Ventilation au cours de la laryngoscopie directe

Epidémiologie de la papillomatose laryngée 

   La Papillomatose laryngée est une affection rare. Son incidence est estimée à 4,3 pour 100000 aux USA et à 3,6 pour 100000 au Danemark [35, 36]. En France, si elle prédomine encore chez l’enfant, Traissac a bien montré que l’incidence de la papillomatose de l’adulte était en augmentation [37]. Les âges rapportés vont du premier jour de vie à 84 ans [35]. Le pic d’âge chez l’enfant est entre 2 et 4 ans et chez l’adulte entre 20 et 40 ans. Les papillomatoses atteignent les deux sexes de façon équivalente chez l’enfant mais, prédominent chez l’homme à partir de 30 ans. [38].

DEFINITIONS

   Le papillome se définit histologiquement comme une prolifération tumorale bénigne d’un épithélium malpighien [6]. En d’autres termes d’une hyperplasie papillomatose hyperkératosique ou encore Papillomatose cornée. Il se présente comme une expansion exophytique d’un épithélium pavimenteux stratifié et kératinisé recouvrant un axe fibro-vasculaire. L’épithélium de surface peut présenter différents degrés d’hyperplasie, de dysplasie ou de dyskératose [6, 7]. L’identification de koïlocytes (cellules vacuoles avec des inclusions cytoplasmiques claires) témoins de l’infection virale est quasi-constante [chatpfe.com]. La Papillomatose est une affection d’origine virale caractérisée par de multiples papillomes récidivants. De nombreux termes sont employés pour qualifier les papillomatoses respiratoires. Selon que le critère choisi est la localisation, l’âge ou le mode évolutif, on peut trouver : Papillomatose orale floride, Papillomatose juvénile, Papillomatose juvénile de l’adulte, papillomes cornés, Papillomatose laryngée, Papillomatose respiratoire. Chez les anglophones ces différents termes sont retrouvés et notamment: Juvénile On set Respiratoire Récurrent Papillomatosis (JORRP) qui s’oppose à l’Adult On set RRP (AORRP) [8]. La terminologie classique franco- ou anglophone mélange donc des critères histologique, évolutif et d’âge de survenue, créant une confusion de classification [9]. Des termes plus simples comme « Recurrent respiratory papillomatose » [10,11] ou «Papillomatose laryngée » [12] semblent parfois préférés mais sont plus fréquents chez les Anglophones.

LA CONFIGURATION EXTERNE DU LARYNX

   Le larynx est un conduit aérifère musculo-cartilagineux situé à la partie médiane et antérieure du cou, en avant de l’hypopharynx au-dessous de l’os hyoïde et audessus de la trachée (corps vertébral de C4 au bord inférieur de C6).Sa structure est principalement cartilagineuse, faite de cinq (05) cartilages principaux :
– le cartilage thyroïde ;
– le cartilage cricoïde ;
– les cartilages aryténoïdes (au nombre de deux) ;
– le cartilage épiglottique.
Le cartilage thyroïde : Le plus volumineux, il représente la pièce protectrice du larynx. Le cartilage est formé de deux lames quadrangulaires, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable, en avant, du relief de la proéminence laryngée ou pomme d’ADAM.
Le cartilage cricoïde : Il constitue l’élément essentiel de la charpente : C’est le socle. Il est situé à la partie inférieure du larynx et à la forme d’une bague chevalière à chaton postérieur mesurant 2 cm de haut sur un anneau ou arc antérieur qui mesure environ 5 mm de haut.
Les cartilages aryténoïdes : Le cartilage aryténoïde a la forme d’une pyramide dont la base s’articule avec le cricoïde. Au nombre de deux, ils sont situés au-dessus du chaton cricoïdien et en arrière du cartilage thyroïde. On leur décrit trois faces :
– Une face interne sous-muqueuse ;
– Une face postérieure, et
– Une face antéro-externe.
Les cartilages aryténoïdes jouent un rôle fondamental dans la physiologie laryngée grâce à deux types de mouvements : un mouvement de glissement ou de translation : par le glissement en avant, les deux aryténoïdes s’éloignent l’un de l’autre et la glotte s’ouvre ; par le glissement en arrière ils se rapprochent, occasionnant la fermeture de la glotte ; des mouvements de rotation antérieure autour d’un axe vertical passant par le centre des surfaces articulaires.
Le cartilage épiglottique : Il a la forme d’une raquette ou d’un pétale de fleur et présente une face laryngée postéro-inférieure orientée en bas et en arrière, une face linguale antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant. Entre la base de la langue et la face antérieure (linguale ou pharyngée) de l’épiglotte constitue la vallécule. Ces différents éléments du squelette laryngé sont unis par des membranes et des ligaments dont le plus important est le ligament thyro- aryténoïdien ou ligament des cordes vocales. Les muscles quant à eux permettent au larynx d’être un organe mobile, en particulier lors de la déglutition et de la respiration.Du point de vue morphologique, le larynx doit être considéré comme un tube élastique armé du cricoïde et des aryténoïdes, amarré à la partie médiane de l’appareil thyro – hyoïdien. Il est coudé, rétréci à sa partie moyenne et fait saillie à l’intérieur du pharynx sous forme d’un cylindre renflé à sa partie inférieure et biseauté à sa partie supérieure dans un plan oblique en bas et en arrière. Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale, doublé par une membrane fibro élastique tendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas.

