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La migration testiculaire normale
Cette migration se dรฉroule en deux phases successives : la phase Trans-abdominale puis la phase inguino-scrotale.
Trois structures anatomiques vont jouer un rรดle crucial mรฉcanique dans la descente testiculaire :
– Le gubernaculum testis, structure ligamentaire apparaissant au cours de la septiรจme semaine de dรฉveloppement suite ร la dรฉgรฉnรฉrescence du mรฉsonรฉphros. Son extrรฉmitรฉ cรฉphalique se fixe au testicule, alors que son extrรฉmitรฉ caudale sโattache dans la rรฉgion des bourrelets labio-scrotaux (qui se diffรฉrencieront ultรฉrieurement en scrotum) entre les muscles obliques externes et internes de la paroi abdominale ;
– le processus vaginal, qui correspond en fait ร une petite รฉvagination du pรฉritoine se dรฉveloppant progressivement ร cรดtรฉ de la racine infรฉrieure du gubernaculum testis et qui va accompagner le testicule tout au long de sa migration. Son principal rรดle serait de permettre au testicule fstal de sโextรฉrioriser de la cavitรฉ pรฉritonรฉale avant dโentrer dans le scrotum [10] ;
– le ligament suspenseur situรฉ ร lโextrรฉmitรฉ crรขniale du testicule, dont lโinsertion est diamรฉtralement opposรฉe ร celle du gubernaculum testis.
la phase trans-abdominale :
Dรจs la dixiรจme semaine de grossesse, le gubernaculum testis, initialement lรขche, va subir des modifications de sa structure histologique, en particulier au niveau de sa portion caudale, aboutissant ร une ยซ condensation ยป de cette structure ligamentaire (augmentation de lโactivitรฉ mitotique des fibroblastes et surtout augmentation de la synthรจse et de la sรฉcrรฉtion dโacide hyaluronique au sein de sa matrice extracellulaire) : swelling reaction des Anglo-Saxons. Il sโensuit รฉgalement un รฉlargissement de sa portion caudale.
Toutes ces modifications vont sโopposer ร la distension du gubernaculum testis au cours de la croissance foetale et permettre ainsi la descente des testicules, de lโanse รฉpididymo-dรฉfรฉrentielle et de ses vaisseaux tirรฉs vers le bas par le gubernaculum testis. En outre, les modifications de structure du gubernaculum testis vont permettre de distendre lโanneau inguinal en direction du scrotum. Les testicules vont alors rester au voisinage du canal inguinal (ร la hauteur du fascia transversalis et en regard de la rรฉgion scrotale) de la 15รจme ร la 26รจme semaines de grossesse [10].
Ce processus de migration est facilitรฉ par la rรฉgression du ligament suspenseur du testicule situรฉ ร son extrรฉmitรฉ crรขniale.
Pendant cette phase trans-abdominale, le processus vaginal qui sโallonge en direction caudale, repousse les diffรฉrentes couches de la paroi abdominale pour former une รฉvagination en forme de doigt de gant : le canal inguinal [11].
