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Vascularisation-innervation
La vascularisation artérielle de la trachée est assurée par les artères thyroïdiennes, mammaires internes et bronchiques.
Son système veineux se draine dans les veines thyroïdiennes et œsophagiennes. Les lymphatiques se drainent vers les chaînes récurrentielles et les ganglions trachéo-bronchiques.
L’innervation est assurée par le nerf pneumogastrique et le sympathique cervical.
• 1 : cartilage cricoïde
• 2 : incisure jugulaire du sternum
• 3 : empreinte aortique
• 4 : ligament interbronchique
Bronches
Elles font suite à la bifurcation trachéale en deux bronches principales droite et gauche qui se divisent pour constituer l’arbre bronchique (figure 5). Chaque bronche principale forme l’axe du pédicule pulmonaire correspondant. Les bronches se divisent en bronches de taille de plus en plus réduite : lobaires, segmentaires, bronchioles terminales et alvéoles pulmonaires (figure 6). Ce sont ces alvéoles qui se terminent par des sacs alvéolaires, lieu des échanges gazeux avec l’air inspiré.
Trajet d’ensemble
La bronche principale droite
Oblique en bas, à droite et un peu en arrière, elle continue presque verticalement la direction de la trachée, faisant un angle de 20° avec la verticale. Courte, presque rectiligne, elle donne successivement la bronche lobaire supérieure, puis la bronche lobaire moyenne et se termine en bronche lobaire inférieure.
Les CE LTB migrent électivement dans la bronche droite plus verticale et de plus gros diamètre pour s’immobiliser dans la bronche lobaire inférieure droite.
La bronche principale gauche
Oblique en bas, à gauche et un peu en arrière, elle apparaît plus horizontale que la bronche droite (elle fait un angle de 45° avec la verticale). Plus longue, elle est sinueuse, décrivant une double courbure : d’abord, concave en haut et à gauche (sous la crosse aortique), puis, concave en bas et à droite (en regard du cœur). Elle est située sur le plan antérieur à celui de la bronche droite et donne la bronche lobaire supérieure et se termine en bronche lobaire inférieure.
NB : La bronchographie lipiodolée permet une bonne étude de la ramification bronchique.
Configuration externe
La configuration externe des bronches extra-pulmonaires est analogue à celle de la trachée (conduit cylindrique aplati en arrière).
A l’intérieur du poumon, les bronches deviennent circulaires à la coupe, les anneaux cartilagineux étant remplacés par des plaques, qui disparaissent ensuite dans les bronches de 1 mm de diamètre.
Structure
Conduit semi-rigide à deux tuniques (comme la trachée) :
– tunique interne, muqueuse de type respiratoire,
-tunique externe, fibro-musculo-cartilagineuse, variable selon le calibre bronchique.
Rapports
A l’origine, les rapports sont ceux de la bifurcation trachéale étudiés plus haut.
Au niveau pédiculaire, la bronche fait partie du pédicule pulmonaire principal.
Vascularisation-innervation
Les artères proviennent de l’artère bronchique droite. La disposition de l’arbre artériel est semblable à celle de l’arbre bronchique.
Les veines bronchiques gagnent les veines pulmonaires et la grande racine azygos à droite, les veines pulmonaires et la veine hémi azygos supérieure à gauche. Le système veineux est indépendant de la disposition broncho-artérielle. Les lymphatiques se drainent vers les ganglions médiastinaux.
L’innervation bronchique est issue des nerfs vagues et du sympathique cervical.
