (maladies neurodégénératives), le système cardiovasculaire (infarctus, insuffisance cardiaque, athérosclérose, hypertension), le métabolisme (dyslipidémie, diabète et résistance à l’insuline), de nombreux organes (insuffisance rénale, hépatique, pulmonaire) et augmenter la prévalence d’un grand nombre de cancers.

Vieillissement chez les patients infectés par le VIH [19]

Plusieurs études ont montré que les patients infectés par le VIH, développent plus tôt les complications que la population générale : ostéoporose, atteinte neurocognitive, Sarcopénie, atteinte cardiovasculaire et infarctus du myocarde, hypertension, insuffisance rénale, dyslipidémie, diabète, cancer non classant SIDA [37,38]. Ces constatations ont conduit à proposer le concept de (vieillissement prématuré) chez ces patients. De façon globale, on considère que ces atteintes surviennent 10 à 15 ans plus tôt que dans la population générale.
Pourquoi l’infection à VIH fait- elle vieillir ?
Plusieurs mécanismes se conjuguent pour rendre compte de la survenue précoce des complications liées au vieillissement, mécanismes qui sont pour la plupart responsables d’une inflammation de bas grade notamment la présence du virus même lorsque l’infection est bien contrôlée, le déficit immunitaire qui peut résulter d’un traitement insuffisant mais aussi de l’état d’activation immune, de l’épuisement du système immunitaire dans le cadre de l’immunosénescence. A cela s’ajoute l’effet délétère de certaines molécules antirétrovirales.
A côté de ces facteurs liés au VIH, des facteurs personnels liés au patient jouent également un rôle important et peuvent pour certains être contrôlés, ces facteurs sont:
 L’âge et le sexe qui sont des facteurs fortement impliqués dans le vieillissement dans la population générale
 Mode de vie: tabagisme, sédentarité, régime hyperlipidique et pauvre en fruits et légumes, prise régulière d’alcool et la consommation de drogues.

Infection à VIH chez les patients plus âgés : sujets vulnérables

Les patients âgés de 50 ans et plus, infectés par le VIH sont dits vulnérables, pour trois raisons essentielles:
– Ils sont souvent diagnostiqués tardivement dans l’histoire de la maladie, avec un taux de CD4 initial bas. Chez ces patients, la remontée des CD4 est plus lente et le plateau atteint reste inférieur à celui des patients plus jeunes alors que la réponse virologique est bonne [39].
– Du fait de la senescence des organes, ces patients présentent également une plus forte toxicité en réponse aux antirétroviraux du fait de la réduction de la fonction rénale, hépatique. Ils présentent précocement des atteintes neurologiques (atteintes neurodégénératives) et osseuses (ostéoporose). Ainsi, dans l’année qui suit l’initiation du traitement antirétroviral, l’incidence d’anomalies métaboliques chez des sujets qui en étaient exempts (augmentation des triglycérides et du cholestérol, baisse de l’hémoglobine, élévation des transaminases) est plus élevée chez les sujets de plus de 50ans que chez les sujets jeunes [40].
– Ils présentent également une prévalence plus forte des comorbidités liées au vieillissement [41]. Le délai de survenue du stade SIDA à partir du moment de la découverte de la séropositivité est plus court et la mortalité plus importante.

Prise en charge thérapeutique de l’infection à VIH *42-45]

But de la prise en charge

– Améliore la santé, la qualité de vie et l’accroissement de la survie des pvVIH :
 En agissant sur la réplication du VIH : rendre indétectable la charge virale plasmatique en dessous du seuil de détection (< 20 copies/ml).
 Ce qui permet la restauration immunitaire : augmentation du taux des LTCD4+ > 500/mm3 et l’amélioration de leur fonctionnalité.
– Réduire la transmission du VIH.