Au cours de la phase transabdominale, trois facteurs endocriniens contrรดlent la migration testiculaire :
Lโinsulin-like hormone de type 3 (Insl-3) est un peptide dont la structure biochimique est proche de celle de lโinsuline et de la relaxine. Il est sรฉcrรฉtรฉ par les cellules de Leydig, sous le contrรดle de lโhCG placentaire et de la LH hypophysaire fลtale [2]. LโInsl-3 serait responsable des modifications histologiques du gubernaculum testis [12]. De plus, lโInsl-3 serait impliquรฉ dans le dรฉveloppement et la diffรฉrenciation de la musculeuse lisse de lโรฉpididyme, dont lโintรฉgritรฉ anatomique semble indispensable au bon dรฉroulement du processus de migration trans-abdominale [13]. Le rรฉcepteur de lโInsl-3 prรฉsent au niveau de ces tissus cibles a รฉtรฉ identifiรฉ dans lโespรจce humaine : il se nomme leucine-rich repeat-containing G protein-coupled receptor-8 (LGR-8). Il sโagit dโun rรฉcepteur ร sept domaines transmembranaires couplรฉ ร une protรฉine G [12,14];
Les androgรจnes sรฉcrรฉtรฉs par les cellules de Leydig sous le contrรดle de lโhCG placentaire et de la LH hypophysaire foetale vont permettre, dโune part, la rรฉgression du ligament suspenseur de la portion crรขniale des testicules et faciliter ainsi leur migration en position caudale, ยซ tractรฉs ยป par le gubernaculum testis et dโautre part, renforcer lโaction de lโInsl-3 au niveau du gubernaculum testis [2,15] ;
LโAMH secrรฉtรฉe par les cellules de Sertoli renforce โ comme les androgรจnes โ lโaction de lโInsl-3 au niveau du gubernaculum testis, mais elle agit en tant que co-facteur, car seule, elle ne peut initier la migration trans-abdominale des testicules [10]. Son mode dโaction exact dans la descente testiculaire est encore mal prรฉcisรฉ : effet direct sur le gubernaculum testis et/ou action sur les cellules de Leydig pour renforcer les sรฉcrรฉtions dโInsl-3 et/ou des androgรจnes [12].
la phase inguino-scrotale
Elle dรฉbute pendant la 26รจme semaine de grossesse et se termine thรฉoriquement vers la 35e semaine [9,16]. Lorsque cette phase dรฉbute, le scrotum sโest dรฉveloppรฉ et a commencรฉ son processus de diffรฉrenciation sous lโeffet de la dihydrotestostรฉrone. Cette hormone est issue de la rรฉduction de la testostรฉrone en 5a par la 5a-rรฉductase.
Au cours de la phase inguino-scrotale, la portion caudale du gubernaculum testis va dโabord migrer, puis sโinsรฉrer dans le fond du scrotum. Parallรจlement, le gubernaculum testis va commencer ร se rรฉtracter (phรฉnomรจne contractile intermittent) et ร se raccourcir dans sa portion scrotale (phรฉnomรจne dโinvolution fibreuse) attirant ainsi le testicule de sa position inguinale jusquโau fond du scrotum. Le processus vaginal va guider le testicule jusquโau fond du scrotum au cours de sa migration et enveloppe ce dernier sur sa portion antรฉrieure. Durant la premiรจre annรฉe suivant lโaccouchement, la partie supรฉrieure de la vaginale sโoblitรจre, ne laissant subsister que le ligament pรฉritonรฉo-vaginal. Seule persistera la tunique vaginale, vestige de la cavitรฉ pรฉritonรฉale, sur la face antรฉrieure du testicule, qui correspond sur le plan histologique ร une double enveloppe sรฉreuse [15].
La phase inguino-scrotale de la descente testiculaire est androgรฉno-dรฉpendante mais rรฉpond ร deux mรฉcanismes distincts :
– un mรฉcanisme direct dโinvolution fibreuse du gubernaculum testis au niveau de sa portion scrotale (cette derniรจre se charge en inclusions de glycogรจne et sโappauvrit considรฉrablement en acide hyaluronique). Cette action directe semble en fait secondaire au cours de cette phase, car les rรฉcepteurs aux androgรจnes ne sont prรฉsents quโen assez faible quantitรฉ dans les cellules parenchymateuses du gubernaculum testis ;
– un mรฉcanisme indirect ยซ neuro-endocrinien ยป par lโintermรฉdiaire du nerf gรฉnito-fรฉmoral (tronc nerveux issu des ganglions spinaux L1 et L2 et รฉmettant de nombreuses ramifications au niveau du scrotum et du gubernaculum testis). Sous lโeffet des androgรจnes, ses neurones sensitifs libรจrent au niveau de leurs dendrites un peptide : le calcitonin gene related peptide (CGRP). Ce peptide va agir localement directement au niveau du muscle dartos du scrotum (cellules musculaires striรฉes) et au niveau du gubernaculum testis (cellules musculaires lisses et striรฉes) [17]. Les contractions rythmiques – induites vont contribuer ร attirer les testicules en position scrotale, permettant ainsi leur descente dรฉfinitive dans les bourses [10]. Des travaux rรฉcents chez les rats suggรจrent que le CGRP exercerait รฉgalement un effet chimiotactique sur les cellules du gubernaculum testis, induisant ainsi sa migration au fond du scrotum au dรฉbut de cette phase [18].
