Vascularisation et innervation de la glande thyroïde

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Anatomie chirurgicale de la glande thyroïde :

Anatomie descriptive [1, 12]

 Morphologie :
Le corps thyroïde est formé de 2 lobes latéraux piriformes, à grand axe vertical, élargis à leur partie inférieure, effilés à leur partie supérieure, réunis sur la ligne médiane par : l’isthme thyroïdien. L’ensemble vu de face revêt grossièrement la forme d’un H .
Les lobes latéraux sont situés plus en arrière que l’isthme qui croise la face antérieure de la trachée, si bien que sur une coupe transversale, le corps thyroïde forme un fer à cheval à concavité postérieure.
Le plus souvent, le bord supérieur de l’isthme émet un prolongement verticalement ascendant en avant du larynx : la pyramide de Lalouette.
Plus volumineuse chez la femme, le corps thyroïde a une largeur de 6cm, une hauteur de 6cm, alors que l’isthme à 1cm de largeur sur 1,5cm de hauteur. Le poids est de 30g en moyenne.
Il est de consistance ferme, de couleur rose foncée et de surface légèrement lobulée, il est entouré d’une capsule fibreuse adhérente à la glande et parfaitement distincte de la gaine viscérale dont elle est séparée par un plan de clivage utilisable chirurgicalement.
 Situation:
La thyroïde est une glande endocrine en forme de papillon située sous la peau et les muscles de la partie antérieure du cou, exactement en-dessous du cartilage thyroïde (ou pomme d’Adam) et en contact avec la partie inférieure du larynx et la partie supérieure de la trachée. Elle est située dans la région sous-hyoïdienne. (Figure 1)

Anatomie topographique :

 Rapports superficiels :
Les rapports superficiels de la loge thyroïdienne sont communs à l’isthme et aux lobes thyroïdiens et constituent la voie d’abord de la glande thyroïde, des parathyroïdes et de la trachée cervicale. Ils comprennent de la superficie à la profondeur :
La peau et le tissu cellulaire sous cutané.
L’aponévrose cervicale superficielle qui engaine les muscles SCM et qui enveloppe les veines jugulaires.
L’aponévrose cervicale moyenne qui engaine les muscles sous hyoïdiens.
Les bords internes des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens délimitent le losange de la trachéotomie, au niveau duquel les 2 feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne et superficielle forment la ligne blanche. (Figure 2).
 Rapports profonds :
 L’isthme thyroïdien :
Sa face postérieure répond aux 2ème et 3ème anneaux trachéaux, et elle est fixée à la face antérieure de la trachée par le ligament antéro-médian.
Son bord supérieur est longé par une arcade vasculaire formée par l’anastomose des branches de la thyroïdienne supérieure.
Le bord inférieur est distant de 2 ou 3cm de la fourchette sternale.
 Les lobes latéraux :
La face postérieure est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou et plus en dehors, les ganglions de la chaîne jugulo-carotidienne.
La face interne répond à la face latérale de la trachée depuis le 1er jusqu’au 5ème anneau à la face latérale du cricoïde et à celle du cartilage thyroïde. A ce niveau, la thyroïde est unie à la trachée par les ligaments latéraux de Gruber, au contact desquels passe le nerf récurrent. Plus en arrière, la face interne est proche de l’oesophage cervical et de la partie inférieure du pharynx.
Le bord postéro interne répond à :
– l’oesophage et au nerf récurrent qui monte à gauche dans l’angle trachéo- oesophagien et à droite sur le bord latéral de l’oesophage accompagné par les ganglions de la chaîne récurrentielle.
– l’artère thyroïdienne inférieure qui passe en avant du récurrent du côté gauche, en arrière du côté droit.
– aux glandes parathyroïdes en particulier inférieurs.
Le pôle inférieur est coiffé par les branches de l’artère thyroïdienne supérieure.
La loge thyroïdienne est en rapport en haut avec la région sus-hyoïdienne et en bas avec la partie supérieure du médiastin par l’orifice supérieur du thorax. (Figure 2)

