Vascularisation- Innervation

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VASCULARISATION-INNERVATION 

Artérielle

La vascularisation artérielle (figure 8) est assurée par trois pédicules :
-Artère laryngée supérieure
C’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure .Elle perfore la membrane thyrohyoidienne à environ 1 cm au-dessus de la grande corne du thyroïde et se divise en une branche antérieure et une branche postérieure. Elle vascularise la plus grande partie du larynx dont c’est l’artère principale.
-Artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
-Artère laryngée inférieure
C’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieur du larynx.

Veineuse

Elle schématiquement satellite des artères, les veines laryngées supérieures et inférieures (figure 8) se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.

Lymphatique

Le drainage lymphatique (figure 8) du larynx peut se diviser en trois territoires :
-Le premier, sus-glottique, volumineux et très dense qui se draine dans les aires IIa, III.
-Le second, sous-glottique, plus fin moins dense qu’en sus-glotte, qui se draine vers les aires VI, et les aires III, IV
-Le troisième glottique bien plus pauvre.

Innervation 

Elle est assurée par les nerfs laryngées supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique.
-Le nerf laryngé supérieur est un nerf mixte, essentiellement sensitif. Sa seule innervation motrice étant pour le muscle crico-thyroïdien.
-Le nerf laryngé inférieur est un nerf moteur qui innerve tous les muscles du larynx, à l’exception du muscle crico-thyroïdien. Il est la branche terminale du nerf laryngé récurrent. [13]

PHYSIOLOGIE : 

On reconnait aux larynx trois rôles fondamentaux :
La Phonation.
La respiration
La déglutition.
La phonation
La voix et l’émission sonore du larynx modulée et articulée par les cavités de résonance.
La respiration
Les cordes vocales s’écartent permettant l’ouverture de la glotte lors de l’inspiration et de l’expiration.
La déglutition
Lors du passage des aliments, le larynx s’élève, l’épiglotte ferme la glotte permettant aux aliments de glisser vers les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriforme jusqu’à l’œsophage.

EPIDEMIOLOGIE 

Incidence-Fréquence
Le cancer du larynx représente 25% des cancers des voies aérodigestives supérieures en Europe et 5% de l’ensemble des cancers chez l’homme avec un taux d’incidence standarisé de 9, (3%pour 100000 habitant /an).
Aux USA, 12 .740 cas de cancer de larynx sont déclarés chaque année, responsable de 3.560 décès (Américan cancer Society cancer facts and figures 2011) .
Au Maroc, en l’absence d’un registre national, les données actualisées émanent du registre régional de Rabat-Salé-et du grand Casablanca.
Le taux d’incidence standarisé enregistré en 2004 est de 5,6% pour les hommes et 0,43% pour les femmes.
Age /Sexe
L’âge moyen est de 59 ans (50-70 ans), avec une nette prédominance masculine 95% des cas. Toutefois, l’incidence chez la femme est en progression par rapport aux années précédentes du fait de l’intoxication alcoolo-tabagique croissante et précoce.
Facteur de risque
Ils sont multiples
Le tabac
Multiplie le risque d’atteinte par le cancer laryngé de 6 à 10 fois. En effet, la fumée, dégagée par la combustion de certains constituants de la cigarette comme le goudron et le 3-4 Benzopyrène, entraine une dégradation complète de la muqueuse qui tapisse la paroi laryngée. Elle augmente également la température de l’air circulant dans le larynx et entraine, par conséquent, des brulures microscopiques des cellules superficielles pouvant induire une carcinogénèse.
Ce risque diminue de 60% après 10à15 ans d’arrêt du tabagisme et rejoint le risque de la population générale après 20 ans.
L’alcool
Est également incriminé dans la carcinogénèse, mais il est souvent associé au tabac. Le risque est multiplié par 4 pour l’étage sus et sous glottique et par 2 pour l’étage glottique lorsque la consommation dépasse les 80g /jour.
L’exposition professionnelle à l’amiante, au chrome , au nickel, au produit de la combustion du diesel, du fumées d’acide sulfirique, de goudron ou d’autres agents organiques ou inorganiques peuvent avoir un risque accru du cancer du larynx, ce risque est également noté pour les ouvriers du bois.
Le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Dans le RGO, le contenu acide de l’estomac est refoulé dans l’œsophage provoquant des brulures douloureuses. Bien que cette association ne soit pas définitivement prouvée, les chercheurs ont montré que l’irritation associée à un RGO de longue date est associée à une augmentation du risque de cancer du larynx.
Les états précancéreux
S’intègrent dans le cadre des laryngites chroniques. Ces lésions sont multiples et variées : La laryngite rouge, œdémateuse voire myxœdémateuse, les papillomatoses ; les kératose planes (leucoplasie), ou les kératoses exophytiques.
Il est impossible de préciser la fréquence d’évolution de ces lésions vers le carcinome invasif.
Autres
Carences vitaminiques, inhalation de poussière irritante, traumatisme vocal chronique, radiothérapie antérieure sont des hypothèses classiquement avancées.

