Vascularisation-Innervation de l’utérus

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Situation

Cet organe impair et médian est situé dans la partie moyenne du petit bassin entre en avant la vessie, en arrière le rectum, en bas le vagin et le périnée, en haut la cavité abdominale.

Morphologie externe

Configuration

L’utérus a la forme d’un cône à sommet tronqué, en « tête de taureau », et présente trois parties (Figure 3) :
le corps, aplati d’avant en arrière, comporte deux faces : une face vésicale plane antérieure et une face intestinale convexe postérieure, deux bords latéraux épais et mousses et un bord supérieur encore appelé fond utérin, deux angles latéraux encore appelés les cornes utérines où s’abouchent les trompes utérines et où s’insèrent les ligaments ronds et les ligaments propres de l’ovaire.
le col, plus étroit, cylindrique à paroi épaisse donne insertion au vagin avec trois portions : sus-vaginale, intra-vaginale et sous-vaginale ; la portion intra-vaginale a la forme d’un cône tronqué percé à son sommet d’un orifice, l’ostium utérin, punctiforme chez la nullipare et déchiqueté chez la multipare.
l’isthme, à la jonction corps-col, qui devient le segment inférieur au cours de la grossesse.

Orientation

L’utérus est habituellement antéfléchi et antéversé. Mais à côté de cette position habituelle, il existe des variations telles que la rétroversion et la rétroflexion.

Moyens de fixité

Il faut opposer le corps mobile et le col fixe.
Le corps mobile est maintenu dans sa position antéversé et antéfléchi par la pression abdominale, les ligaments larges et les ligaments ronds.
Le col est fixé grâce aux paramètres, au vagin et aux lames sacro-recto-génito-pubiennes (Figure 4).

Rapports

Portion sus-vaginale

Rapports péritonéaux

La portion sus-vaginale est partiellement recouverte de péritoine qui tapisse le fond utérin, toute la face postérieure et la partie supérieure de la face antérieure.

Rapports par l’intermédiaire du péritoine

Les rapports se font :
latéralement avec le contenu des ligaments larges et des paramètres ;
en avant avec la vessie séparée du corps par le cul de sac vésico-utérin ; en arrière avec l’ampoule rectale séparée par le cul-de-sac de Douglas où
s’insinuent les anses grêles et parfois le colon sigmoïde.

Portion intra-vaginale

Par l’intermédiaire du vagin elle répond :
. latéralement à la partie inférieure des paramètres et des lames sacro-recto-génito-pubiennes ;
. en avant à la face postérieure de la vessie ; en arrière à la face antérieure du rectum.

Vascularisation-Innervation de l’utérus

Artères

La vascularisation artérielle de l’utérus est principalement assurée par l’artère utérine, l’artère ovarique et accessoirement par celle du ligament rond (Figure 5) L’artère utérine nait du tronc antérieur de l’artère iliaque interne. Elle est longue de 15cm avec trois portions rétro-ligamentaire, sous-ligamentaire et intra-ligamentaire. Elle se termine au niveau de la corne utérine en 3 rameaux (récurrents du fond tubaire, tubaire médial et ovarique médial).
L’artère ovarique nait de l’aorte abdominale à hauteur de L2 avec un trajet d’abord oblique en bas et latéralement, elle croise successivement l’uretère et les vaisseaux iliaques externes, ensuite oblique en bas et vers la ligne médiane, elle se termine à la partie supéro-latérale de l’ovaire.
Il existe des anastomoses entre les branches de l’artère utérine et celles de l’artère ovarique dans le mésosalpinx et le mésovarium. Ce qui explique la richesse de la vascularisation des annexes et surtout le caractère très hémorragique des ruptures d’annexes telles que la grossesse extra-utérine rompue.
L’artère du ligament rond nait de l’artère épigastrique inférieure au niveau de sa crosse et se divise en deux rameaux : l’un vers la grande lèvre, l’autre vers la corne utérine.

Veines

La veine utérine se jette vers la veine iliaque interne. La veine ovarique droite se jette vers la veine cave inférieure et la veine ovarique gauche se jette dans la veine rénale gauche. Les veines du ligament rond qui se jettent dans la veine épigastrique inférieure.

Lymphatiques

Il existe 4 réseaux d’origine muqueux, musculaire, sous-séreux, séreux avec un drainage qui se fait en deux réseaux : supérieur drainant le corps et inférieur drainant le col et l’isthme.

Nerfs

Les nerfs sont issus du plexus hypogastrique inférieur ; ils constituent le plexus utéro-vaginal et se répartissent en un pédicule cervico-isthmique et un pédicule corporéal.

Trompes utérines

Situation

La trompe est située dans la portion supérieure du mésosalpinx (Figure 6).

