Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Le sinus sphénoïdal :
Les sinus sphénoïdaux sont creusés dans l’épaisseur de l’os sphénoïde. Ce sont des sinus pairs, souvent asymétriques et séparés par un septum intersinusien. Ces sinus sont les plus médians, les plus postérieurs et les plus enfouis dans le massif facial. Ils sont recouverts d’une muqueuse de type respiratoire en continuité avec celle des fosses nasales. Leur ostium est de taille et de forme variables. Il est situé dans le récessus sphéno-ethmoïdal. Il se situe dans le prolongement de la queue du cornet supérieur. Ils ont des rapports importants avec :
Le nerf optique, le sinus caverneux et le canal carotidien latéralement
Les méninges et la selle turcique en haut.
Vascularisation et innervation des cavités naso-sinusiennes
Les artères :
Le système de la carotide externe :
Il assure la part la plus importante de la vascularisation principalement par l’artère sphéno-platine.
L’artère maxillaire interne prend le nom de sphéno-palatine au niveau du trou sphéno-palatin et se divise en deux branches :
La branche externe ou artère des cornets se ramifie sur les cornets moyen et inférieur et la branche supérieure (artère naso-palatine), qui après avoir donné une collatérale pour le cornet supérieur, se dirige vers le septum qu’elle atteint par l’arrière, puis descend en avant dans un sillon septal chondro-vomérien pour atteindre le canal incisif (palatin antérieur) où elle s’anastomose avec l’artère de la sous-cloison
L’artère faciale donne l’artère de la sous cloison par l’intermédiaire de l’artère labiale et l’artère de l’aile du nez.
Le système de la carotide interne :
Il fournit les artères ethmoïdales antérieure et postérieure par l’intermédiaire de l’artère ophtalmique.
L’artère ethmoïdale antérieure :
Issue de l’artère ophtalmique, elle gagne la cavité nasale par le foramen ethmoïdal antérieur, accompagnée du nerf ethmoïdal antérieur (nasal interne). Par de nombreuses branches de division, elle vascularise la partie antérieure de la région olfactive, la région préturbinale de la de la cavité nasale, la partie antérieure et supérieure du septum nasal et le sinus frontal.
L’artère éthmoïdale postérieure
Issue de l’artère ophtalmique, elle gagne la cavité nasale par le foramen ethmoïdal postérieur, accompagnée par le nerf ethmoïdal postérieur. Elle vascularise les parties postérieures et supérieures des parois latérale et médiale des cavités nasales, en particulier la partie postérieure de la région ophtalmique, les cornets nasaux supérieur et suprême et le récessus sphéno-ethmoïdal
Le drainage veineux :
Les veines drainant les fosses nasales sont satellites des artères. Elles se disposent selon deux réseaux : un réseau superficiel muqueux et un réseau profond périosté. Au niveau des cornets, ce réseau veineux muqueux a une disposition plexiforme appelée plexus caverneux des cornets. Il peut être source d’hémorragie grave, en particulier après chirurgie turbinale (turbinectomie). Les veines satellites de l’artère sphéno-palatine vont se drainer vers le plexus veineux ptérygoïdien. Les veines antérieures vont se jeter dans la veine faciale. Les veines satellites des artères ethmoïdales vont se jeter dans la veine ophtalmique supérieure. La veine ophtalmique supérieure se jette dans le plexus caverneux. On peut la considérer comme une veine émissaire faisant communiquer les veines des cavités nasales avec les veines intracrâniennes.
Le drainage lymphatique :
Le drainage lymphatique des fosses nasales est peu important. Les tumeurs malignes des cavités nasales donnent rarement d’emblée des métastases lymphonodales cervicales, contrairement au rhinopharynx qui a un drainage lymphatique important. Le drainage lymphatique de la partie antérieure des cavités nasales se fait vers les lymphonoeuds submentaux et submandibulaires. Le drainage lymphatique postérieur, inclu les cornets, les méats et les sinus paranasaux et se fait vers les lymphonoeuds cervicaux profonds (jugulo-carotidiens supérieurs) et en particulier au niveau du groupe jugulo-digastrique.
Innervation des cavités nasosinusiennes :
Elle Comprend trois types d’innervations :
La sensibilité générale : tous les nerfs sont tributaires du V par deux troncs : l’ophtalmique et le maxillaire supérieur.
L’innervation végétative : est assurée par le parasympathique et le sympathique.
L’innervation sensorielle est assurée par le nerf olfactif
Muqueuse des cavités nasosinusiennes
La muqueuse naso-sinusienne comprend un épithélium, une membrane basale et un chorion.
