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La migration testiculaire normale
Cette migration se déroule en deux phases successives : la phase Trans-abdominale puis la phase inguino-scrotale.
Trois structures anatomiques vont jouer un rôle crucial mécanique dans la descente testiculaire :
– Le gubernaculum testis, structure ligamentaire apparaissant au cours de la septième semaine de développement suite à la dégénérescence du mésonéphros. Son extrémité céphalique se fixe au testicule, alors que son extrémité caudale s’attache dans la région des bourrelets labio-scrotaux (qui se différencieront ultérieurement en scrotum) entre les muscles obliques externes et internes de la paroi abdominale ;
– le processus vaginal, qui correspond en fait à une petite évagination du péritoine se développant progressivement à côté de la racine inférieure du gubernaculum testis et qui va accompagner le testicule tout au long de sa migration. Son principal rôle serait de permettre au testicule fstal de s’extérioriser de la cavité péritonéale avant d’entrer dans le scrotum [10] ;
– le ligament suspenseur situé à l’extrémité crâniale du testicule, dont l’insertion est diamétralement opposée à celle du gubernaculum testis.
la phase trans-abdominale :
Dès la dixième semaine de grossesse, le gubernaculum testis, initialement lâche, va subir des modifications de sa structure histologique, en particulier au niveau de sa portion caudale, aboutissant à une « condensation » de cette structure ligamentaire (augmentation de l’activité mitotique des fibroblastes et surtout augmentation de la synthèse et de la sécrétion d’acide hyaluronique au sein de sa matrice extracellulaire) : swelling reaction des Anglo-Saxons. Il s’ensuit également un élargissement de sa portion caudale.
Toutes ces modifications vont s’opposer à la distension du gubernaculum testis au cours de la croissance foetale et permettre ainsi la descente des testicules, de l’anse épididymo-déférentielle et de ses vaisseaux tirés vers le bas par le gubernaculum testis. En outre, les modifications de structure du gubernaculum testis vont permettre de distendre l’anneau inguinal en direction du scrotum. Les testicules vont alors rester au voisinage du canal inguinal (à la hauteur du fascia transversalis et en regard de la région scrotale) de la 15ème à la 26ème semaines de grossesse [10].
Ce processus de migration est facilité par la régression du ligament suspenseur du testicule situé à son extrémité crâniale.
Pendant cette phase trans-abdominale, le processus vaginal qui s’allonge en direction caudale, repousse les différentes couches de la paroi abdominale pour former une évagination en forme de doigt de gant : le canal inguinal [11].
Au cours de la phase transabdominale, trois facteurs endocriniens contrôlent la migration testiculaire :
L’insulin-like hormone de type 3 (Insl-3) est un peptide dont la structure biochimique est proche de celle de l’insuline et de la relaxine. Il est sécrété par les cellules de Leydig, sous le contrôle de l’hCG placentaire et de la LH hypophysaire fœtale [2]. L’Insl-3 serait responsable des modifications histologiques du gubernaculum testis [12]. De plus, l’Insl-3 serait impliqué dans le développement et la différenciation de la musculeuse lisse de l’épididyme, dont l’intégrité anatomique semble indispensable au bon déroulement du processus de migration trans-abdominale [13]. Le récepteur de l’Insl-3 présent au niveau de ces tissus cibles a été identifié dans l’espèce humaine : il se nomme leucine-rich repeat-containing G protein-coupled receptor-8 (LGR-8). Il s’agit d’un récepteur à sept domaines transmembranaires couplé à une protéine G [12,14];
Les androgènes sécrétés par les cellules de Leydig sous le contrôle de l’hCG placentaire et de la LH hypophysaire foetale vont permettre, d’une part, la régression du ligament suspenseur de la portion crâniale des testicules et faciliter ainsi leur migration en position caudale, « tractés » par le gubernaculum testis et d’autre part, renforcer l’action de l’Insl-3 au niveau du gubernaculum testis [2,15] ;
L’AMH secrétée par les cellules de Sertoli renforce – comme les androgènes – l’action de l’Insl-3 au niveau du gubernaculum testis, mais elle agit en tant que co-facteur, car seule, elle ne peut initier la migration trans-abdominale des testicules [10]. Son mode d’action exact dans la descente testiculaire est encore mal précisé : effet direct sur le gubernaculum testis et/ou action sur les cellules de Leydig pour renforcer les sécrétions d’Insl-3 et/ou des androgènes [12].