Rôle du HPV dans la Papillomatose laryngée 

  Le virus HPV est un virus de petite taille à ADN. Il présente une spécificité d’espèce et ne se développe qu’au sein de cellules de type épithélial. L’impossibilité de multiplier ce virus in vitro, sur cultures de cellules n’a rendu possible leur étude qu’à partir des années 1970, grâce à la biologie moléculaire. La technique de détection de choix est la PCR, confirmée par hybridation par oligosonde marquée. A partir du début des années 1990, sa présence a été mise en évidence par microscopie électronique ou immuno- marquages par anticorps dans différentes lésions : les condylomes acuminés (anal ou génital), les papillomes cutanés et muqueux, certains carcinomes. Il a également été mis en évidence chez des sujets sains tant au niveau génital qu’au niveau laryngé [35]. Environ 90 types d’HPV sont connus. Plus les numéros sont proches entre eux et plus les manifestations cliniques correspondantes sont similaires. Les deux types les plus fréquemment identifiés dans les papillomes laryngés sont les HPV 6 et 11. D’autres types ont été plus rarement mis en évidence : 16 [42] et 18 [43]. La relation précise entre l’HPV et l’apparition des papillomes n’est pas précisément connue. L’HPV est présent dans les muqueuses saines adjacentes [44, 45]. Il ne se développe que dans des cellules épithéliales particulières [chatpfe.com].Il semble enfin que les papillomes se développent préférentiellement aux jonctions d’épithéliums stratifiés et ciliés ou sur des métaplasies, notamment induites par des traumatismes [40]. Ainsi d’autres facteurs interviendraient en plus de l’infection par l’HPV. La prévalence des infections des voies aériennes à HPV est mal connue.