Anatomie endoscopique
Le larynx [13,15]
Cette étude peut être effectuée lors d’un examen clinique par laryngoscopie indirecte ou chez un patient sous anesthésie générale par laryngo-trachéoscopie directe. Elle est conditionnée par la membrane élastique du larynx, qui est une charpente fibro-élastique, de siège sous muqueux, formée par une membrane élastique comprenant deux parties : le cône élastique et le cône vestibulaire (figure 7c). Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite, notamment au niveau du cartilage cricoïde où on note en plus, l’existence de formations lymphoïdes prêtes à s’œdématier et à s’infecter (figure 7a,b). Ceci rétrécit encore une filière déjà étroite. Le tube laryngé est subdivisé en trois parties :
– L’étage supra-glottique : Elle est la partie du larynx située au-dessus du plan des cordes vocales. Il comprend la margelle laryngée (bord libre et face laryngée de l’épiglotte, replis ary-épiglottiques, aryténoïdes), les bandes ventriculaires et les ventricules. L’épiglotte est recouverte d’une muqueuse fine. Sa partie inférieure, ou pied de l’épiglotte, vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique. Les bandes ventriculaires sont des structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Le ventricule est une cavité paire et symétrique, située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut, et le plan de la corde vocale en bas (figure 8a).
Chez l’enfant, la margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l’endolarynx.
– L’étage glottique : Il est l’espace, compris entre le bord libre des deux plis vocaux en avant et des processus vocaux des cartilages aryténoïdes en arrière. Il est constitué par les cordes vocales, la commissure antérieure, et la commissure postérieure. À l’état normal, les cordes vocales prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde, et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde (figure 8b).
La commissure antérieure, correspond à la zone d’insertion antérieure des cordes vocales. La commissure postérieure ou glotte cartilagineuse est représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes, elle est recouverte par une muqueuse fine.
– L’étage sous-glottique : Il s’agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale qui s’étend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde. Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale (figure 8b).
Son diamètre est plus étroit chez le nourrisson, et est d’environ 6mm. L’étroitesse de la région sous-glottique permet d’expliquer la fréquence des dyspnées lors de l’inhalation d’un corps étranger, ou de survenue d’une laryngite chez l’enfant.
En effet, un œdème d’environ 1mm d’épaisseur peut réduire la filière sous glottique d’environ 60 % dans un plan axial. Il existe également une angulation de l’axe vertical de la sous glotte par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue. Ceci peut expliquer les difficultés de visualisation du larynx lors de l’examen pharyngolaryngé mais aussi les difficultés d’intubation chez l’enfant.
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Rappels physiologiques
Physiologie du larynx[13,15]
Sa situation, lui confère une double fonction vitale : rôle de régulation des échanges gazeux (inspiratoires et expiratoires) et de défense vigilante des voies aériennes inférieures. Grâce à sa muqueuse très réflexogène, le larynx ferme l’arbre respiratoire à chaque déglutition, mais aussi lors des régurgitations et des vomissements. La fonction phonatoire n’est que sociale.
Le larynx, a ainsi, quatre fonctions principales : La respiration, la phonation, la déglutition et les efforts musculaires.
Physiologie de la trachée[42]
La trachée n’est pas un conduit inerte. Par sa structure fibro-élastique et sa topographie cervico-thoracique, elle est une voie de passage de l’air vers les alvéoles pulmonaires (hématose), modulant avec le larynx, la pression sous-glottique (cycle respiratoire-effort à glotte fermée) : c’est la fonction aérienne de la trachée. Par son revêtement muqueux cilié, elle permet l’évacuation des sécrétions vers le larynx, spontanément ou au cours du réflexe de toux : c’est la fonction de drainage de la trachée.
Par la présence d’amas lymphoïdes pariétaux, elle participe à la défense spécifique des voies respiratoires : c’est la fonction immunitaire de la trachée.
Physiologie des bronches [51]
Le rôle principal des bronches, est d’acheminer l’air de la trachée vers les alvéoles pulmonaires et des alvéoles pulmonaires vers la trachée. L’intérieur des bronches, est revêtu d’un épithélium contenant entre autres des cellules
spécifiques :
• Des cellules qui sécrètent le mucus à l’origine des sécrétions bronchiques ;
• Des cellules recouvertes de cils microscopiques vibratiles (mobiles).
L’ensemble des cils, recouverts de mucus, forme le tapis muco-ciliaire, qui constitue l’un des principaux systèmes de protection des poumons. Le tapis muco-ciliaire fonctionne à la manière d’un tapis roulant pour rejeter vers l’extérieur des poussières inhalées ; des agents infectieux (bactéries, virus, champignons) inhalés ; des débris de cellules digérés par les macrophages.