Mécanisme d’action et classes d’antirétroviraux

Inhibiteurs de la transcriptase inverse (Tableau III)

Selon leur structure chimique, les inhibiteurs de la transcriptase inverse se répartissent en deux catégories :
– les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INTI, qui sont des dérivés nucléosidiques naturels qui subissent une triphosphorylation intracellulaire conduisant aux dérivés actifs sur la transcriptase inverse. Ils entrent en compétition avec les nucléosides triphosphates sur le site actif de la transcriptase inverse et bloquent l’élongation du génome viral par intégration. Ils sont actifs sur le VIH 1 et 2.
– les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INNTI ne sont pas des analogues compétitifs de nucléosides. Ils agissent en se fixant sur les résidus amino-acides de l’enzyme, à proximité du site catalytique dont ils modifient la structure. Ce qui rend l’enzyme inactif. Ils sont spécifiques de la transcriptase inverse du VIH1 et donc inactifs sur le VIH 2.

Les inhibiteurs de l’intégrase

L’inhibiteur de l’intégrase empêche l’intégration du génome viral dans le génome de la cellule hôte  et ainsi d’empêcher la réplication virale. Ils ont une faible barrière génétique, avec très peu d’effets secondaires.
– Raltégravir : 400mg x 2/jour ;
– Elvitégravir : 85 ou 150mg/jour ;
– Dolutégravir : 50 mg/jour.
Molécule très bien tolérée avec peu d’effets secondaires : nausées, vomissements.

Les inhibiteurs d’entrée

Les inhibiteurs des corécepteurs CCR5

Il s’agit de molécules antagonistes du récepteur CCR5 (récepteur de chimiokines) et actives uniquement sur les souches ayant un tropisme pour les corécepteurs CCR5.
Exemple : Maraviroc (Celsentri®)

Les inhibiteurs de fusion

Le seul représentant de cette classe thérapeutique est l’enfuvirtide (T20 ou Fuzeon®) et est actif uniquement sur le VIH-1. C’est un peptide de 36 acides aminés agissant au niveau du domaine HR-1 de la glycoproteine gp41. Au moment de la reconnaissance de la glycoproteine gp120 par le CD4, le domaine HR-1 de la glycoproteine gp41 est démasqué et la fusion des membranes cellulaire et virale devient impossible. Le traitement par l’enfuvirtide a un intérêt chez les patients en échec thérapeutique après plusieurs lignes de traitement.
L’administration du Fuzeon® se fait uniquement par voie parentérale en sous-cutanée, à raison de deux injections quotidiennes.

Les boosters

– Ritonavir : actuellement utilisé presque exclusivement comme potentialisateur des autres inhibiteurs de protéases en augmentant leur concentration plasmatique et leur demi-vie. Il est utilisé à faible dose (100 à 400mg) en association avec les autres inhibiteurs de protéases.
– Cobicistat : actuellement utilisé comme booster de l’atazanavir et du darunavir en prise unique à raison de 150 mg/jour.
En association avec d’autres médicaments, elle peut causer ou aggraver une insuffisance rénale. Elle présente également les mêmes effets gastro-intestinaux que le ritonavir.

Associations de plusieurs molécules

 Deux molécules
– Zidovudine + Lamivudine : (Combivir ®) ;
– Abacavir + Lamivudine (Kivexa®) ;
– Tenofovir + Emtricitabine (Truvada®).
 Trois molécules
– Ténofovir + Emtricitabine + Efavirenz (Atripla®) ;
– Ténofovir + Emtricitabine + Rilpivirine (Eviplera®) ;
– Abacavir + Lamivudine + Zidovudine (Trizivir®) ;
– Abacavir + Lamivudine + Dolutégravir (Triumeq®).
 Quatres molécules
– Ténofovir + Emtricitabine + Elvitégravir + Cobocistat (Stribild®).

Autres molécules en développement

– Inhibiteur d’attachement : molécule connue sous le nom de BMS-663068. Elle se lie à la gp120 virale et inhibe l’attachement du virus au récepteur principal CD4.
– INNTI : doravirine
– Inhibiteur CCR5 : Cénicriviroc
– Cobategravir : inhibiteur du transfert de brin d’intégrase : analogue du dolutégravir. Formulation en nanosuspension pour un produit de longue durée. Produit en maintenance associé à la rilpivire. En injection toutes les 4 à 8 semaines.

