Soutenance mémoire
DÉMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
Ampleur dans le monde [35] Selon l’ONU SIDA, en 2008, alors que la prévalence en termes de pourcentage est stabilisée, l’apparition de nouvelles infections a fait passer le nombre de personnes vivant avec le VIH à 33,4 millions. La plupart d’entre elles vivent en Afrique Subsaharienne et plus de la moitié sont des femmes. En 2008, l’incidence du VIH est estimée à 2,7 millions dont plus de deux tiers (68 %) en Afrique sub-saharienne. En 2008, le nombre de décès dus au SIDA dans le monde, est estimé à 2 millions. 72 % d’entre eux sont survenus en Afrique subsaharienne. La diminution du nombre de décès observée au cours des deux dernières années est en partie due à l’extension des services de traitement antirétroviral.
Transmission de la mère à l’enfant (TME)
Moment de la transmission : La transmission du virus de la mère à l’enfant est la première cause d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) de l’enfant [8]. L’utilisation de technique polymérase chain réaction (PCR) a permis de tester plus ou moins précisément le moment de la transmission. Les études montrent que la transmission peut se faire soit pendant la grossesse, soit au cours du travail et de l’accouchement, soit au cours de l’allaitement. Schématiquement, en l’absence de traitement préventif, environ 35 % des enfants sont infectés : 10 % pendant la grossesse (surtout au cours des derniers mois), 15 % pendant le travail et l’accouchement et 10 % pendant l’allaitement (en fonction de sa durée) [26]. Au Sénégal, lors d’une étude faite à la maternité de HALD en 2004, le taux de TME en cas de prévention complète (AZT ou Névirapine) chez la mère et chez l’enfant, était de 4,2 % ; il était de 28,6 % en cas de prévention incomplète et de 57,1 % en l’absence de prévention médicamenteuse [4].
• Transmission in utero : La transmission in utero concerne 30 % des enfants infectés. Elle correspond à des nouveau-nés présentant une charge virale positive dès la naissance. Le VIH peut infecter le placenta à tous les stades de la grossesse, certaines cellules placentaires exprimant le récepteur CD4 [25]. Cependant, cette transmission n’est précoce que dans 2 à 5 % des cas ; elle a surtout lieu en fin de grossesse et autour de l’accouchement [38]. Le placenta ne semble pas être un site de réplication très actif du virus [28]. L’hypothèse la plus probable de la transmission in utero est alors un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœto-maternels, plus importants en fin de grossesse.
• Transmission per partum : La transmission du virus de la mère à l’enfant a lieu au cours de l’accouchement dans 2/3 des cas [39]. Différents mécanismes peuvent expliquer cette transmission : l’exposition de l’enfant au virus présent dans la filière génitale. Le virus est présent dans les secrétions génitales maternelles sous forme de CD4 infectés et sous forme de particules virales libres [39]. Il a d’ailleurs été retrouvé que l’excrétion virale du VIH est significativement plus élevée chez les femmes enceintes que chez celles qui ne le sont pas [19]. Le fœtus est donc exposé par voie transplacentaire (échanges sanguins fœtomaternels) ou digestive. Il faut souligner que le virus peut être détecté dans les liquides d’aspiration gastrique des nouveau-nés, qu’il s’agisse d’une exposition par voie ascendante ou lors de l’accouchement par voie basse [39].