De plus, dans lโespรจce humaine, il semblerait que le processus de croissance du processus vaginal, ainsi que lโoblitรฉration du canal pรฉritonรฉo-vaginal aprรจs la migration testiculaire soient รฉgalement sous le contrรดle du nerf gรฉnito- fรฉmoral et du CGRP [10].
Ajoutons quโau fur et ร mesure de leur dรฉveloppement, la musculature abdominale et les viscรจres jouent un rรดle mรฉcanique important au cours de la phase de migration inguino-scrotale. En effet, lโรฉlรฉvation progressive de la pression intra-abdominale tend ร pousser le testicule dans les bourses [15,19,20].
Les enveloppes du testicule :
Les enveloppes du testicule forment au-dessous du pรฉnis et du pรฉrinรฉe un sac allongรฉ verticalement et quโon nomme le scrotum. Une cloison mรฉdiane sรฉpare la bourse droite de la bourse gauche gรฉnรฉralement plus profonde. Les diffรฉrentes enveloppes reprรฉsentent les diffรฉrents plans de la paroi abdominale qui semblent avoir รฉtรฉ refoulรฉs par la migration testiculaire, et sont dโailleurs en continuitรฉ avec eux. De la profondeur ร la superficie on trouve : la tunique vaginale ; le fascia spermatique interne, le muscle crรฉmaster, le fascia spermatique externe ; la tunique celluleuse sous-cutanรฉe ; le dartos (muscle peaucier) ; la peau ou scrotum. (Figure 4).
Vascularisation et innervation du testicule :
Les artรจres
Trois artรจres concourent ร la vascularisation du testicule, de don appareil excrรฉteur et de ses enveloppes : lโartรจre testiculaire, et lโartรจre du conduit dรฉfรฉrent et lโartรจre Cremastรฉrique.
– Lโartรจre spermatique ou testiculaire
Lโartรจre testiculaire naรฎt classiquement de lโaorte abdominale au-dessous des artรจres rรฉnales cheminant dans un plan sous pรฉritonรฉal ; elle traverse le canal inguinal. Et abandonne des collatรฉrales a destinรฉe รฉpididymaire : lโune antรฉrieur qui gagne la tรชte de lโรฉpididyme, lโautre postรฉrieure destinรฉe au corps et ร la queue de lโรฉpididyme ou elle sโanastomose avec les artรจres dรฉfรฉrentielle et crรฉmastรฉrienne. Lโartรจre testiculaire se divise ensuite en 2 rameaux terminaux qui pรฉnรจtrent la glande dans laquelle ils se distribuent en cheminant sous lโalbuginรฉe sur les faces latรฉrales et mรฉdiales. (figure 5).
Il faut signaler enfin, la possibilitรฉ de division haute, dans le cordon, de lโartรจre testiculaire, voire dans la rรฉgion rรฉtro pรฉritonรฉale, ce qui peut poser un problรจme en cas dโauto transplantation du testicule, et lors de la dissection du cordon dans les orchidoplexies.