Vascularisation et innervation de la glande thyroïde (Figure 1) [1,12]

 Les artères :
La vascularisation artérielle de la glande est assurée par 4 pédicules principaux :
– 2 pédicules descendants formés par les 2 artères thyroïdiennes supérieures droite et gauche.
– 2 pédicules ascendants formés par les 2 artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche. Parfois s’y ajoute un 5ème pédicule ascendant formé par l’artère thyroïdienne moyenne.
 L’artère thyroïdienne supérieure :
Elle naît de la carotide externe et descend verticalement le long de l’axe viscéral pour atteindre le sommet sup du lobe thyroïdien où elle se divise en 3 branches :
– une branche interne qui longe le bord sup de l’isthme et forme avec son homologue l’arcade sus isthmique,
– une branche postérieure qui suit la face postérieure et va s’anastomoser avec une branche ascendante de la thyroïdienne inférieure,
– une branche externe destinée à la face superficielle du corps thyroïde.
 L’artère thyroïdienne inférieure :
Naît du tronc thyro-bicervico-scapulaire et comporte 3 segments :
– un segment inférieur vertical situé en arrière de la veine jugulaire interne en dehors de l’artère vertébrale,
– un segment intermédiaire horizontal qui passe entre l’artère vertébrale en arrière et le paquet jugulo-carotidien en avant.
– un segment supérieur vertical qui longe la face post du lobe thyroïdien, en passant en avant du récurrent à gauche en arrière de lui à droite.
Elle aborde enfin le corps thyroïde à l’union des 2/3 supérieurs et 1/3 inférieur pour donner ses 3 branches terminales :
o la branche inférieure qui forme avec son homologue l’arcade sous-isthmique,
o la branche interne qui se glisse entre la face interne du lobe et l’axe trachéo- oesophagien
o la branche postérieure destinée à la face postérieure qui va s’anastomoser avec la branche postérieure de la thyroïdienne supérieure.
 L’artère thyroïdienne moyenne :
Inconstante, elle nait directement de la crosse de l’aorte et monte sur la face antérieure de la trachée pour atteindre le bord inférieur de l’isthme.
 Les anastomoses ; Ces artères sont richement anastomosées par 2 arcades artérielles : sus et sous isthmiques (inconstantes) mais surtout par des anastomoses verticales.
 Les veines :
Il s’agit des veines thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures.
Elles forment un très riche plexus sous capsulaire.
 La veine thyroïdienne supérieure :
Elle est constituée au pôle supérieur du lobe et chemine avec l’artère, formant avec elle le seul pédicule individualisé.
Elle se jette dans la veine jugulaire interne directement ou par l’intermédiaire du tronc veineux thyro-linguo-facial (de Farabeuf).
 La veine thyroïdienne moyenne :
Elle naît de la face antéro-latérale du lobe et gagne le tronc brachiocéphalique gauche. [1]
 La veine thyroïdienne inférieure : [1]
Elle n’est pas satellite de l’artère correspondante. Elle a un trajet descendant à partir du pôle inférieur du lobe vers le tronc veineux brachio- céphalique.
 Les lymphatiques :
 Les lymphatiques supérieurs et moyens [1]
Ils gagnent la chaine jugulaire interne (ganglion sous-digastrique) ; les relais sont très étagés et peuvent même être croisés (conséquences chirurgicales dans les curages).Le curage lymphatique des cancers thyroïdiens doit être large et, dans certains cas, même bilatéral.

Etude clinique [14]

Interrogatoire :

Important dans l’examen clinique d’un patient porteur d’un nodule thyroïdien, il apporte des éléments essentiels dans la démarche du praticien pour faire la part entre les nodules à opérer et les nodules à surveiller, avec toujours à l’esprit le risque de trouver un cancer thyroïdien.
Dans ce sens, l’interrogatoire recherche des notions de pathologies thyroïdiennes familiales, d’irradiations cervicales qui constituent les principaux antécédents à rechercher et dont on connaît l’impact sur la nodularité et le risque de cancer.