• Transmission post-partum : Elle se fait essentiellement par le biais de l’allaitement maternel. La transmission est possible pendant toute la durée de l’allaitement. Le risque de transmission dépend du moment de la contamination de la mère. Des études ont prouvé que le risque de transmission serait de 14 % pour les femmes infectées avant l’accouchement contre 28 % si elles l’ont été en postpartum [7]. Plusieurs formes virales semblent participer à la transmission par le lait. En effet, le VIH a été retrouvé à la fois sous la forme de particules virales libres dans le lait et associé à des cellules, principalement les macrophages et les lymphocytes TCD4 [27]. De plus, certaines expériences in vitro suggèrent que les cellules épithéliales mammaires sont capables de répliquer le VIH. Celui-ci pourrait être introduit directement dans la sous-muqueuse intestinale du nouveau-né par une brèche dans la couche cellulaire de l’épithélium ou par altération des jonctions entre les cellules épithéliales (conséquences d’une mauvaise nutrition ou de la présence concomitante d’autres organismes pathogènes) [43, 44]. Actuellement, l’allaitement est contre indiqué pour les mères séropositives dans les pays industrialisés, mais il reste préconisé dans les pays en voie de développement en raison de ses bénéfices nutritionnels et immunologiques, mais surtout à cause d’un manque de moyens et du coût des aliments de substitution.
Les facteurs influençant la TME : De nombreux facteurs ont été étudiés dans l’espoir de pouvoir prévenir la TME. Les deux types de virus peuvent être transmis de la mère à l’enfant mais la transmissibilité du VIH1 est de loin supérieure à celle du VIH2 [5]. Le risque de transmission pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement est plus élevé lorsque la mère a une charge virale élevée (infection récente acquise durant la grossesse ou l’allaitement) et/ou est à un stade avancé de la maladie et que son système immunitaire est déjà déficient ou encore qu’elle présente un déficit en micronutriments comme la vitamine A [26]. Des facteurs obstétricaux impliqués dans la transmission ont été identifiés : l’infection ou l’inflammation du placenta, les infections cervico-vaginales pendant la grossesse, la rupture prolongée des membranes, la chorioamniotite, la grande prématurité (< 33 semaines) de même qu’un travail long, l’épisiotomie, une extraction instrumentale [30, 42]. L’exposition de la peau et des muqueuses de l’enfant au sang et aux sécrétions vaginales de la mère pendant l’accouchement permettrait d’expliquer une grande partie de la transmission. De fait, la transmission est moins fréquente lorsqu’une césarienne est pratiquée, mais le maximum de protection est obtenu en réalisant une césarienne avant le début du travail [26]. Enfin, chez les enfants allaités, le risque de transmission est clairement lié à la durée et aux méthodes d’allaitement (alimentation mixte), à la charge virale dans le lait et à l’existence d’une inflammation du tissu mammaire (mastites) ou de crevasses des mamelons [26].
L’impact du VIH : sanitaire, économique et social
Pour les femmes, le SIDA est perçu comme une maladie à la fois mortelle, transmissible et stigmatisante ; l’impact de l’infection se fait à plusieurs niveaux : sanitaire, économique et social. Les risques sanitaires sont ceux qui conduisent à une destruction du système immunitaire, à une altération physique. Les risques économiques sont ceux qui comportent la possibilité d’une baisse de productivité, d’une cessation d’activité, d’une baisse de revenu, d’une incapacité à faire face aux coûts des soins de santé. Les risques sociaux quant à eux sont de l’ordre de la honte, du déshonneur, de la répudiation, du divorce, de la rupture du lien social [21].