Épithélium
L’épithélium est de type respiratoire, pseudo-stratifié cylindrique cilié. Il comprend quatre types de cellules qui sont toutes en contact intime avec la membrane basale.
Parmi les cellules épithéliales, on distingue :
Les cellules basales ; ce sont des cellules de remplacement qui ont des rapports avec la membrane basale au moyen de récepteurs appelés « intégrines ». En se multipliant, elles donnent naissance à des cellules filles qui peuvent régénérer les trois autres types cellulaires.
Les cellules caliciformes : elles sont également connues sous le nom de « cellules muqueuses». Elles contiennent des microgranules, dont le contenu prend la coloration PAS (PAS pour periodic acid Schiff). Elles synthétisent, stockent et excrètent des mucines, constituant important du mucus. Lorsqu’elles ont expulsé leur contenu, elles ont la forme d’un calice. Lorsqu’elles s’invaginent dans le chorion, elles forment les glandes tubulo-acineuses.
Les cellules à microvillosités : elles ont à leur pôle apical 300 à 400 microvillosités, véritables expansions digitiformes et immobiles du cytoplasme. Leur diamètre est de 0,1 μm (micro-mètre). Leur longueur est de 2 μm. Les microvillosités augmentent la surface cellulaire.
Les cellules ciliées, elles représentent près de 80 % de la population cellulaire. C’est la microscopie électronique à transmission et/ou à balayage qui permet de les analyser en détail.
D’autres cellules sont parfois présentes à l’intérieur de l’épithélium comme par exemple des mélanocytes chez les patients de peau foncée, des macrophages (les cellules de Langerhans ou antigen presenting cells) ou des lymphocytes.
Agrandissement x 40. Épithélium pseudo stratifié cilié. Présence de cellules caliciformes (Cc). Présence de glandes séromuqueuses (Glde SM) dans le chorion. [15]
Chorion ou lamina propria
Il contient une matrice extracellulaire contenant des fibres de collagène, des vaisseaux, des glandes et des cellules inflammatoires.
la couche sous-épithéliale est riche en lymphocytes, plasmocytes, histiocytes et macrophages ;
la couche glandulaire. Elle contient des glandes séromuqueuses tubulo-acineuses entourées de cellules myoépithéliales.
Elles participent à la production de mucus au même titre que les cellules épithéliales.
la couche vasculaire. Elle est formée par un réseau de capillaires fenêtrés sous-épithéliaux reliés aux anastomoses artério-veineuses du chorion profond.
EPIDEMIOLOGIE
Les tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus de la face sont des tumeurs rares. Elles représentent moins de 1 % des cancers [23] et environ 3 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) [1]. Leur incidence annuelle, dans la population générale, est inférieure à 1 pour 100 000 habitants dans les pays développés [24]. Elles sont deux fois plus fréquentes chez l’homme [25]. Le taux d’incidence standardisé sur la population mondiale, en France, au cours de la période 1993 à 1997, était compris entre 0,8 et 1,4 chez les hommes et entre 0,1 et 0,4 chez les femmes [24]. Les cancers nasosinusiens représentent le deuxième site de localisation des cancers de la tête et du cou au Nigéria [26]. Selon le registre du cancer d’Ontario au Canada on assiste à une régression des taux d’incidence des cancers nasosinusiens entre 1981 et 2007 [27]. Ces cancers ont tendance à survenir à un âge avancé, le plus souvent entre la cinquième et la septième décade de vie (l’âge médian est de 65 ans) [28] et sont souvent associées à une exposition professionnelle qu’il convient de rechercher. La fraction de ces cancers, attribuable à une exposition professionnelle, est comprise entre 25 et 41 % [25]. Ainsi, le nombre de cas des cancers de l’éthmoïde et des sinus de la face reconnu en maladie professionnelle en France a été de 85 cas en 2001 [29].
Les variétés histologiques sont nombreuses, nettement dominées par le carcinome épidermoïde situé préférentiellement au niveau du sinus maxillaire. Le sinus maxillaire, l’ethmoïde, et les fosses nasales, sont les sites les plus intéressés. L’atteinte isolée d’un seul site est relativement rare. Dans les données de la littérature, les localisations maxillaires et ethmoïdales sont les plus fréquentes, suivies par l’atteinte des fosses nasales [25]. Le sinus frontal et le sinus sphénoïdal, sont les sinus les moins touchés, ils représentent entre 0,1 à 1% des tumeurs sinusiennes pour le sinus frontal, et 0,4 à 3% pour le sinus sphénoïdal [30].