ETUDE CLINIQUE 

Circonstances de découvertes

La dysphonie : maitre symptôme, d’apparition progressive et persistante. Ainsi toute dysphonie qui persiste plus de 15 jours, survenant chez un sujet tabagique impose une laryngoscopie directe avec biopsie si lésion suspecte.
La toux sèche irritative.
La dyspnée : C’est un signe obstructive rarement isolé, il s’agit d’une bradypnée inspiratoire qui accompagnée de tirage et de cornage traduit déjà une forme évoluée.
La dysphagie : plus volontiers présente en cas d’atteinte de l’épiglotte ou de la margelle laryngée, c’est un signe généralement plus tardif qui traduit une extension en profondeur.
L’hémoptysie n’est pas exceptionnelle, en rapport avec une ulcération et le saignement d’une tumeur exophytique.
Une tuméfaction latéro-cervical correspond presque toujours à une adénopathie cervicale métastatique .Elle peut résulter aussi de l’extension directe de la tumeur dans les tissus mous cervicaux.
D’autres signes en apparence banale doivent être évocateurs chez un sujet alcoolo-tabagique : gêne pharyngée, douleur pharyngée, odynophagie, sensation de corps étranger, otalgie, hypersialorrhée, crachats hémoptoïques .

Examen clinique

-L’interrogatoire recherche la date de début des troubles et les facteurs de risque.
-L’examen clinique du larynx est réalisé en premier lieu par une laryngoscopie indirecte au miroir laryngé qui découvre la tumeur, son siège, ses limites, ses extensions, sa forme macroscopique (bourgeonnante, ulcérée, infiltrante) ainsi que la dynamique laryngée.
Les miroirs laryngés de 16, 18 et 20 mm sont le plus souvent utilisés. La bonne préparation du patient est primordiale. L’examinateur assis en face du patient doit tenir sa langue d’une main et positionner le miroir à hauteur de la luette de l’autre (figure 10). Le larynx doit être observé en phase respiratoire et phonatoire (figure 11) au cours de l’émission du son « é ».
L’examen au miroir peut être amélioré par des lunettes loupes.

Biopsie

Aspects macroscopiques

Le cancer du larynx prend départ le plus souvent de l’étage sus glottique (46 %) ou glottique (45 %) et rarement de l’étage sous glottique (3 %).
L’aspect peut être exophytique (bourgeonnant ou polypoïde) ou endophytique de plus mauvais pronostic (ulcéré et infiltrant). [62]

Aspects microscopiques

La grande majorité des cancers du larynx sont des carcinomes épidermoïde, mais de nombreuses variantes tumorales malignes sont possible :
Les carcinomes épidermoïdes représentent 85 à 95 % des cancers du larynx.la majorité des carcinomes laryngés est bien ou modérément différencié.
Le carcinome verruqueux : est une variante hautement différenciée du carcinome épidermoïde Il représente 1à4 % des carcinomes du larynx et approximativement 1à 2 % des tumeurs du plan glottique.
Le carcinome à cellules fusiformes : Est une variante biphasique du carcinome épidermoïde avec une composante prédominante pseudosarcomateuse.
Le carcinome épidermoïde basaloïde : Est une variante biphasique agressive du carcinome épidermoïde.
Les carcinomes neuroendocrine : La tumeur carcinoïde atypique est la plus fréquente des tumeurs neuroendocrines du larynx.
Les mélanomes muqueux primitifs du larynx : sont exceptionnels avec un peu plus de 50 cas décrit dans le monde.
Le chodrosarcome laryngé : est la tumeur conjonctive est la plus habituelle touchant surtout la lame cricoïdienne ; plus rarement le cartilage thyroïde, l’aryténoïde ou l’épiglotte.
Les adénocarcinomes du larynx : représente 1 %de toutes les tumeurs du larynx, les plus fréquents sont le carcinome adénoïde kystique et le carcinome mucoépidermoïde.
Les lymphomes du larynx : sont le plus souvent des lymphomes à cellule B et représentent moins de 1 % des tumeurs malignes du larynx. [49,58]

