Vascularisation et innervation de l'utérus gravide

Les femmes sont les principaux piliers du développement social tandis que les enfants constituent l’avenir des nations. Le déroulement de la grossesse se fait normalement dans la majorité des cas. Par contre, dans d’autres cas, la grossesse s’accompagne de problèmes obstétricaux parfois grave, nécessitant le recours à l’opération césarienne (1). L’opération césarienne est une intervention chirurgicale obstétricale destinée à extraire par voie abdominale le plus souvent le fœtus après ouverture de l’utérus (2). Le premier cas rapporté par la littérature sur une femme vivante réussite à 1491 (3).

Leurs indications sont classées en trois groupes (4) :
– Les césariennes dites obligatoires
– Les césariennes dites de prudences
– Les césariennes dites de nécessité.

Notre étude concerne uniquement les césariennes de prudence afin d’apporter une meilleure suivie pour la mère et/ou pour l’enfant. En plus, dans la stratégie pour la maternité sans risque, la césarienne est un des moyens préconisés (5). Ces différentes raisons justifient le travail que nous avons effectué, qui a pour objectifs de déterminer les facteurs épidémio-cliniques relatifs aux césariennes de prudence effectuées à la Maternité du CHU Befelatanana (Centre de référence ), et à la lumière des résultats, proposer des stratégies d’amélioration de la prise en charge des parturientes.

RAPPELS ANATOMIQUES

Utérus gravide

Anatomie
L’utérus est un sac ovoïde dont les parois sont soumises à une tension permanente imposée par le liquide amniotique et la contraction de l’utérus, et destiné à recevoir l’œuf après la migration, à la contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement. Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques (7) (8). Il est constitué par 3 segments étagés :
– Le corps de l’utérus
– Le segment utérin
– Le col

Structure
Les trois tuniques de l’utérus se modifient au cours de la grossesse.
– La séreuse péritonéale ou périmètre.
– La musculeuse est constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mises en évidence que sur l’utérus distendu.
Elle comprend trois couches :
– Externe, la plus mince constituée de faisceaux à direction transversale se prolongeant sur les ligaments ronds et sur les ligaments utéro-sacrés.
– Moyenne, la plus épaisse formée de fibres plexiformes enchevêtrées et adhérant aux vaisseaux dont elles peuvent effacer la lumière en se contractant, formant alors les classiques ligatures vivantes de Pinard.
– Interne, circulaire, plus développées au niveau des orifices tubaires et de la partie inférieure de l’Isthme. On remarque que dans le corps utérin, c’est la couche circulaire qui est la plus développée et dans le col, la couche longitudinale.

Le segment inférieur

Il provient vraisemblablement de l’isthme de l’utérus auquel il correspond exactement. Par définition, c’est la portion comprise entre le col et le corps se constituant peu à peu au cours de la grossesse ; il n’atteint sa forme définitive qu’a terme et lorsque la tête parfaitement engagée vient en quelque sorte s’en coiffer. Il est comparé à une sorte de calotte renversée dont la cavité est dirigée en haut et qui donne attache par sa convexité au col. Au cours du travail, l’évolution du segment inférieur se complète, phénomène essentiel pour la bonne marche de l’accouchement. La calotte segmentaire présente une face antérieure généralement plus vaste que la face postérieure, le col ne s’insérant point en son milieu. Sa limite supérieure est située à environ 7 à 8 cm de l’orifice interne soit à peu près à 11cm de l’orifice externe du museau de tanche. Cette limite supérieure, ligne de séparation entre le segment inférieur et le corps est indiqué par :
a) la différence d’épaisseur du muscle utérin qui s’amincit progressivement de haut en bas.
b) une grosse veine cheminant dans l’épaisseur du muscle et bien visible sur les deux faces de l’utérus.
c) la limite de solide attache du péritoine au dessous de la quelle la séreuse n’adhère plus que lâchement à l’utérus dont elle se laisse très aisément décoller.
d) l’anneau de contraction de Schnoeder ou de Bande.

La caractéristique principale du segment inférieur est de posséder une musculature beaucoup plus faible que le corps ; cela vient de ce que, à son niveau de couche moyenne fait défaut. Sa paroi mesure 2 mm au lieu de 10 mm au niveau du corps. La minceur du segment inférieur est donc la marque de l’eutocie.

Col de l’utéru

Le col est la partie inférieure de l’utérus et relié au corps par l’isthme segment modérément rétréci qui n’est bien individualisé que chez la nullipare.

Le col est surtout formé de tissus conjonctifs et de fibres élastiques. Il a lui aussi une structure musculaire fasciculée, répartie en plusieurs couches circulaires. La muqueuse ne subit pas la transformation déciduale.