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Les circonstances de découverte d’une tumeur maligne des cavités nasosinusiennes sont dominées par des symptômes rhinosinusiens, mais parfois il peut s’agir de signes qui témoignent de l’extériorisation du processus lésionnel au-delà des cavités nasosinusiennes (signes extrarhinosinusiens). Plus rare est la découverte fortuite sur l’analyse histologique systématique d’une pièce de polypectomie. L’adénopathie cervicale révélatrice est exceptionnelle.
Signes rhinosinusiens
Les signes fonctionnels rhinosinusiens sont souvent tardifs, et surtout non spécifiques d’un processus malin ce qui tend à retarder le diagnostic. Face à cette banalité des symptômes, et en dehors des contextes spécifiques notamment professionnels, certains caractères doivent retenir l’attention : l’unilatéralité et l’ancienneté des manifestations qui vont progressivement vers une aggravation.
L’obstruction nasale est le signe fonctionnel le plus souvent noté (60 à 90 % des cas). Elle est souvent ancienne, d’abord unilatérale, et devient permanente voire bilatérale
L’épistaxis est retrouvée dans 20 à 50 % des cas. Il s’agit souvent d’une épistaxis minime récidivante. Elle a l’avantage d’alarmer le patient et de le faire consulter.
La rhinorrhée est retrouvée dans près de 50 % des cas. Il s’agit d’un écoulement qui peut être séreux, purulent, plus ou moins hémorragique, parfois sanieux ou fétide.
Une hyposmie ou une anosmie sont rarement notées.
Une cacosmie est parfois signalée.
les douleurs sinusiennes prennent toutes les caractéristiques et formes envisageables sans avoir aucun profil spécifique de malignité.
Signes extrarhinosinusiens
Si la tumeur poursuit son évolution, celle-ci finit par s’extérioriser en dehors des cavités nasosinusiennes, et entraine des symptômes extrarhinosinusiens d’une grande variabilité.
Les manifestations ophtalmologiques
Elles sont présentes dans 30 à 50 % des cas. Ainsi, une atteinte des voies lacrymales par envahissement ou compression donne une tuméfaction de l’angle interne de l’œil ou un épiphora et par surinfection, une dacryocystite, parfois associée à un œdème de la paupière inférieure. Le refoulement des structures intra orbitaires se manifeste par une exophtalmie irréductible variable en fonction du point d’envahissement de l’orbite osseuse.
Les troubles oculomoteurs peuvent se manifester par une simple diplopie, ou donner une véritable ophtalmoplégie, un ptosis, ou une baisse de l’acuité visuelle, qui constitue un signe moins fréquent mais très péjoratif. Enfin, une conjonctivite ou un chémosis sont possibles, mais jamais isolés.
La douleur
Les douleurs faciales et/ou céphalées qui accompagnent les tumeurs malignes des CNS relèvent d’une part d’une origine sinusienne, d’autre part de l’atteinte des branches du nerf trijumeau (V) et exceptionnellement d’une irritation méningée par envahissement tumoral endocrânien. L’atteinte du V est intéressante car elle n’est pas univoque :
Dans sa symptomatologie d’abord on peut noter des paresthésies des anesthésies, des algies qui sont des signes cliniques hautement suspects
Ensuite dans sa topographie, l’atteinte des trois branches du V est possible au niveau de la base du crâne, donnant des signes « projetés » à distance de l’extension tumorale, enfin des branches terminales peuvent être touchées à un échelon plus local tel que le nerf alvéolaire supérieur. Rappelons le caractère hautement suspect d’une névralgie du cinq, voire d’une algie vasculaire lorsque celle-ci s’accompagne d’anesthésie ou d’un fond douloureux permanent.
Signe d’atteinte de la fosse infra temporale.
Une extension à la FIT, outre l’atteinte nerveuse sensitive, peut se manifester par un trismus toujours péjoratif.
Un syndrome bucco-dentaire.
L’envahissement du palais ou de l’os alvéolaire peut se manifester par des signes dentaires à type de paresthésies, de mobilité, de refoulement ou de chute
spontanée d’une dent. Une absence de cicatrisation ou une fistule buccosinusienne rebelle après avulsion sont des modes classiques de découverte.
Des paresthésies gingivales, une voussure vestibulaire ou palatine, voire une ulcération muqueuse, la déstabilisation d’une prothèse dentaire jusqu’ici bien adaptée, sont parfois révélateurs.
Un syndrome facial.