Discussion

Epidémiologie

Incidence

-Le cancer de larynx s’intègre dans le cadre général des cancers des VADS dont il partage les mêmes caractéristiques épidémiologiques.
En FRANCE, l’incidence annuelle des cancers de larynx est estimée à 15,6 pour 100000 habitants [53].
-Une étude faite en 2002 au centre de recherche sur le cancer (CIRC) dont le but était d’estimer l’incidence du cancer de larynx ,avait montré que les taux d’incidence variaient de plus de 50 pour 100 000 en HONGRIE à 8,5 pour 100 000 au JAPON et que les taux les plus bas étaient observés en AFRIQUE DE L’OUEST . [4]
-A DAKAR, plusieurs études [14, 15,16, 17,18, 19, 31, 41, 61] ont été réalisées dans le cadre du cancer du larynx, mais elles ne concernaient que des patients hospitalisés. Il est difficile de préciser l’incidence de ce cancer en raison de l’inexistence de registre national de cancer.
-Dans notre travail, allant de 2007 jusqu’ à 2013, 123 cas de cancer du larynx ont été reçu à l’institut Joliot Curie 11 patients ont eu un traitement conservateur.

Age

-En FRANCE, LEVY et al, dans une étude rétrospective portant sur 56 malades atteints de cancers laryngés avaient trouvé que l’âge moyen était de 62 ans avec des extrêmes de 41 et 85ans [39].
– En TUNISIE, SELLAMI et al, dans une étude rétrospective de 102 patients atteints de cancer du larynx, l’âge moyen de survenue était de 63 ans avec des extrêmes de 40 et 91 [59].
-Au MAROC, KAMAL et al, puis DIAKITE et al ont réalisé deux études dont l’objectif était de tracer le profil épidémiologique, clinique, paraclinique, thérapeutique, et évolutif du cancer du larynx, l’âge moyen observé dans les deux séries était de 58,91 ans, avec des extrêmes de 26 et 98 ans [17,32].
-Au SENEGAL, TADIO, dans une étude rétrospective à propos de 186 cas de cancer du larynx, avait trouvé que l’âge moyen était de 56,7 ans avec des extrêmes de 20 et 85 ans [61].Ceci concorde avec notre série dont l’âge moyen des patients était 55,6 ans de pour des extrêmes de 33et 74 ans.
L’âge moyen de survenue de cancer du larynx était le même en FRANCE et en TUNISIE, alors qu’il est inférieur au MAROC et au SENEGAL.

Sexe

Pour les tumeurs du larynx, il existe une prédominance masculine aussi bien dans notre série que dans la littérature internationale [17, 32, 39, 47, 59,61].
-En FRANCE, LEVY et al, dans une étude rétrospective portant sur 56 malades atteints de cancers laryngés avaient trouvé 88 % d’hommes [39].
-En TUNISIE, SELLAMI et al, dans une étude rétrospective à propos de 102 cas atteints de cancer de larynx avaient trouvé 93% d’hommes [59].
-Au MAROC, KAMAL et al, avaient trouvé une prédominance masculine de 93,4% dans une étude rétrospective à propos de 301 patients atteints de cancer du larynx [32].
-Au SENEGAL, TADIO, avait trouvé une prédominance masculine de 93,54 % [61], Dans notre série 81,9% des patients étaient de sexe masculin et 18,2 % étaient de sexe féminin, avec un sex ratio de 4,5.