Conduite du traitement antirétroviral

 Bilan pré-thérapeutique
– Anamnèse : recherchera les antécédents médicaux liés au VIH, une hépatite virale et statut vaccinal contre l’hépatite B, allergie ou intolérance médicamenteuse, traitement en cours, utilisation de substances abusives ou illicites et le mode de vie.
– Bilan clinique initial: poids et indice de masse corporelle (IMC), taille pour les enfants, indice de Karnofsky, infections opportunistes récentes
– Bilan biologique:
 Numération des lymphocytes TCD4/TCD8
 Hémogramme
 Transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, Bilirubine totale et conjuguée
 Créatinémie, estimation du DFG par la méthode MDRD
 Glycémie à jeun, phosphorémie
 Bilan lipidique : cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL cholestérol
 Recherche d’une protéinurie (bandelettes) ou du rapport protéinurie/créatininurie
 Marqueurs du virus de l’hépatite B : AgHBs, Ac antiHbs et Ac antiHbc
 Marqueurs du virus de l’hépatite C : Ac antiVHC, ARN viral
 Sérologie syphilitique, sérologie toxoplasmique, sérologie cytomégalovirus
Autres bilans :
– IDRT, test IGRA (Quantiferon ou T Spot TB),
– radiographie thoracique de face
– Frottis cervico-vaginal.
 Education pré-thérapeutique
 Critères d’éligibilité dans le traitement antirétroviral au Sénégal
Le Sénégal, à l’image des recommandations de l’OMS, a adopté l’option de traiter tous les patients vivant avec le VIH, quel que soit le taux de CD4.
L’efficacité de cette stratégie <<test and treat>> a été démontrée dans de nombreuses études et appliquée dans la plupart des pays occidentaux et son bénéfice a été de nouveau confirmé par les études START et TEMPRANO publiées en 2015 [46, 47].
En effet, l’étude START (Strategic timing of ARV) en mai 2015, qui a montré que la mise en route précoce du traitement antirétroviral, permettrait de réduire de 53% le risque de survenue de maladies liées au VIH [46].

Description des lieux

Le CRCF est logé dans un bâtiment à deux niveaux :
 au rez-de-chaussée : l’accueil, la salle des associations PvVIH, le laboratoire, la pharmacie, la salle d’hospitalisation du jour et son infirmerie, six salles de consultation, et le bureau de l’assistant social.
 au premier étage : les bureaux de l’administration, des chercheurs et des assistants de recherche clinique, la bibliothèque, la salle de formation et téléconférence, le service informatique.

Le personnel médical et paramédical

L’équipe du CRCF comprend des médecins d’études cliniques, des médecins spécialisés en infectiologie et en pathologie VIH, des anthropologues, des épidémiologistes, des pharmaciens, des biologistes, un informaticien, des opérateurs de saisie, des travailleurs sociaux, du personnel administratif, des intervenants communautaires.
Le CRCF accueille une équipe de l’école doctorale des Sciences de la Vie, de la Santé et de l’Environnement (ED-SEV) de l’Université Cheikh Anta DIOP, et de l’Unité Mixte Internationale de l’IRD/Université Cheikh Anta Diop de Dakar/Université de Montpellier/Université de Yaoundé.

Critères de non inclusion

N’ont pas été inclus les patients :
– En suivi simple, c’est-à-dire naïf de TARV
– Non consentants.