– Lโartรจre dรฉfรฉrentielle :
Cโest lโartรจre du conduit dรฉfรฉrent, branche collatรฉrale du tronc ventral de lโartรจre iliaque interne (artรจre vรฉsico-dรฉfรฉrentielle). Elle chemine au contact du conduit sur tout son trajet et se termine au niveau de lโanse รฉpididymo-dรฉfรฉrentielle par deux ou trois rameaux dont lโun sโanastomose souvent avec lโartรจre รฉpididymaire [22].
– Lโartรจre crรฉmastรฉrique ou funiculaire :
Branche de lโartรจre รฉpigastrique, elle suit la face postรฉrieure du cordon donne des collatรฉrales aux enveloppes du cordon puis vient sโanastomoser avec lโartรจre testiculaire et lโartรจre dรฉfรฉrentielle au niveau de la queue de lโรฉpididyme [22].
Les Veines
Sur le plan veineux, le testicule est trรจs riche. Les veines sont regroupรฉes sous forme de plexus : un plexus testiculaire antรฉrieur, le plus volumineux, pampiniforme et un plexus testiculaire postรฉrieur, moins important. A lโintรฉrieur du plexus, les anastomoses sont trรจs nombreuses. Il existe aussi une veine dรฉfรฉrentielle qui suit latรฉralement lโartรจre dรฉfรฉrentielle.
– Le plexus veineux spermatique antรฉrieur ou plexus pampiniforme (en forme de vrilles de vigne) qui draine le sang du testicule et de la tรชte de lโรฉpididyme.
– Le plexus veineux spรฉrmatique postรฉrieur ou plexus crรฉmastรฉrien regroupant les veines funiculaires (qui drainent le sang du corps et de la queue de lโรฉpididyme) et les veines dรฉfรฉrentielles.
o La veine testiculaire :
Lโune des veines principales des testicules, elle coiffe la tรชte de lโรฉpididyme et accompagne lโartรจre spermatique dans le cordon ; au niveau de lโanneau inguinal superficiel, le plexus pampiniforme se rรฉsout en 4 ร 5 veines testiculaires.
o La veine spermatique :
Naรฎt de la queue de lโรฉpididyme, le plus souvent unique. Elle est rectiligne. Elle reรงoit des veines de drainage des enveloppes du testicule au niveau de la racine du scrotum. Elle se termine dans la veine รฉpigastrique
o La veine dรฉfรฉrentielle :
Elle naรฎt du carrefour veineux du pole caudal du testicule. Le plus souvent unique. Elle chemine accolรฉe au dรฉfรฉrent. Cette veine reรงoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou dโune arcade veineuse du testicule.
A lโorifice profond du canal inguinal, les plexus veineux prรฉcรฉdemment dรฉcrits divergent en trois courants :
Le plexus veineux pampiniforme donne naissance ร la veine spermatique qui se jette dans la veine rรฉnale ร gauche et la veine cave infรฉrieure ร droite.
Le plexus crรฉmastรฉrien postรฉrieur se draine dans la veine รฉpigastrique qui se jette dans la veine iliaque externe ; la veine dรฉfรฉrentielle rejoint le plexus vรฉsico-prostatique qui se jette dans la veine hypogastrique.
Tous ces diffรฉrents rรฉseaux veineux sont largement anastomosรฉs entre eux.
Les plexus antรฉrieur pampiniforme et postรฉrieur communiquent รฉgalement avec les veines scrotales.
Il existe un vรฉritable rรฉseau veineux anastomotique continu depuis le cercle veineux exo-rรฉnal jusquโaux veines rรฉtro-pubiennes et scrotales. Ainsi, plus la veine spermatique est proche de la colonne vertรฉbrale, plus elle est riche en collatรฉrales. Celles-ci sont particuliรจrement dรฉveloppรฉes dans sa portion sus-inguinale.
Lโensemble du rรฉseau collatรฉral de la veine spermatique interne du haut en bas : le systรจme rรฉnal, le plexus pelvi-rachidien et rachidien, les veines urรฉtรฉrales, toutes les veines du petit bassin et le systรจme porte.