Les facteurs de risque

L’analyse des facteurs de risque est sans équivoque : les principaux facteurs demeurent le tabac et l’alcool [6, 9, 32, 58].
Le tabac
L’incrimination du tabac dans la carcinogénèse laryngée est confirmée par les données épidémiologiques de plusieurs études :
Au Maroc, dans deux études réalisées une par DIAKITE et al l’autre par Bouras et al, 80% des fumeurs ont été trouvé dans les deux séries [9,17].
Alors que le taux de fumeurs est diminué au SENEGAL
TADDIO [62], avait trouvé 40,32% des fumeurs dans une série de 186 cas, taux élevé par rapport au taux trouvé dans notre étude, dont 36,4% des patients sont fumeurs.
L’absence d’intoxication alcoolo-tabagique, constatée chez plus de la moitié de notre population suggère le rôle d’autres facteurs favorisants comme le reflux gastro-oesophagien, La malnutrition [6, 52], les infections chroniques comme l’exposition au virus du papillome humain demeurent des facteurs de risque potentiels retrouvés par plusieurs auteurs [6, 53, 62]
RGO
-Le reflux gastro oesophagien est responsable d’une inflammation aigue puis chronique de la muqueuse laryngée, aboutissant à une laryngite chronique, une entité précancéreuse bien connue [6, 61].
-Dans notre série, 36,4 % des patients présentaient un RGO.
Profession
-Dans notre série, 1 patient (vendeur dans une station d’essence) aurait une exposition au produit de combustion de carburant.
-Ainsi nous retrouvons 3 cultivateurs (27,3%) comme dans la série de TADIO [61], avec 13,3 % des cas, mais on ne sait pas s’ils ont une exposition chimique probable.
Pour 7 patients, l’intoxication auxquelles ils sont exposés à la maison et dans leur lieu de travail est difficile à apprécier.

Diagnostic

Délai de consultation

Il varie dans la littérature en fonction des séries:
Au MAROC, DIAKITE et al [17], ainsi que BOURAS et al avaient rapporté un délai de consultation de 9 mois avec des extrêmes oscillant entre 1 et 60 mois.
Au SENEGAL, TADIO [61] avait rapporté un délai moyen plus élevé estimé à 14 mois avec des extrêmes allant de 1 à 96mois.
Par contre, dans notre série, le délai moyen de consultation est plus bas il est de 7,7 mois avec des extrêmes oscillant entre 3 et 32 mois, ce qui explique l’intérêt de consulter précocement pour bénéficier d’un traitement conservateur du cancer du larynx.

Données cliniques

-Certaines séries [20,54] n’ont pas évoqué de données cliniques considérant le cancer du larynx comme étant une évidence.
Dans notre série, la symptomatologie prédominante était la dysphonie, décrite dans la littérature comme le maître symptôme du cancer laryngé [38, 40, 41, 45, 53].
Le taux de 100% a été trouvé dans plusieurs séries :
SELLAMI et al [59], KABA [31], et MEDRARE [45] ceci concorde avec notre série dont la dysphonie était présente chez tous les 11 patients.
Concernant l’association de la dyspnée laryngée à la dysphonie :
TADIO [61] avait trouvé que la dysphonie était associée à une dyspnée dans 76,34 % des cas. KABA [31] avait trouvé 92% des patients ayant une dysphonie associée à une dyspnée.
LO [41] a trouvé 100% de patients présentant à la fois une dysphonie et la dyspnée laryngée.
Dans notre série la dysphonie associée à la dyspnée laryngée était présente chez 18,2 % des patients un taux bas par rapport aux autres séries, ce qui explique que la dyspnée laryngée apparait chez des patients présentant des tumeurs très évolutives.
A l’admission 18,2 % des patients présentaient une adénopathie cervicale palpable ; corroborant nos données précédentes [19].
La laryngoscopie indirecte
Ses résultats on été Trouvé dans 4 dossiers sur 11 dans notre série.
Dans l’étude de TADIO [61], elle a été réalisée chez 87,63 % des patients.
Le siège de la lésion
La fréquence de survenue d’une tumeur laryngée à l’étage golotto-sus-glottique est supérieure par rapport aux autres étages, ceci concorde avec les données de la littérature : TADDIO [61], dans son étude avait trouvé une localisation prédominante à l’étage glotto-sus-glottique avec 51,6 %, ainsi dons notre série le siège glotto-sus-glottique a été trouvé chez 45,5% des cas.
L’aspect macroscopique des lésions
-Dans notre série la forme bourgeonnante a était trouvée majoritairement dans 72,8 % des cas, et l’association ulcéro-bourgeonnante dans 27,3 % des cas.
-Ainsi, TADIO [61] avait trouvé une majorité de forme bourgeonnante mais avec une prédominance inférieure à notre étude, soit 48,7% des cas, et 38,7% de forme ulcéro-bourgeonnante.