Configuration externe

Elle comporte 4segments : l’infundibulum ou pavillon de la trompe latérale en forme d’entonnoir ; l’ampoule de la trompe plus médiale qui décrit une courbe concave en bas dont le sommet est à l’extrémité supérieure de l’ovaire ; l’isthme de la trompe tendu horizontalement de l’extrémité inférieure de l’ovaire à l’angle supéro-latéral de l’utérus ; la partie utérine ou segment interstitiel qui s’abouche dans la cavité utérine en regard de son angle supéro-latéral [33].

Dimensions

La longueur totale varie de 12 à 15cmsubdivisée comme suit: infundibulum 2 à 3 cm ; ampoule 7 à 8 cm ; isthme 3 à 4 cm ; partie utérine 1cm.
Le calibre externe varie avec le segment considéré ; le calibre interne est de 2 à 3 mm pour l’ostium abdominal de la trompe, 7 à 8 mm pour l’ampoule, 2 à 4 mm pour l’isthme et 1mm pour l’ostium utérin.

Structure

La trompe présente 4 tuniques avec de l’extérieur vers l’intérieur : une séreuse péritonéale, une sous-séreuse conjonctivale, une musculeuse et une muqueuse.

II.2.5. Moyens de fixité

La trompe est très mobile fixée seulement par la partie utérine, le ligament tubo-ovarien et le mésosalpinx.

Rapports

La trompe est entourée par le péritoine qui constitue en dessous d’elle le mésosalpinx. Au niveau de l’infundibulum, le péritoine s’interrompt : la trompe s’ouvre donc directement dans la cavité péritonéale.

Vascularisation-Innervation de la trompe

Artères

Elles proviennent de 2 sources principales : l’artère ovarique latérale et l’artère utérine médiale qui s’anastomosent dans le mésosalpinx.

Veines

Elles se drainent vers une volumineuse arcade sous tubaire qui est tributaire des veines ovariques et des veines utérines.

Lymphatiques

Ils naissent de 3 réseaux : muqueux, musculaire et sous-séreux. Ils se drainent par 3 voies : une principale rejoignant les lymphatiques de l’ovaire ; une voie iliaque externe inconstant tributaire des nœuds iliaques externes ; une voie iliaque interne très inconstante satellite de l’artère ombilicale.

Nerfs

Ils proviennent du plexus ovarique et du plexus hypogastrique inférieur.

Rôle physiologique des trompes

Les trompes utérines conduisent l’ovule de l’ovaire à la cavité utérine par péristaltisme et mouvement ciliaire. Le mucus sécrété par la muqueuse fournit les conditions idéales pour le déplacement de l’ovule et du spermatozoïde.
La fécondation de l’ovule se produit habituellement dans la trompe utérine, et le zygote est propulsé dans la cavité utérine où il s’implante [62].

Ovaires

Définition

Encore appelées gonades féminines, les ovaires sont deux glandes paires et symétriques contenues dans l’aileron postérieur du ligament large [33].

Ligament large en place

Il faut noter trois points importants: la face postérieure descend beaucoup plus bas que la face antérieure ; les deux ligaments larges ne sont pas situés dans un plan transversal mais dans un plan oblique latéralement et en arrière. Ainsi la face antérieure apparait antérieure et la face postérieure, postéro-latérale ; la partie supérieure du ligament large suit la direction de la trompe utérine qui la sous-tend.

Subdivision

Topographiquement le ligament large comporte deux grandes zones :
. une zone supérieure et latérale ou zone des ailerons qui comporte 3 formations : le mésosalpinx, l’aileron antérieur, l’aileron postérieur ;
. une zone inférieure et médiale ou mésometrium juxta-utérine surplombant les paramètres.

Contenu des ligaments larges

 Le mésosalpinx
C’est la portion supérieure du ligament large peu épaisse grossièrement triangulaire qui contient la totalité de la trompe utérine, l’arcade vasculaire (artère utérine et ovarique), un plexus veineux, les lymphatiques utérins et les reliquats embryonnaires.
 L’aileron antérieur
Il est encore appelé aileron du ligament rond car sous-tendu par celui-ci. Il a une forme triangulaire et contient le ligament rond de l’utérus et des lymphatiques tributaires des ganglions iliaques externes et inguinales.
 L’aileron postérieur
Encore appelé aileron du ligament propre de l’ovaire, il a une forme triangulaire et contient le ligament propre de l’ovaire et l’ovaire à sa partie intra-péritonéale.
 Le mésométrium
C’est la portion inférieure du ligament large grossièrement quadrilatère et contient : l’artère utérine, le plexus veineux utéro-vaginal, des lymphatiques utérins, la partie antérieure du plexus nerveux hypogastrique inférieur, le reliquat embryonnaire du canal mésonéphrotique (canal de Wolff).