Fonction aérienne et biomécanique
La trachée et les bronches sont perméables à l’air durant tout le cycle respiratoire. C’est en effet, la circulation de l’air endoluminal qui permet tout à la fois, l’hématose sanguine et la phonation.
La respiration repose sur l’augmentation ou la diminution du volume de la cage thoracique.
La trachée appartient au système respiratoire « passif » et va, de ce fait, subir les variations de pression produites, durant le cycle respiratoire, par le système respiratoire « actif » (variations du diamètre trachéal). La phonation nécessite l’intervention de plusieurs organes :
– l’appareil respiratoire est à l’origine de la dynamique aérienne (poumon, trachée) et de l’organe vibratoire (larynx)
– l’ensemble pharyngo-bucco-nasal constitue les résonateurs.
Au cours de la phonation, d’importantes modifications de fonctionnement de l’appareil respiratoire sont observées :
– augmentation des volumes d’air mobilisés
– allongement du temps expiratoire (la voix est une expiration sonorisée)
– augmentation des pressions expiratoires dans les voies aériennes (affrontement des cordes vocales).
La trachée intervient aussi dans la déglutition qui comporte trois temps :
– le temps labio-buccal
– le temps pharyngien
– le temps œsophagien
C’est lors du deuxième temps pharyngien, qu’ascensionnent le pharyngo-larynx et la trachée, par contraction des muscles élévateurs du larynx (génio- hyoïdiens, mylo-hyoïdiens, digastriques, stylo hyoïdiens).
Physiopathologie
La fausse route, est la conséquence d’une mise en défaut du réflexe protecteur des voies aériennes inférieures, par la contraction des bandes ventriculaires. Cette fausse route, est favorisée par l’inspiration brusque et profonde (quinte de toux, éclat de rire, sanglot).
Le réflexe évacuateur commence au niveau du larynx. Le contact du corps étranger avec la muqueuse laryngée provoque une contraction en fermeture (tendance au spasme) qui persiste encore après le passage du corps étranger. Le contact avec la muqueuse trachéale est particulièrement tussigène au niveau de la sous-glotte et de la carène[55].
Cette toux quinteuse, saccadée, laissant une reprise inspiratoire difficile, est l’élément essentiel du diagnostic de syndrome de pénétration. Elle peut aboutir à l’évacuation spontanée du corps étranger, mais peut également être d’emblée asphyxique par obstruction complète et irréductible de la voie aérienne.
Le corps étranger, ayant franchi la glotte, migre sous l’effet de facteurs intrinsèques (volume, forme, consistance, surface, nombre) et extrinsèques (pesanteur, violence de l’aspiration, position du sujet).
Un volumineux corps étranger (hot-dog) est obstructif, et peut provoquer la mort par asphyxie, tandis qu’un corps étranger de petit volume descend rapidement dans les bronches.
Les corps étrangers arrondis sont, à volume égal, plus dangereux car plus obstructifs, leurs parois moulant les cavités trachéo-bronchiques. Les corps étrangers fins et pointus, lamellaires (arête de poisson) restent volontiers intra laryngés.
Un corps étranger mou ou malléable s’adapte aux parois et à moindre volume, peut être obstructif (feuille de plastique, fragment de latex).
La surface rugueuse, piquante ou lisse du corps étranger, lui permet un cheminement différent. Un corps étranger piquant peut provoquer un pneumothorax dès son impaction ou après l’extraction. Le nombre de corps étrangers inhalés est également déterminant : deux cacahuètes (une dans chaque bronche) peuvent provoquer une asphyxie rapide. La localisation du corps étranger est aussi fonction de la position du sujet lors de l’inhalation. Chez l’enfant, les petits corps étrangers prédominent dans la bronche droite, à cause de :
– son plus grand diamètre
– l’angle plus ouvert qu’elle fait avec la trachée
– la situation gauche de la carène
– le plus grand volume d’air allant dans la bronche droite lors de l’inspiration.