Pour le chirurgien, il est intรฉressant de noter quโil existe au niveau de lโorifice inguinal plusieurs veines spermatiques dans 80% des cas et seulement dans 50% des cas en aval.
Les lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent tout dโabord dans le cordon spermatique, puis montent dans lโespace rรฉtro pรฉritonรฉal en suivant les vaisseaux spermatiques, et se drainent dans les ganglions lombo-aortiques qui sโรฉchelonnent du pรฉdicule rรฉnal jusquโau carrefour aortique. Sous les pรฉdicules rรฉnaux, de part et dโautre de lโaorte, se trouve le carrefour lymphatique des testicules : cโest le centre lymphatique de Chiappa.
A droite, les ganglions lymphatiques sont en regard de L2 sur le flanc droit de lโaorte, dans lโespace inter-aortico-cave.
A gauche, les ganglions lymphatiques sont en regard L1-L2 sur le flanc gauche de lโaorte, sous le pรฉdicule rรฉnal gauche.
Innervation
Lโinnervation du testicule vient du systรจme nerveux autonome orthosympathique essentiellement. Il existe deux groupes nerveux issus des ganglions de la chaรฎne sympathique. Le plexus spermatique est constituรฉ de deux ou trois rameaux issus soit du plexus rรฉnal soit du ganglion aorticorรฉnal et dโun ou deux autres issus soit du plexus intermรฉsentรฉrique soit du ganglion de Walter. Il va accompagner lโartรจre spermatique dans le cordon aprรจs รชtre passรฉ ร droite et en avant de la veine cave infรฉrieure.Le plexus diffรฉrentiel est issu du plexus hypogastrique infรฉrieur et suit le canal dรฉfรฉrent.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIรRE PARTIE : RAPPELS.
1. Rappel embryologique
1.1. Stade indiffรฉrenciรฉ
1.2. Stade diffรฉrenciรฉ masculin
1.2.1. Diffรฉrenciation testiculaire
1.2.2. Diffรฉrenciation des voies gรฉnitales
1.2.3. Diffรฉrenciation des glandes accessoires
1.2.4. Migration testiculaire normale
1.2.4.1. Phase trans-abdominale
1.2.4.2. Phase inguino-scrotale
2. Rappel anatomique
2.1. Anatomie du testicule
2.1.1. Gรฉnรฉralitรฉs
2.1.2. Enveloppes du testicule
2.2. Vascularisation et innervation du testicule
2.2.1. Artรจres
2.2.2. Veines
2.2.3. Lymphatiques
2.2.4. Innervation
3. Rappel physiologique
4. Mรฉcanisme de la non descente testiculaire
5. Aspect diagnostic du testicule non descendu
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de dรฉcouverte
5.1.2 .Examen clinique
5.1.2.1. Interrogatoire
5.1.2.2. Inspection
5.1.2.3. Palpation
5.1.3. Examens paracliniques
5.1.3.1. Examens biologiques
5.1.3.2. Examens radiologiques
5.1.3.3. Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA (angiographie par Rรฉsonance Magnรฉtique au Gadolinium
5.1.3.4. Exploration abdominale laparoscopique
5.2. Diagnostic diffรฉrentiel
6. Aspects thรฉrapeutiques
6.1. Traitement Hormonal
6.2. Traitement chirurgical
6.2.1. Orchidopexie conventionnelle ou classique
6.2.2. Chirurgie en deux temps
6.2.3. Technique de Fowler et Stephens
6.2.4. Autres techniques
6.2.4.1. Auto transplantation testiculaire
6.2 .4.2. Voie scrotale haute
6.2.5. Laparoscopie
6.2.6. Orchidectomie
6.2.7. Prothรจse testiculaire
6.3. Indications
DEUXIรME PARTIE
7. Cadre de lโรฉtude
8. Patients et mรฉthode
9. Rรฉsultats
0. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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