Rapports

En avant, les rapports se font avec la vessie et la fosse prévésicale limitée par la vessie le ligament rond et la paroi pelvienne, la fossette préovarique limitée par l’aileron supérieur du ligament large l’aileron antérieur et le péritoinepariétal.
Latéralement, ils sont en rapport avec la paroi pelvienne latérale et les constituants vasculo-nerveux qui y cheminent : branches antérieures de l’artère iliaque interne et les branches nerveuses homologues, les nœuds lymphatiques iliaques internes, le nerf obturateur, l’uretère et les vaisseaux ovariques.
En arrière, ils sont en rapport avec la fosse para-utérine ou rétro-ovarique, les fossettes ovarique et sous-ovarique plus latéralement.
En haut, ils sont en rapport avec le dôme vésical, le colon sigmoïde, les anses grêles et le cæco-appendice.
En bas, les ligaments larges sont en rapport avec les paramètres. Les paramètres sont constitués par un tissu fibro-cellulaire dense contenant des fibres musculaires lisses et de nombreux constituants très importants : l’artère utérine et ses branches collatérales, l’artère vaginale, les veines utérines, les lymphatiques utérines et l’uretère.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. EPIDEMIOLOGIE
II. RAPPELS ANATOMIQUES
II.1. Utérus non gravidique
II.1.1. Définition
II.1.2. Situation
II.1.3. Morphologie externe
II.1.3.1. Configuration
II.1.3.2. Orientation
II.1.3.3. Moyens de fixité
II.1.4. Rapports
II.1.4.1. Portion sus-vaginale
II.1.4.1.1. Rapports péritonéaux
II.1.4.1.2. Rapports par l’intermédiaire du péritoine
II.1.4.2.Portion intra-vaginale
II.1.5. Vascularisation-Innervation de l’utérus
II.1.5.1. Artères
II.1.5.2. Veines
II.1.5.3. Lymphatiques
II.1.5.4. Nerfs
II.2. Trompes utérines
II.2.1. Situation
II.2.2. Configuration externe
II.2.3. Dimensions
II.2.4. Structure
II.2.5. Moyens de fixité
II.2.6. Rapports
II.2.7. Vascularisation-Innervation de la trompe
II.2.7.1. Artères
II.2.7.2. Veines
II.2.7.3. Lymphatiques
II.2.7.4. Nerfs
II.2.8. Rôle physiologique des trompes
II.3. Ovaires
II.3.1. Définition
II.3.2. Situation
II.3.3. Aspect général-Dimensions
II.3.4. Structure
II.3.5. Moyens de fixité de l’ovaire
II.3.6. Rapports
II.3.7. Vascularisation-Innervation de l’ovaire
II.3.7.1. Artères
II.3.7.2. Veines
II.3.7.3. Lymphatiques
II.3.7.4. Nerfs
II.3.8. Rôle physiologique des ovaires
II.4. Ligaments larges
II.4.1. Définition
II.4.2. Situation
II.4.3. Configuration générale
II.4.3.1. Ligament large étalé
II.4.3.2. Ligament large en place
II.4.4. Subdivision
II.4.5. Contenu des ligaments larges
II.4.6. Rapports
III.PATHOGENIE DE LA TORSION D’ANNEXE
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Signes cliniques
IV.1.1. Signes fonctionnels
IV.1.2. Signes généraux
IV.1.3. Signes physiques
IV.2. Signes paracliniques
IV.2.1. Biologie
IV.2.2. Imagerie
IV.2.3. Anatomie pathologie
IV.3. Diagnostic différentiel
IV.3.1. Douleurs pelviennes aiguës chez la femme enceinte
IV.3.1.1.Grossesse extra-utérine
IV.3.1.2.Menace d’avortement ou avortement en cours
IV.3.2. Douleurs pelviennes aiguës non gravidiques d’origine gynécologique
IV.3.2.1.Infection génitale haute
IV.3.2.2.Complications des fibromes utérins
IV.3.2.2.1.Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin
IV.3.2.2.2.Torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé
IV.3.2.3.Hémorragie intra-kystique
IV.3.3.Appendicite aiguë
IV.3.4.Autres pathologies
V. TRAITEMENT
V.1. Principes
V.2. Indications
V.3. Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
II. PATIENTES ET METHODES
II.1. Type d’étude et durée
II.2. Patientes
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères de non inclusion
II.3. Collecte et analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Nombre de patientes
III.2. Caractéristiques des patientes
III.2.1. Age des patientes
III.2.2. Parité
III.2.3. Evaluation de la période gynécologique
III.2.4. Antécédents gynécologiques
III.3. Données cliniques
III.3.1.Mode de survenue de la douleur
III.3.2.Siège de la douleur
III.3.3.Durée d’évolution de la douleur
III.4. Données paracliniques
III.4.1. Biologie
III.4.2. Données échographiques
III.5. Données thérapeutiques
III.5.1. Voie d’abord
III.5.2. Résultats de l’exploration
III.5.3. Gestes effectués
III.5.4. Suites opératoires
III.5.5. Durée du séjour
III.6. Données histopathologiques
IV. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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