la phase inguino-scrotale
Elle débute pendant la 26ème semaine de grossesse et se termine théoriquement vers la 35e semaine [9,16]. Lorsque cette phase débute, le scrotum s’est développé et a commencé son processus de différenciation sous l’effet de la dihydrotestostérone. Cette hormone est issue de la réduction de la testostérone en 5a par la 5a-réductase.
Au cours de la phase inguino-scrotale, la portion caudale du gubernaculum testis va d’abord migrer, puis s’insérer dans le fond du scrotum. Parallèlement, le gubernaculum testis va commencer à se rétracter (phénomène contractile intermittent) et à se raccourcir dans sa portion scrotale (phénomène d’involution fibreuse) attirant ainsi le testicule de sa position inguinale jusqu’au fond du scrotum. Le processus vaginal va guider le testicule jusqu’au fond du scrotum au cours de sa migration et enveloppe ce dernier sur sa portion antérieure. Durant la première année suivant l’accouchement, la partie supérieure de la vaginale s’oblitère, ne laissant subsister que le ligament péritonéo-vaginal. Seule persistera la tunique vaginale, vestige de la cavité péritonéale, sur la face antérieure du testicule, qui correspond sur le plan histologique à une double enveloppe séreuse [15].
La phase inguino-scrotale de la descente testiculaire est androgéno-dépendante mais répond à deux mécanismes distincts :
– un mécanisme direct d’involution fibreuse du gubernaculum testis au niveau de sa portion scrotale (cette dernière se charge en inclusions de glycogène et s’appauvrit considérablement en acide hyaluronique). Cette action directe semble en fait secondaire au cours de cette phase, car les récepteurs aux androgènes ne sont présents qu’en assez faible quantité dans les cellules parenchymateuses du gubernaculum testis ;
– un mécanisme indirect « neuro-endocrinien » par l’intermédiaire du nerf génito-fémoral (tronc nerveux issu des ganglions spinaux L1 et L2 et émettant de nombreuses ramifications au niveau du scrotum et du gubernaculum testis). Sous l’effet des androgènes, ses neurones sensitifs libèrent au niveau de leurs dendrites un peptide : le calcitonin gene related peptide (CGRP). Ce peptide va agir localement directement au niveau du muscle dartos du scrotum (cellules musculaires striées) et au niveau du gubernaculum testis (cellules musculaires lisses et striées) [17]. Les contractions rythmiques – induites vont contribuer à attirer les testicules en position scrotale, permettant ainsi leur descente définitive dans les bourses [10]. Des travaux récents chez les rats suggèrent que le CGRP exercerait également un effet chimiotactique sur les cellules du gubernaculum testis, induisant ainsi sa migration au fond du scrotum au début de cette phase [18].
De plus, dans l’espèce humaine, il semblerait que le processus de croissance du processus vaginal, ainsi que l’oblitération du canal péritonéo-vaginal après la migration testiculaire soient également sous le contrôle du nerf génito- fémoral et du CGRP [10].
Ajoutons qu’au fur et à mesure de leur développement, la musculature abdominale et les viscères jouent un rôle mécanique important au cours de la phase de migration inguino-scrotale. En effet, l’élévation progressive de la pression intra-abdominale tend à pousser le testicule dans les bourses [15,19,20].
Les enveloppes du testicule :
Les enveloppes du testicule forment au-dessous du pénis et du périnée un sac allongé verticalement et qu’on nomme le scrotum. Une cloison médiane sépare la bourse droite de la bourse gauche généralement plus profonde. Les différentes enveloppes représentent les différents plans de la paroi abdominale qui semblent avoir été refoulés par la migration testiculaire, et sont d’ailleurs en continuité avec eux. De la profondeur à la superficie on trouve : la tunique vaginale ; le fascia spermatique interne, le muscle crémaster, le fascia spermatique externe ; la tunique celluleuse sous-cutanée ; le dartos (muscle peaucier) ; la peau ou scrotum. (Figure 4).