Motif de Consultation :

Le motif de consultation le plus fréquent est la tuméfaction cervicale antérieure basse constatée par le patient ou découverte lors d’un examen clinique de routine.
Parfois des adénopathies cervicales. Sans oublier les symptômes extra thyroïdiens.

Examen physique :

– Examen général : il est essentiel, notamment l’examen cardiovasculaire qui peut traduire le retentissement d’une dysthyroïdie, exophtalmie, myxoedème, altération de l’état général.
– Examen de la glande thyroïde :
Inspection : sujet assis, inspection de profil et de face : recherche d’un goitre parfois visible sous la forme d’une voussure située entre le cartilage thyroïde et la fourchette sternale
Palpation : doit être faite sur une tête fléchie, patient assis, examinateur derrière lui chaque lobe est pris entre le pouce et l’index. La palpation permet d’apprécier, le siège, la taille, la forme, la consistance, la sensibilité, les contours, la régularité, la fixité. On demande au patient de déglutir afin de faire remonter la thyroïde et d’affiner la palpation. La recherche de la limite inférieure des lobes est systématique pour apprécier le caractère plongeant du goitre.
Auscultation : le goitre peut permettre de révéler un souffle holosystolique qui oriente plus volontiers vers une maladie de Basedow. [15]
Signes de compression : dyspnée, dysphonie, dysphagie.
Aires ganglionnaires : recherche des adénopathies cervicales.
Certains éléments doivent faire craindre la malignité : [16, 17]
 Consistance dure
 Contours irréguliers
 Siège isthmique, polaire supérieur et postérieur
 Caractère douloureux
 Tuméfaction fixée aux plans profonds
 Présence des signes compressifs (sus-cités)

Examens paracliniques :

Biologiques:
TSH est obligatoire : Intérêt de dépister une dysthyroïdie qui est souvent normale
 Imagerie :
Echographie : L’échographie thyroïdienne est devenue actuellement l’examen de référence dans l’évaluation des pathologies de la glande thyroïde [18].
Les principaux critères prédictifs de malignité sont les suivants: contenu à prédominance solide et aspect hypoéchogène, micro-calcifications, irrégularité des contours ou limites floues, absence d’un halo péri-nodulaire, Épaisseur plus importante que largeur, vascularisation intra-nodulaire riche. Actuellement le système TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) créé par Horvath en 2009 est de plus en plus utilisé c’est un système standardisé. Sa sensibilité est de 95% pour le diagnostic de carcinome. Sa spécificité est de 58%.
Classification de Ti-RADS et CAT : 5 stades [18]
Stade 1 : Examen normal : absence de surveillance écho utile
Stade 2 : Lésions bénignes : une surveillance peut être effectuée
Stade 3 : Anomalies très probablement bénignes : une ponction peut être discutée en fonction des antécédents personnels et de la taille (≥ 20mm)
Stade 4 : Lésions suspectes, de probabilité croissante en fonction du grade (A 1%, B 7%, C 66%). La ponction est conseillée.
Stade 5 : Anomalies évoquant un carcinome de manière pratiquement certaine de plus de 99%. La ponction est obligatoire
Le score Eu- TIRADS (European-Thyroid Imaging Reporting and Data System), détaillé dans les dernières recommandations de l’European Thyroid Association (ETA), parues en août 2017, permet d’établir une stratification quantitative du risque de malignité [19].
Elle indique selon ses résultats le caractère bénin ou malin d’un nodule. Un résultat non contributif ou en faveur d’un caractère bénin n’épargne pas toujours une origine cancéreuse. La classification de Bethesda 2010 est actuellement utilisée pour interpréter les résultats de la cytoponction évaluant le risque de cancer et recommandant la conduite à tenir [20].