Vascularisation et innervation de l’utérus gravide

Les artères
Ce sont des branches de l’artère utérine. Elles augmentent de longueur tout en restant flexueuses. Elles sont anastomosées entre elles de chaque côté, mais non avec celles du côté opposé, une zone médiane longitudinale peu vascularisée est aussi ménagée, empruntée par l’incision d’hystérectomie dans la césarienne corporeale.

Les veines
Considérablement développées, elles forment les gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme, soumises ainsi à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance.

Les lymphatiques
Nombreux et hypertrophiés, ils forment trois réseaux : muqueux, musculaire et sous-séreux, qui communiquent largement entre eux.

L’innervation : se compose
D’un système nerveux autonome intervenant dans la contractilité utérine. Le corps utérin est innervé principalement par des fibres sympathiques, le col et le vagin par des fibres parasympathiques. Elle a des relations avec le système nerveux central. Le cerveau ne perçoit cependant les contractions utérines qu’au moment du travail. La perception au cours de la grossesse pourrait entraîner un accouchement prématuré.

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Table des matières

INTRODUCTION
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Utérus gravide
1.1.1. Anatomie
1.1.2 Structure
1.1.3. Le segment inférieur
1.1.4. Col de l’utérus
1.1.5. Vascularisation et innervation de l’utérus gravide
2. RAPPEL DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE
2.1 Définition
2.2 Historique
2.2.1. L’ère moderne : cent ans de progrès
2.3. Les indications
2.3.1. Les césariennes dites obligatoires
2.3.2. Les césariennes dites de prudence
2.3.3. Les césariennes dites de nécessités
2.4. Anesthésie de la césarienne
2.4.1. L’anesthésie loco-régionale ( RA et APD)
2.4.2. L’anesthésie générale
2.5. Les techniques
2.5.1. Préparation à l’intervention
2.5.2. L’instrumentation
2.5.3. L’acte opératoire
Schéma 6 :Césarienne segmentaire
Incision transversale très courte du segment inférieur au bistouri
Schéma 14 :Césarienne segmentaire
2.6. Complications
2.6.1. Complications maternelles
2.6.2. Complications fœtales
3. GENERALITE SUR LES OPERATIONS CESARIENNES DITES DE PRUDENCE
3.1. Définition
3.2. Les principales indications
3.2.1. Utérus cicatriciel
Indications liées au bassin
3.2.2. Dystocie du siège
3.2.4. Grossesse précieuse
3.2.5. Dépassement du terme
1. OBJECTIFS
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Présentation
2.2. Les Unités de Service
2.2.1. L’Unité Technique
2.2.2. L’Unité de Physiologie obstétricale
2.2.3. L’Unité de Pathologie obstétricale
2.2.4. L’Unité de Gynécologie et de Réanimation
2.2.5. L’Unité de Soins externes
2.2.6. L’Unité de Néonatalogie
2.2.7. Centre de Santé de Reproduction
3. METHODOLOGIE
3.1. Matériel et méthode d’étude
3.1.1. Critères d’inclusion
3.1.2. Critères d’exclusion
3.1.3. Paramètres
4. RESULTATS
4.1. Facteurs épidémiologiques
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Age
4.1.3. Parité
4.1.4. Etat matrimonial
4.1.5. Profession
4.1.6. Provenance
4.1.7. Niveau d’instruction
4.1.8. Mode d’admission
4.2. Place de la césarienne de prudence dans les indications à l’hystérotomie
4.3. Les principales indications
4.4. Suites opératoires
4.5. Caractéristiques fœtales
4.5.1. Répartition selon le sexe
4.5.2. Etat du bébé à la naissance
4.5.3. Poids à la naissance
4.5.4. Liquide amniotique
4.6. Types d’incision
1. Commentaires et discussions
1.1. Habitude du service
1.1.1. Le choix de l’anesthésie
1.1.2. Les voies d’abord
1.2. Les facteurs épidémiologiques
1.2.1. Sur l’âge
1.2.3. Sur la parité
1.2.4. Sur l’état matrimonial
1.2.5. Sur la profession
1.2.6. Sur la provenance
1.2.7. Sur le niveau d’instruction
1.2.8. Sur le mode d’admission
1.2.9. Sur la place de la césarienne de prudence dans les indications à l’hystérotomie
1.2.10. Sur les principales indications
1.2.11. Sur les suites opératoires
1.2.12. Sur la répartition selon le sexe
1.2.13. Sur la répartition des nouveau-nés selon l’indice d’Apgar
1.2.14. Sur la répartition selon le poids des bébés
2. SUGGESTIONS
2.1. Education pour la santé
2.2. Augmenter le nombre des centres de recours obstétricaux
2.3. Recyclage du personnel des formations sanitaires
2.4. Amélioration de l’infrastructure
CONCLUSION