Il semble, en particulier chez l’adulte, que le côté soit pratiquement indifférent et dépende de la position des épaules au moment de l’accident : le corps étranger tombe dans la bronche opposée à l’épaule la plus haute.
Les conséquences ventilatoires immédiates sont variables selon le CE, son volume, sa nature, sa localisation ainsi que la durée de son séjour[12,31,53].
Le corps étranger bronchique est rarement mobile. Il descend aussi loin que le lui permet le calibre de la bronche.
Comme celui-ci diminue à la naissance de chaque collatérale, c’est en regard d’un orifice de bifurcation, le plus souvent lobaire, qu’il termine sa course. Les bronches lobaires supérieures, en raison de leur orientation, sont rarement en cause.
Une obstruction bronchique unilatérale complète se traduit par une absence totale de ventilation du côté intéressé (atélectasie).
Une obstruction trachéale partielle se traduit par une difficulté de ventilation aux deux temps : bradypnée inspiratoire et expiratoire. Si le corps étranger est mobile, il provoque une irritation muqueuse se traduisant par une toux et des sécrétions qui aggravent la détresse respiratoire. La mobilité du corps étranger est un facteur aggravant : il peut au cours d’un effort de toux venir s’impacter dans la sous glotte.
Lorsque les signes cliniques évoquent le corps étranger mobile intra trachéal, il faut éviter de mobiliser le sujet (les mouvements provoquent la toux) et le laisser en position demi-assise pour que le corps étranger reste en position inférieure (sus-carinal), là où le diamètre trachéal est le plus large.
Une obstruction laryngée partielle provoque une bradypnée inspiratoire et une dysphonie.
Lorsque le corps étranger est glotto-sus-glottique (arête de poisson, coquille d’œuf), une dysphagie avec hypersialorrhée l’accompagne, à ce niveau, en particulier chez l’enfant, la muqueuse réagit très rapidement à l’agression (mécanique ou infectieuse) par un oedème important qui aggrave encore la dyspnée.
L’hyperpression expiratoire due à une obstruction bronchique, trachéale ou laryngée, peut provoquer un pneumothorax ou un pneumomédiastin, par rupture soit :
– d’une alvéole périphérique et de la plèvre viscérale
– d’une alvéole proximale, l’air suivant alors les gaines vasculaires ou aériennes vers la périphérie (pneumothorax) ou vers le médiastin (pneumomédiastin).
Un pneumothorax peut également être favorisé par le corps étranger lui-même dont une aspérité a provoqué une blessure de la paroi bronchique et frayé le chemin à la pénétration de l’air.
Le corps étranger peut s’enclaver à son point d’arrêt pour plusieurs raisons :
– gonflement progressif (végétal)
– surface rugueuse ou piquante
– réaction inflammatoire de la muqueuse due au traumatisme local du corps étranger, ou bien aux substances irritantes qu’il contient (oléagineux, sel).
La persistance du corps étranger au-delà de 48 heures provoque une réaction granulomateuse caractérisée par l’apparition d’un épaississement irrégulier, puis
de petits bourgeons pariétaux, et parfois de volumineux granulomes mous et végétants. Cette réaction peut parfois masquer le corps étranger.
La stase sécrétoire favorise l’infection qui se traduit par une bronchite suppurée (Haemophilus est en cause dans plus de la moitié des cas), puis par une broncho-alvéolite au niveau du territoire pulmonaire correspondant.
La compression locale, ajoutée à l’infection au-delà de 3 semaines, peut provoquer une destruction des éléments de soutien donnant naissance à une véritable dilatation des bronches.
La bronchite granuleuse peut engendrer une sténose fibreuse.
La suppuration persistante aboutit aux bronchectasies, ou à des altérations parenchymateuses diverses associées à une rétraction et à une fibrose, que Mounier-Kuhn appelle « broncho-pneumopathie chronique obstructive ».
La fréquence des séquelles a été évaluée en fonction de la durée de présence du corps étranger bronchique sur une série de 75 sujets.
Il semble qu’un délai de 7 jours soit déterminant pour le pronostic.