Un syndrome facial déformant peut également révéler une tumeur des cavités nasosinusiennes. Ce syndrome est relativement précoce au niveau de l’orbite (exophtalmie), mais plus tardif au niveau du nez : en effet, la lyse des os propres du nez avec élargissement de la racine et atteinte des cartilages est rare. On peut observer une tuméfaction jugale, ou une atteinte cutanée qui se manifeste dans un premier temps par une fixité cutanée puis par une infiltration tumorale, et enfin par une ulcération.
Interrogatoire
Il permet de préciser :
– L’état civil et les éléments administratifs
– Le motif de consultation
– le début de la symptomatologie
– la durée d’évolution des symptômes
– l’histoire des antécédents rhinosinusiens.
– la notion d’exposition aux facteurs de risque, le mode de vie
– la profession
– un antécédent de cancer
– les antécédents médicaux et chirurgicaux
Examen physique
Evaluation de l’état général
L’évaluation de l’âge physiologique en général et des fonctions hépatique, rénale, cardiaque et respiratoire permettent d’adapter au mieux la stratégie thérapeutique.
Examen ORL Examen local
Au vu de ces différents signes fonctionnels, l’examen clinique s’attache à l’inspection et à la palpation de la face, des cavités nasales et de la cavité buccale. Il permet d’identifier une modification des tissus de recouvrement, une voussure, un trouble moteur et surtout sensitif. La rhinoscopie antérieure peut d’emblée mettre en évidence une masse bourgeonnante, friable, hémorragique, plus ou moins surinfectée, occupant parfois toute une fosse nasale, voire s’accouchant par le vestibule narinaire. Dans d’autres cas, seules des lésions polypoïdes sont notées ; quelquefois même, aucune anomalie n’est décelée.
Le recours à la nasofibroscopie en routine doit être la règle, en particulier devant toute obstruction nasale ancienne ou tout autre symptôme potentiellement suspect.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE
1.1. Anatomie des cavités nasosinusiennes
1.1.1. Les cavités nasales
1.1.2. Les cavités sinusiennes
1.1.2.1. Le sinus maxillaire
1.1.2.2. Le labyrinthe ethmoïdal
1.1.2.3. Le sinus frontal
1.1.2.4. Le sinus sphénoïdal
1.1.3. Vascularisation et innervation des cavités naso-sinusiennes
1.1.3.1. Les artères
1.1.3.2. Le drainage veineux
1.1.3.3. Le drainage lymphatique
1.1.3.4. Innervation des cavités nasosinusiennes
1.2. Muqueuse des cavités nasosinusiennes
2. EPIDEMIOLOGIE
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Interrogatoire
3.1.3. Examen physique
3.1.4. Examens paracliniques
3.1.5. Le bilan d’extension
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. Les moyens chirurgicaux
4.2.1.1. Au niveau du site tumoral
4.2.1.2. Le curage ganglionnaire
4.2.2. La réhabilitation
4.2.3. La radiothérapie externe
4.2.4. La chimiothérapie
4.2.5. Immunothérapie
4.3. Indications
4.4. Evolution-Pronostic résultats
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Locaux
1.2. Personnel
1.3. Circuit du malade porteur d’un cancer nasosinusien
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.4. Paramètres étudiés
2.4.1. Paramètres épidémiologiques
2.4.2. Paramètres cliniques
2.4.3. Paramètres paracliniques
2.4.5. Bilan d’extension
2.4.6. Paramètres thérapeutiques
2.4.7. Paramètres évolutifs
2.5. Etude statistique
2.6. Limites de notre étude
3. RESULTATS
3.1. Paramètres épidémiologiques
3.2. Paramètres cliniques
3.2.1. Les signes fonctionnels
3.2.2. Le délai de consultation
3.2. 3. Les antécédents
3.2.4. Les signes physiques
3.3. Paramètres paracliniques
3.4. Bilan d’extension
3.5. Paramètres thérapeutiques
3.6. Données anatomopathologiques des pièces opératoires
3.7. Évolution
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La fréquence
1.2. L’âge
1. 3. Le sexe
1.4. La profession et facteurs de risques
2. Aspects cliniques
2.1. Le délai de consultation
2.2. Les signes fonctionnels nasosinusiens
2.3. Les signes ophtalmologiques
2.4. Les Signes algiques
2.5. La Tuméfaction de l’ hémiface
2.6. Les signes physiques
3. Aspects paracliniques
4. Aspects thérapeutiques
4.1. La Chirurgie
4.2. La Radiothérapie
4.3. La Chimiothérapie
4.4. La réhabilitation
5. Evolution
5.1. La mortalité
5.2. Les Récidives
5.3. La survie
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