Recueil des données

Les données ont été colligées à partir des dossiers de suivi des patients, et d’une base de données disponible sur le site de l’étude.
Le recueil a été fait à l’aide d’un questionnaire comportant les variables suivantes :
– Les données sociodémographiques : Age, Sexe, situation matrimoniale, profession, origine géographique, circonstances de découverte de l’infection à VIH.
– Les données anthropométriques : Poids, Taille, indice de masse corporelle (IMC)
– Les facteurs de risques : multi hétérosexuel, homosexualité, toxicomanie, professionnel de sexe, transfusion sanguine
– Le délai de mise sous TARV
– Le statut sérologique du partenaire
– Les comorbidités à l’inclusion : HTA, diabète, maladie rénale, dyslipidémie
– Les données cliniques: infections opportunistes à l’inclusion, symptomatologie à l’inclusion, le stade clinique OMS,
– Le profil sérologique
– Les données paracliniques : bilan biologique initial (NFS, glycémie, transaminases, créatininémie) ; le taux de lymphocytes T CD4+ et la charge virale VIH à l’inclusion.
– Les données thérapeutiques : schéma thérapeutique, régime thérapeutique, chimioprophylaxie au Cotrimoxazole et à l’isoniazide
– Les données évolutives : survenue d’une infection opportuniste, survenue d’une comorbidité, évaluation des taux de lymphocytes T CD4+ et la charge virale, décès, perdu de vue, transféré.
La présente enquête a eu l’autorisation du directeur de CRCF. Tout au long de l’étude, nous avons observé le respect de la confidentialité et du secret médical, lors de l’exploitation des dossiers des malades.

Saisie et analyse des données

La saisie des données s’est faite sur le logiciel EPI data, puis transférées sur le logiciel Stata 11 pour analyse. Le logiciel Microsoft Excel 2013 a été utilisé pour la réalisation des graphiques et des tableaux.
Les variables qualitatives ont été exprimées en proportion et les variables quantitatives en médiane (en cas de distribution non normale) ou en moyenne (en cas de distribution normale).
Les patients ont été répartis en deux groupes en fonction de l’âge du patient au moment de la mise en route du TARV : les personnes âgées de 16 à 49 ans (G1) et les personnes âgées de 50 ans et plus (G2).
L’échantillon a été décrit dans son ensemble. Les caractéristiques du groupe 1 et 2 ont ensuite été comparées avec les tests de Khi2 et de Fisher pour les variables qualitatives.
Pour déterminer les facteurs associés à l’âge et calculer les rapports de proportion, nous avons fait une analyse univariée à l’aide de la régression binomiale. Le niveau de signification a été de 0,05. Au terme de cette analyse, la variable indépendante est considérée comme associée à l’anomalie si l’intervalle de confiance à 95% du RC excluait la valeur 1.

Contraintes ou biais

Au cours de l’exploitation des dossiers, nous étions confrontés à des problèmes liés au caractère rétrospectif de notre étude avec beaucoup de données manquantes concernant surtout :
– Les antécédents pathologiques ;
– Les facteurs de risque ;
– L’observance au traitement;
– les données paracliniques évolutives : bilan lipidique, rénal, et immuno-virologique.
– Les circonstances de décès ;

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Epidémiologie de l’infection à VIH
1.1. Etat actuel de l’épidémiologie du VIH/Sida dans le monde 2017
1.2. L’épidémiologie du VIH/Sida en Afrique
1.3. Epidémiologie du VIH/Sida au Sénégal
2. Aspects virologiques et immunologiques de l’infection VIH
2.1. Définition et classification
2.2. Structure du virus et réplication virale
2.3. Diversité génétique
2.4. Les aspects immunologiques du VIH
3. Histoire naturelle et diagnostic biologique de l’infection à VIH/Sida
3.1. Phase aiguë ou primo-infection
3.2. La phase chronique ou de latence clinique
3.3. Phase symptomatique d’immunodépression
4. Vieillissement et VIH
4.1. Définition de la personne âgée
4.2. Vieillissement physiologique
4.3. Vieillissement chez les patients infectés par le VIH
4.4. Infection à VIH chez les patients plus âgés
5. Prise en charge thérapeutique de l’infection à VIH
5.1. But de la prise en charge
5.2. Mécanisme d’action et classes d’antirétroviraux
5.3. Conduite du traitement antirétroviral
5.4. Suivi du traitement antirétroviral
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation
1.2. Missions
1.3. Organisation administrative
1.4. Description des lieux
1.5. Le personnel médical et paramédical
2. METHODOLOGIE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Recueil des données
2.4. Saisie et analyse des données
2.5. Contraintes ou biais
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.2. Etude Analytique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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