Au cours des épreuves fonctionnelles faites dans cette série, les anomalies de perfusion sont moins fréquentes que les troubles de ventilation. Les corps étrangers bronchiques anciens donnent lieu à des séquelles nettes, mais ce fait n’est pas constant et les corps étrangers récents, rapidement extraits, exposeraient aussi à des risques fonctionnels.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. HISTORIQUE
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Larynx
2.1.1.1. Configuration externe
2.1.1.2. Configuration interne
2.1.1.3. La muqueuse
2.1.1.4. Rapports
2.1.1.5. Vascularisation-innervation
2.1.2. Trachée
2.1.2.1. Origine, trajet, terminaison
2.1.2.2. Situation
2.1.2.3. Configuration externe
2.1.2.4. Dimensions
2.1.2.4.1. Longueur
2.1.2.4.2. Calibre
2.1.2.5. Fixité
2.1.2.6. Configuration intérieure
2.1.2.7. Structure
2.1.2.8. Rapports
2.1.2.9. Vascularisation-innervation
2.1.3. Bronches
2.1.3.1. Trajet d’ensemble
2.1.3.1.1. La bronche principale droite
2.1.3.1.2. La bronche principale gauche
2.1.3.2. Dimensions
2.1.3.2.2. Calibre
2.1.3.3. Configuration externe
2.1.3.4. Structure
2.1.3.5. Rapports
2.1.3.6. Vascularisation-innervation
2.2. Anatomie endoscopique
2.2.1. Le larynx
2.2.2. La trachée
2.2.3. Les bronches
3. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
3.1. Rappels physiologiques
3.1.1. Physiologie du larynx
3.1.2. Physiologie de la trachée
3.1.3. Physiologie des bronches
3.1.4. Fonction aérienne et biomécanique
3.2. Physiopathologie
4. EPIDEMIOLOGIE
4.1. Fréquence
4.2. Age et sexe
4.3. Nature du corps étranger
5. DIAGNOSTIC
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Etude clinique
5.1.1.1. Circonstances de découverte
5.1.1.2. Examen clinique
5.1.1.3. Formes cliniques
5.1.2. Examens paracliniques
5.1.2.1. Radiographie standard
5.1.2.3. Endoscopie
5.2. Diagnostic différentiel
6. TRAITEMENT
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.2.1. Manœuvres
6.2.2. Moyens médicaux
6.2.3. Moyens endoscopiques
6.2.3.1. Extraction endoscopique
6.2.3.1.1. Le matériel endoscopique
6.2.3.1.1.1. Les endoscopes
6.2.3.1.1.2. Les optiques
6.2.3.1.1.3. Les pinces
6.2.3.1.1.4. Autres instruments
6.2.3.1.2. L’équipe d’endoscopie
6.2.3.1.3. L’anesthésie
6.2.3.1.4. L’extraction
6.2.3.1.4.1. Position du patient et de l’opérateur
6.2.3.4.1.2. Extraction proprement dite
6.2.3.2. Complications de l’endoscopie
6.2.4. Moyens chirurgicaux
6.2.4.1. Trachéotomie
6.2.4.2. Thoracotomie
6.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.4. Collecte des données et paramètres étudiés
2.5. Procédure
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Age
3.1.2. Sexe
3.1.3. Origine géographique
3.1.4. Répartition des patients selon l’année
3.2. Données cliniques
3.2.1. Délai d’admission
3.2.2. Circonstances de découverte
3.3. Données paracliniques
3.4. Localisation du corps étranger
3.5. Nature du corps étranger
3.6. Données thérapeutiques
3.6.1. Trachéotomie
3.6.2. Endoscopie
3.7. Mortalité
3.7.1. Délai de décès
3.7.2. Circonstances de décès
3.7.3. Causes de décès
3.7.4. Lieu de décès
DISCUSSION
4.1. Age
4.2. Nature du corps étranger
4.3. Localisation du corps étranger
4.5. Délai d’admission
4.6. Trachéotomie
4.7. L’anesthésie
4.8. L’endoscopie
4.9. Les complications de l’endoscopie
4.10. Prévention
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
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