Relation entre HPV génital et oral, transmission et contagiosité 

   Dès 1956, la relation entre infection génitale maternelle et papillomatose a été suggérée. Les types 6 et 11 sont les plus fréquemment rencontrés au niveau génital et sont responsables des condylomes acuminés. Cinquante pour cent des mères d’enfants atteints sont porteuses de lésions papillomatoses cervicovaginales alors que seulement 25% des femmes en âge de procréer ont des prélèvements positifs [47, 48]. De l’ADN viral est retrouvé dans le nasopharynx d’un tiers des enfants nés de mères infectées. Ces éléments plaident en faveur d’une transmission de la mère à l’enfant. Cependant Puranen et al ont montré que ces enfants ne développaient pas systématiquement de papillomatose et que celle-ci peut survenir en l’absence de tout symptôme ou lésion papillomateuse chez la mère [49]. Pour Shah et al seul 1% des enfants de mère infectée développent une Papillomatose [50]. Néanmoins, le nombre d’enfants atteints nés par césarienne est de 0,9% [51], ce qui est bien inférieur à celui de la population générale de 9,17%. Sur une étude épidémiologique comparant une population de RRP et une population contrôle, Kashima [47] a montré que les enfants atteints de RRP étaient significativement plus fréquemment premiers né, par voie naturelle, et de mère jeune que dans une population normale. Une étude de Bishai et al plaide en faveur de la césarienne systématique chez les femmes présentant des condylomes pour des raisons économiques [51]. Si cette conduite n’est pas celle adoptée en France, il n’en est pas moins que l’existence de lésions génitales expose à un risque accru de papillomatose respiratoire. Ces données suggèrent qu’une transmission hématogène transplacentaire est également possible. Les profils épidémiologiques différents entre les papillomatoses de l’enfant et de l’adulte suggèrent des modes de transmission également différents [47]. Kashima et al ont montré que les adultes atteints de RRP avaient un plus grand nombre de partenaires sexuels et pratiquaient plus fréquemment des rapports oro-génitaux. Cependant Clarke et al, sur une étude prospective et comparative ont montré que l’incidence croissante des papillomatoses de l’adulte ne s’expliquait pas par celle des rapports oro-génitaux [52]. La contagiosité aérienne de ce virus n’a pas été démontrée et les papillomatoses respiratoires contrairement aux lésions génitales, ne sont pas reconnues comme contagieuses par les groupes d’informations américaines. Cependant Hallmo rapporte le cas d’une papillomatose laryngée chez un médecin ayant traité plusieurs condylomes ano-génitaux par laser [chatpfe.com]. La présence d’ADN d’HPV a été mise en évidence dans la vaporisation obtenue lors du traitement laser de papillomes [53]. Abramson n’est pas parvenu à en détecter mais la méthodologie utilisée est critiquable [55]. Une grande prudence pour l’ensemble de l’équipe soignante semble donc nécessaire.Par conséquent, si l’infection par l’HPV s’explique chez l’enfant, elle reste inexpliquée chez l’adulte. Elle pourrait être acquise pendant l’adolescence ou l’âge adulte ou encore correspondre à une réactivation du virus.

Ventilation au cours de la laryngoscopie directe

   Une excellente coopération entre l’anesthésiste et l’oto-rhino-laryngologiste est nécessaire au cours de la laryngoscopie directe. La méthode de ventilation doit être choisie en fonction du geste chirurgical projeté. Le chirurgien peut opérer au cours de périodes d’apnée. Cela a l’avantage de laisser le larynx complètement libre. La durée tolérable de l’apnée est jugée sur l’évolution de la saturation transcutanée en oxygène. Elle est bien entendu d’autant plus courte que l’enfant est plus jeune. Chez un adolescent ou un adulte, on dispose en général de 3-5 minutes avant de ré intubé et reventiler le patient. Puis, dès que la saturation en oxygène est satisfaisante, le tube est retiré et le chirurgien peut à nouveau procéder à l’exérèse ou à la vaporisation des papillomes. La jet ventilation à haute fréquence [14] peut être délivrée avec relativement, piqué dans la membrane intercricothyroïdienne chez l’adulte, ou sus-laryngé chez l’adulte et chez l’enfant. L’opérateur dispose ainsi d’une très bonne vue sur le larynx. Cette méthode n’est utilisable que si la glotte est suffisamment dégagée pour permettre une expiration satisfaisante. Si c’est la ventilation par une sonde d’intubation qui est choisie, il peut prendre une sonde de petit calibre pour pouvoir travailler autour de celle-ci. Si le laser est utilisé, il faut une sonde d’intubation particulière, entièrement métallique ou protégée, pour éviter la perforation de la sonde par le rayon laser. La concentration d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) doit être maintenue en dessous de 40 % pour diminuer le risque d’incendie.

Table des matières

1. INTRODUCTION
2. OBJECTIFS
3. GENERALITES
4. METHODOOGIE
5. RESULTATS
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 
8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Annexes

Télécharger le rapport complet