Données para cliniques

La tomodensitométrie (TDM):
Est considérée actuellement comme l’examen de choix dans la pathologie tumorale du larynx, elle est devenue indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique [20]. Dans la littérature internationale la réalisation de la TDM était systématique pour tous les patients [20]. Au SENEGAL, elle est de pratique courante depuis 2000, ainsi dans notre série elle a été réalisée par 9 patients sur 11 (81,9 %), ce qui montre l’intérêt de cet examen dans le diagnostic positif mais également dans le bilan d’extension
L’IRM :
Dans notre série aucun patient n’a bénéficié d’un examen IRM, vu le cout élevé de cet exploration, et donc il reste un examen de deuxième intention.
l’endoscopie :
Proposée à tous nos patients, en vue de l’obtention d’un document histologique, toutes les séries ont démontré son importance ; et sa réalisation systématique.
Dans notre étude, tous les 11 cas ont bénéficié d’une endoscopie, ceci concorde avec la littérature :
Dans l’étude d’ACEVEDO et al [5] comme dans l’étude de TADDIO [61] tous les patients avaient bénéficié d’une endoscopie.
Le type histologique :
Le carcinome épidermoïde représente le type histologique le plus fréquent dans le cancer du larynx ceci est prouvé par plusieurs étude :
Dans l’étude de KAMAL et al [32] à propos de 301 patients, le carcinome épidermoïde représentait 97,3% des cas même chiffre trouvé dans l’étude de SELLAMI et al [59]

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-ANATOMIE
1 -1 Anatomie descriptive
1-1-1 Situation
1-1-2 Forme et dimension
1-1-3 Constitution
1-1-4 Configuration interne
1-2 Rapports
1-3 Vascularisation- Innervation
1-3-1 Artérielle
1-3-2 Veineuse
1-3-3 Lymphatique
2 Innervation
2-PHYSIOLOGIE
3-EPIDEMIOLOGIE
4-ETUDE CLINIQUE
4-1 Circonstance de découverte
4-2 Examen clinique
4-3 Bilan radiologique
4-4 Bilan endoscopique
4-5 Biopsie
4-5-1 Aspects macroscopiques
4-5-2 Aspects microscopiques
5- BILAN D’EXTENSION
6- CLASSIFICATION INTERNATIONALE
6-1 Classification TNM
6-2 Regroupement par stade
7- TRAITEMENT
7-1 Buts
7-2 Moyens
7-3 Indications
9- SURVEILLANCE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- MATERIEL ET METHODES
1-1- Cadre d’étude
1-2- Objectif de l’étude
1-3- Population cible
1-3-1- Critères d’inclusion
1-3-2- Critères de non inclusion
1-4 Paramètres étudiés
1-4-1- Méthode de recueil
1-4-2- Méthode d’analyse
1-5 Les limites méthodologiques
2 – RESULTATS
3- NOS OBSERVATIONS
4- DISCUSSION
4-1 Epidémiologie
4-1-1 Incidence
4-1-2 Age
4-1-3 Sexe
4-2 Les facteurs de risque
4-3 Diagnostic
4-3-1 Délais de consultation
4-3-2 Données cliniques
4-3-3 Données para cliniques
4-3-4 Classification TNM
4-4 Données thérapeutiques
4-4-1 La chimiothérapie
4-4-1-1 La chimiothérapie d’induction
4-4-1-2 La chimiothérapie concomitante
4-4-2 La radiothérapie
4-4-2-2 La dose
4-4-2-3 La tolérance
4-4-2-4 Impact de la radiothérapie sur le larynx à long terme
4-4-3 La réponse au traitement
4-4-3-1 Chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie
4-4-3-2 Chimiothérapie d’induction suivie de radiochimiothérapie
4-4-3-3 Radiochimiothérapie concomitante
5- SURVIE GLOBALE
6- RECOMMANDATIONS
6-1 Aux décideurs
6-2 Aux praticiens hospitaliers
CONCLUSION
REFERENCES

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