Vascularisation et innervation du testicule :
Les artères
Trois artères concourent à la vascularisation du testicule, de don appareil excréteur et de ses enveloppes : l’artère testiculaire, et l’artère du conduit déférent et l’artère Cremastérique.
– L’artère spermatique ou testiculaire
L’artère testiculaire naît classiquement de l’aorte abdominale au-dessous des artères rénales cheminant dans un plan sous péritonéal ; elle traverse le canal inguinal. Et abandonne des collatérales a destinée épididymaire : l’une antérieur qui gagne la tête de l’épididyme, l’autre postérieure destinée au corps et à la queue de l’épididyme ou elle s’anastomose avec les artères déférentielle et crémastérienne. L’artère testiculaire se divise ensuite en 2 rameaux terminaux qui pénètrent la glande dans laquelle ils se distribuent en cheminant sous l’albuginée sur les faces latérales et médiales. (figure 5).
Il faut signaler enfin, la possibilité de division haute, dans le cordon, de l’artère testiculaire, voire dans la région rétro péritonéale, ce qui peut poser un problème en cas d’auto transplantation du testicule, et lors de la dissection du cordon dans les orchidoplexies.
– L’artère déférentielle :
C’est l’artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l’artère iliaque interne (artère vésico-déférentielle). Elle chemine au contact du conduit sur tout son trajet et se termine au niveau de l’anse épididymo-déférentielle par deux ou trois rameaux dont l’un s’anastomose souvent avec l’artère épididymaire [22].
– L’artère crémastérique ou funiculaire :
Branche de l’artère épigastrique, elle suit la face postérieure du cordon donne des collatérales aux enveloppes du cordon puis vient s’anastomoser avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle au niveau de la queue de l’épididyme [22].
Les Veines
Sur le plan veineux, le testicule est très riche. Les veines sont regroupées sous forme de plexus : un plexus testiculaire antérieur, le plus volumineux, pampiniforme et un plexus testiculaire postérieur, moins important. A l’intérieur du plexus, les anastomoses sont très nombreuses. Il existe aussi une veine déférentielle qui suit latéralement l’artère déférentielle.
– Le plexus veineux spermatique antérieur ou plexus pampiniforme (en forme de vrilles de vigne) qui draine le sang du testicule et de la tête de l’épididyme.
– Le plexus veineux spérmatique postérieur ou plexus crémastérien regroupant les veines funiculaires (qui drainent le sang du corps et de la queue de l’épididyme) et les veines déférentielles.
o La veine testiculaire :
L’une des veines principales des testicules, elle coiffe la tête de l’épididyme et accompagne l’artère spermatique dans le cordon ; au niveau de l’anneau inguinal superficiel, le plexus pampiniforme se résout en 4 à 5 veines testiculaires.
o La veine spermatique :
Naît de la queue de l’épididyme, le plus souvent unique. Elle est rectiligne. Elle reçoit des veines de drainage des enveloppes du testicule au niveau de la racine du scrotum. Elle se termine dans la veine épigastrique
o La veine déférentielle :
Elle naît du carrefour veineux du pole caudal du testicule. Le plus souvent unique. Elle chemine accolée au déférent. Cette veine reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule.
A l’orifice profond du canal inguinal, les plexus veineux précédemment décrits divergent en trois courants :
Le plexus veineux pampiniforme donne naissance à la veine spermatique qui se jette dans la veine rénale à gauche et la veine cave inférieure à droite.
Le plexus crémastérien postérieur se draine dans la veine épigastrique qui se jette dans la veine iliaque externe ; la veine déférentielle rejoint le plexus vésico-prostatique qui se jette dans la veine hypogastrique.
Tous ces différents réseaux veineux sont largement anastomosés entre eux.