Les indications de la thyroïdectomie (Figure 5)

Devant un adénome toxique c’est la lobectomie qui est indiquée
Devant un nodule thyroïdien unilatéral à distance de l’isthme c’est la lobectomie qui est indiquée.
En cas de nodule thyroïdien toxique ou non et unilatéral, proche de l’isthme c’est la loboisthmectomie qui est indiquée.
En cas de goitre hétéro multi nodulaire bilatéral, euthyroïdien ou hyperthyroïdien c’est la thyroïdectomie totale qui est indiquée.
Devant une maladie de Basedow avec les critères suivants :
 Mauvaise compliance au traitement
 En cas de récidive
 En cas d’échec au traitement médical
 En cas de goitre volumineux
 En cas de désir de maternité
 Sur demande du patient
Dans ce cas on fait une thyroïdectomie totale ou thyroïdectomie sub totale.
En cas de goitre suspect de malignité
On fait une thyroïdectomie totale associée à un évidement médiastino-récurrentiel.
En cas d’hyperthyroïdie, une préparation médicale est faite avant l’intervention et a pour but d’aboutir à une euthyroïdie clinique et biologique, avec un traitement d’antithyroïdiens de synthèses.

PATIENTS ET METHODES :

Cadre d’étude :

Notre étude s’est déroulée à l’hôpital régional de Saint Louis.
La ville de Saint-Louis est située dans l’extrême nord du Sénégal et fait partie intégrante de la zone du Ferlo. Elle est limitée au Nord et au Nord-Est par le fleuve Sénégal qui constitue la boucle frontalière avec la République Islamique de la Mauritanie, au Sud-Est par la région de Matam, au Sud par la région de Louga et à l’Ouest par l’Océan atlantique.
Elle constitue un carrefour, entre l’Afrique noire et l’Afrique arabo-berbère, entre une zone côtière et une zone sahélienne. La Région de Saint-Louis s’étend sur une superficie de 19.034 Km², représentant 10% du territoire national. Elle compte trois (3) départements, sept (7) arrondissements, seize (16) communes rurales et huit (8) communes urbaines dont celle de Saint-Louis qui abrite notre cadre d’étude. La population de la Commune est estimée à 226 977 habitants. Le site de Saint-Louis est subdivisée en trois zones : Langue de Barbarie, Île de Saint-Louis et Sor.
 Présentation de l’hôpital régional de Saint Louis :
L’hôpital de Saint-Louis est hérité du système colonial. En effet après l’installation définitive des français en 1659 sur l’île de Saint-Louis, une ordonnance royale de 1681 fût à l’origine de la construction des hôpitaux, dans les colonies françaises en général. Son article 6 permit la création de l’Hôpital de Saint-Louis.
Le CHRSL dispense des prestations de soins à caractère général et des soins spécialisés et participe à la formation des étudiants de l’Université Gaston Berger et des élèves des différentes écoles de formation paramédicale. Placé sous la tutelle du Ministère de la Santé et du Ministère de l’Economie et des Finances, il est administré par un Conseil d’Administration.
 Les Services du Centre Hospitalier Régional de Saint Louis :
Les services qui composent le Centre hospitalier régional de Saint-Louis sont :
 Les services administratifs :
 la direction ;
 le service administratif et financier ;
 l’agence Comptable ;
 le service des soins infirmiers ;
 le service social ;
 le service des ressources humaines ;
 le service de contrôle de gestion ;
 le service de l’audit interne.
 Les services médico-chirurgicaux
 le service de médecine générale ;
 le service de chirurgie générale ;
 le service de la gynécologie obstétrique ;
 le service de pédiatrie ;
 le service d’accueil d’urgences et de réanimation ;
 le bloc opératoire avec cinq (07) salles d’opération ;
 le service de consultations externes ;
 le service d’ophtalmologie ;
 le service d’odontostomatologie ;
 le service de chirurgie orthopédique ;
 le service de cardiologie ;
 le service d’urologie ;
 le service d’oto-rhino-laryngologie ;
 le service de néphrologie et l’unité d’hémodialyse.
 Les services médico-techniques :
 le laboratoire de Biologie ;
 le service de radiologie et d’imagerie médicale ;
 la pharmacie.
 Les services d’appui et de soutien :
 un service technique de maintenance ;
 un service d’hygiène et de sécurité.
 Le service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale
Le service ORL reçoit en plus des malades de la région de Saint Louis ceux des régions de Louga, Matam et des zones limitrophes de la Mauritanie. On y exerce des activités d’enseignement, de soins et de recherche sous la direction d’un médecin ORL.
Les locaux comportent :
– Le secteur de la consultation doté d’une salle de consultation, une salle de soins, d’un secrétariat local d’archivage et de deux bureaux.
– Huit (8) salles d’hospitalisation communes avec le service de chirurgie générale d’une capacité de 42 lits.
– Un bloc central commun qui comporte quatre salles opératoires.
Le personnel comprend:
– Un médecin chef de service, spécialiste ORL
– Un médecin DES ORL
– La surveillante de service ou major.
– Une infirmière diplômée d’Etat
– Un Aide infirmier
– Une secrétaire médicale
– Une fille de salle
L’Organisation des activités du service :
Les jours de consultation sont : mardi, jeudi et vendredi.
Les malades sont admis en hospitalisation chaque fois que de besoin, quel que soit le jour de la semaine. La salle d’hospitalisation dédiée à l’ORL, comporte 6 lits. Les interventions chirurgicales sont programmées les lundis et les mercredis.