Les difficultés liées aux choix de l’alimentation des nourrissons
L’adoption d’une mesure de prévention de la transmission par l’allaitement a posé problème à plusieurs femmes vivant avec le VIH en Afrique. Aussi la notion de « choix » d’un mode d’alimentation du nourrisson, utilisée dans les recommandations de l’ONUSIDA, paraît-elle inappropriée : les décisions sont prises dans une situation de contraintes multiples ; la plupart des femmes déclarent qu’elles auraient choisi l’alimentation artificielle si elles en avaient eu la possibilité. L’allaitement est un acte public, pratiqué aux yeux de tous et tout changement dans l’alimentation du nourrisson implique, autour de la mère, l’avis de ceux qui ont l’autorité concernant l’éducation de l’enfant et de ceux qui ont le pouvoir économique : le père et le chef de famille. Plusieurs obstacles au choix de l’alimentation dans la prévention de la transmission du VIH par l’alimentation artificielle ont été identifiés : l’avis du conjoint, les aspects économiques et la pression sociale, facteur le plus important. La « pression sociale » s’exerce sur les femmes essentiellement sur deux plans : en imposant la pratique de l’allaitement maternel prolongé et en culpabilisant les femmes qui n’ont pas respecté cet usage, surtout si l’enfant tombe souvent malade. Qu’une femme n’allaite pas son enfant et choisisse le lait artificiel sera interprété par l’entourage comme une forme de gaspillage de ressources et de désintérêt envers l’enfant [10]. Pour préserver la santé de leur enfant, les femmes doivent mettre en œuvre de véritables stratégies qui leur permettent de déjouer la pression de l’entourage et de s’assurer un soutien économique, tout en protégeant la santé de leur enfant. Parmi ces stratégies :
– médicaliser le choix de l’alimentation en donnant à leur entourage des raisons médicales pour justifier leur pratique. D’autres profitent de la survenue de symptômes mammaires parfois bénins qui ne les auraient pas empêchées d’allaiter en situation normale ;
– l’indépendance des femmes influe à un autre niveau sur la capacité à adopter une alternative à l’allaitement au sein : lorsqu’elles travaillent et ne peuvent amener leur bébé sur leur lieu de travail, l’usage du biberon est matériellement justifié et socialement accepté ;
– résister à la culpabilisation : les femmes sont parfois publiquement critiquées. Les mères sont d’autant plus sensibles à ces critiques qu’elles ne sont pas sûres de faire le meilleur choix pour la santé de leur enfant. De plus, l’absence de perception précise du taux de transmission et donc de la probabilité associée au risque individuel amène les mères dont l’enfant a été contaminé à penser qu’il ne l’aurait pas été si elles l’avaient sevré plus tôt. Plusieurs pères font preuve d’un désaccord avec la décision de la mère, qui ne s’exprime que dans le cas où l’enfant supporte mal le sevrage. Le silence est la stratégie de résistance la plus répandue ; il est cependant difficile à vivre [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
1.1. Ampleur dans le monde
1.2. En Afrique subsaharienne
1.3. Au Sénégal
2. TRANSMISSION DE L’INFECTION À VIH
2.1. Transmission par voie sexuelle
2.2. Transmission par voie sanguine
2.3. Transmission de la mère à l’enfant
3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH
3.1. Prévention primaire du VIH chez les femmes
3.2. Prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH
3.3. Prévention de la transmission de la mère à l’enfant au cours de la grossesse
4. LE VECU DES MERES SEROPOSITIVES EN AFRIQUE
4.1. L’impact du VIH : sanitaire, économique et social
4.2. L’annonce du statut : un choc psychologique
4.3. Le partage de l’information
4.4. Le désir d’enfant
4.5. Les difficultés liées aux choix de l’alimentation des nourrissons
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. MÉTHODOLOGIE
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Méthodologie
1.3. Définitions de quelques items
1.4. Analyse des données
2. RÉSULTATS
2.1. Résultats descriptifs
2.1.1. Caractéristiques sociodémographiques des mères
2.1.2. Caractéristiques sociodémographiques des conjoints
2.1.3. Circonstances de découverte de la séropositivité des mères
2.1.4. Statut sérologique des conjoints
2.1.5. Partage de l’information
2.1.6. Soutien au cours de la grossesse par le personnel soignant
2.1.7. Déroulement de l’accouchement
2.1.8. Suivi de l’enfant
2.1.9. Désir d’autres enfants
2.2. Résultats analytiques
3. COMMENTAIRES
3.1. Caractéristiques sociodémographiques des mères
3.2. Circonstances de découverte de la séropositivité des mères
3.3 Statut sérologique des conjoints
3.4. Partage de l’information
3.5. Soutien au cours de la grossesse et de l’accouchement
3.6. Suivi de l’enfant
3.7. Désir d’autres enfants
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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