Les plexus antérieur pampiniforme et postérieur communiquent également avec les veines scrotales.
Il existe un véritable réseau veineux anastomotique continu depuis le cercle veineux exo-rénal jusqu’aux veines rétro-pubiennes et scrotales. Ainsi, plus la veine spermatique est proche de la colonne vertébrale, plus elle est riche en collatérales. Celles-ci sont particulièrement développées dans sa portion sus-inguinale.
L’ensemble du réseau collatéral de la veine spermatique interne du haut en bas : le système rénal, le plexus pelvi-rachidien et rachidien, les veines urétérales, toutes les veines du petit bassin et le système porte.
Pour le chirurgien, il est intéressant de noter qu’il existe au niveau de l’orifice inguinal plusieurs veines spermatiques dans 80% des cas et seulement dans 50% des cas en aval.
Les lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent tout d’abord dans le cordon spermatique, puis montent dans l’espace rétro péritonéal en suivant les vaisseaux spermatiques, et se drainent dans les ganglions lombo-aortiques qui s’échelonnent du pédicule rénal jusqu’au carrefour aortique. Sous les pédicules rénaux, de part et d’autre de l’aorte, se trouve le carrefour lymphatique des testicules : c’est le centre lymphatique de Chiappa.
A droite, les ganglions lymphatiques sont en regard de L2 sur le flanc droit de l’aorte, dans l’espace inter-aortico-cave.
A gauche, les ganglions lymphatiques sont en regard L1-L2 sur le flanc gauche de l’aorte, sous le pédicule rénal gauche.
Innervation
L’innervation du testicule vient du système nerveux autonome orthosympathique essentiellement. Il existe deux groupes nerveux issus des ganglions de la chaîne sympathique. Le plexus spermatique est constitué de deux ou trois rameaux issus soit du plexus rénal soit du ganglion aorticorénal et d’un ou deux autres issus soit du plexus intermésentérique soit du ganglion de Walter. Il va accompagner l’artère spermatique dans le cordon après être passé à droite et en avant de la veine cave inférieure.Le plexus différentiel est issu du plexus hypogastrique inférieur et suit le canal déférent.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS.
1. Rappel embryologique
1.1. Stade indifférencié
1.2. Stade différencié masculin
1.2.1. Différenciation testiculaire
1.2.2. Différenciation des voies génitales
1.2.3. Différenciation des glandes accessoires
1.2.4. Migration testiculaire normale
1.2.4.1. Phase trans-abdominale
1.2.4.2. Phase inguino-scrotale
2. Rappel anatomique
2.1. Anatomie du testicule
2.1.1. Généralités
2.1.2. Enveloppes du testicule
2.2. Vascularisation et innervation du testicule
2.2.1. Artères
2.2.2. Veines
2.2.3. Lymphatiques
2.2.4. Innervation
3. Rappel physiologique
4. Mécanisme de la non descente testiculaire
5. Aspect diagnostic du testicule non descendu
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de découverte
5.1.2 .Examen clinique
5.1.2.1. Interrogatoire
5.1.2.2. Inspection
5.1.2.3. Palpation
5.1.3. Examens paracliniques
5.1.3.1. Examens biologiques
5.1.3.2. Examens radiologiques
5.1.3.3. Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA (angiographie par Résonance Magnétique au Gadolinium
5.1.3.4. Exploration abdominale laparoscopique
5.2. Diagnostic différentiel
6. Aspects thérapeutiques
6.1. Traitement Hormonal
6.2. Traitement chirurgical
6.2.1. Orchidopexie conventionnelle ou classique
6.2.2. Chirurgie en deux temps
6.2.3. Technique de Fowler et Stephens
6.2.4. Autres techniques
6.2.4.1. Auto transplantation testiculaire
6.2 .4.2. Voie scrotale haute
6.2.5. Laparoscopie
6.2.6. Orchidectomie
6.2.7. Prothèse testiculaire
6.3. Indications
DEUXIÈME PARTIE
7. Cadre de l’étude
8. Patients et méthode
9. Résultats
0. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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