Type et durée d’étude :

Il s’agit d’une étude prospective couvrant une période de 6 mois : du 15 Août 2017 au 15 Janvier 2018.

Critères d’inclusion et de non inclusion :

Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie.
Ont été exclus, les patients présentant une pathologie thyroïdienne n’ayant pas bénéficié d’une intervention chirurgicale ainsi que les patients ayant présenté des pathologies ORL non thyroïdiennes.

Variables d’étude :

Les variables étudiées étaient :
 La fréquence
 L’âge
 Le sexe
 Le délai de consultation
 Le motif de consultation
 Les antécédents
 Les résultats de l’échographie cervicale
 Les dosages hormonaux
 La cytoponction
 L’indication opératoire
 Les suites opératoires
 Les résultats histopathologiques

Collecte et analyse des données :

Les dossiers d’observation clinique, les registres de protocole opératoire de même que les registres de consultation nous ont servi de support pour la collecte des données. Les données ainsi recueillies ont été analysées à l’aide du logiciel Epi info 7.2.2.6 et Microsoft Excel 2016.
Les données ont été saisies et traitées à l’aide des logiciels Microsoft Word et Excel du pack office 2016.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
1- Rappel embryologique
2- Historique de la thyroïdectomie
3- Anatomie chirurgicale de la glande thyroïde
3.1- Anatomie descriptive
3.2- Anatomie topographique
3.3- Vascularisation et innervation de la glande thyroïde
4- Rappel physiologique
5- Etude clinique
5.1- Interrogatoire
5.2- Motif de Consultation
5.3- Examen physique
5.4- Examens paracliniques
6- Traitement
6.1- But
6.2- Moyens
7- Les indications de la thyroïdectomie
DEUXIEME PARTIE
1. PATIENTS ET METHODES
1.1- Cadre d’étude
1.2- Type et durée d’étude
1.3- Critères d’inclusion et de non inclusion
1.4- Variables d’étude
1.5- Collecte et analyse des données
2- RESULTATS
2.1- Caractéristiques épidémiologiques
2.2- Caractéristiques cliniques
2.3- Caractéristiques thérapeutiques
3- DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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