Vascularisation et drainage lymphatique

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Rapports topographiques du rein :

En haut : le diaphragme, dont le rein est séparé par la glande surrénale.
En arrière avec de haut en bas la partie postéro-inférieure du thorax (dont le cul de sac pleural, les 11ème et 12ème côtes) qui se poursuit par la paroi lombaire en bas (muscle psoas).
En dedans avec, à droite, la veine cave inférieure dont le rein est séparé par les vaisseaux génitaux. A gauche, avec l’aorte dont il est séparé aussi par les vaisseaux génitaux.
En avant et à droite, la loge rénale est en rapport par l’intermédiaire du péritoine avec, de haut en bas, la face postérieure du foie, le bloc duodéno-pancréatique, l’angle colique supérieur droit. A gauche, la loge rénale est en rapport, par l’intermédiaire du péritoine, avec de haut en bas la rate et la queue du pancréas, l’angle colique gauche.

Vascularisation et drainage lymphatique

Les reins sont vascularisés par des branches de l’aorte abdominale, par des veines qui se jettent dans la veine cave inférieure, mais également par des vaisseaux lymphatiques.

Artères rénales :

• Origine : l’artère rénale naît du bord latéral de l’aorte, au-dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure, se projetant entre la partie inférieure de D12 et le disque L2-L3, plus haut située à droite qu’à gauche.
• Dimensions et trajet : volumineuse de 4 à 6,5 mm de diamètre. D’une longueur de 5 à 6 cm à droite, 3 à 4 cm à gauche oblique en bas, en dehors et en arrière vers le hile.
• Collatérales : l’artère rénale donne ; l’artère surrénale inférieure dans la majorité des cas ; des artérioles pour la capsule adipeuse du rein ; des artérioles pour le bassinet et les calices ; les artères urétérales antérieures et postérieures.
Terminaison : se terminent en général au contact du bassinet, en trois troncs principaux, parfois quatre : tronc primaire postérieur, tronc primaire antérieur, une artère polaire inférieure, une artère polaire supérieure et interne inconstante.

veines rénales :

Origine : la veine rénale naît en avant ou en dedans du bassinet par union de deux ou trois gros troncs formés par les réseaux pré et rétro-pyéliques.
Dimensions et trajets : très volumineuse, d’une longueur de 5 à 9cm à gauche, très courte à droite de 2 à 3 cm.
Terminaison : se terminent dans le bord latéral de la veine cave inférieure, au niveau de L1, un peu plus haut à gauche qu’à droite.

Uretères [17]

Ce sont des conduits musculo-membraneux qui conduisent l’urine des pelvis rénaux à la vessie. Ils présentent trois portions :
La première portion est lombo-iliaque. Elle naît au niveau de la deuxième vertèbre lombaire et descend vers le pelvis en traversant la région rétro-péritonéale latérale en se projetant au niveau des sommets des processus transverses des vertèbres lombaires. Habituellement, cette portion se termine en croisant les vaisseaux iliaques externes du côté droit et les vaisseaux iliaques primitifs du côté gauche. Là encore, il existe un rétrécissement du calibre.
La deuxième portion est pelvienne. Elle présente une première partie pariétale où l’uretère est plaqué contre les muscles de la paroi pelvienne interne avec un trajet descendant courbe et concave en avant. Puis la deuxième portion devient viscérale dirigée horizontalement vers l’avant et croisant le plexus hypogastrique inférieur à l’origine de l’innervation des organes pelviens.
Les rapports diffèrent alors chez l’homme et chez la femme.
La troisième portion est intra-murale. Elle comprend les derniers centimètres qui traversent la paroi vésicale en « chicane » ce qui forme une valve anti- reflux empêchant les urines de remonter vers les uretères. Les uretères s’abouchent alors dans le trigone vésical par les méats urétéraux.
-Les rapports de l’uretère :
Les rapports de l’uretère diffèrent selon ses segments : lombaire, iliaque, pelvien ou intra vésical.

Lombaire :

A ce niveau, l’uretère suit un trajet vertical dirigé vers le bas, légèrement sinueux.
Il se projette le long des processus transverses lombaires, d’environ 12 cm placé :
En avant du muscle psoas, l’uretère droit croise, en avant, également, les vaisseaux gonadiques.
En arrière du péritoine pariétal postérieur.
Chemine le long de la ligne formée latéralement par le processus.
Transverse des vertèbres lombaires.

Uretère iliaque :

Partie correspondante au croisement des vaisseaux iliaques, située dans la loge rétro-péritonéale et d’environ 3 cm de long. Dans cette partie l’uretère répond :
En avant au péritoine pariétal postérieur.
A droite : L’uretère droit croise en avant les vaisseaux iliaques à environ 1cm et ½ en dehors de la bifurcation de l’artère iliaque primitive.
A gauche : L’uretère gauche croise en avant les vaisseaux iliaques à 1cm et ½ en dedans de la bifurcation de l’artère iliaque primitive.
C’est après le croisement avec les vaisseaux iliaques que les uretères pénètrent dans le péritoine.

Uretère pelvien :

L’uretère décrit une courbure antéro-médiale qu’on subdivise en deux parties : une portion descendante contre la paroi latérale du pelvis et une portion transversale au contact des organes pelviens. Toutefois, ces rapports doivent être envisagés chez l’homme et chez la femme.

Vessie : 

La vessie est un réservoir musculo-fibreux tapissé d’une sous-muqueuse (chorion) et d’une muqueuse urothéliale, la vessie assure le stockage de l’urine et son expulsion. Elle est située dans l’espace pelvi-sous-péritonéal.
Ses rapports sont essentiellement avec l’appareil génital et le rectum, et ils sont variables entre l’homme et la femme.

Configuration

La vessie est constituée de trois parties :
Le trigone vésical : Il se situe au niveau de la base de la vessie, il est délimité par trois orifices.
Le bas fond vésical : Il se définit comme la partie de la face postéro-urétéral inférieure située en arrière du bourrelet inter-urétéral.
Le dôme vésical : mobile comprenant la face supérieure et la face antéro inférieure, est la partie extensible et contractile de la vessie.

Vascularisation et innervation : 

La vascularisation artérielle : Elle est répartie en trois pédicules :
Le pédicule supérieur est formé par des branches latérales de l’artère ombilico-vésicale et des rameaux de l’artère obturatrice.
Le pédicule inférieur est le plus important et est généralement étalé dans le sens antéro-postérieur. Il a une constitution différente entre l’homme et la femme.
Le pédicule antérieur, moins important, est formé par l’artère vésicale antérieure.
 La vascularisation veineuse : Les veines vésicales ont une disposition différente de celles des artères puisqu’il n’existe pas de veines ombilicales, ils se regroupent en 3 pédicules : un pédicule antérieur, un pédicule latéral et un pédicule postérieur.
La vascularisation lymphatique :
. Les lymphatiques des faces sup et antéro-inférieur aboutissent aux iliaques externes.
. Les lymphatiques de la face postéro-inférieur vont aux ganglions iliaques internes.

Vascularisation et innervation [17] : 

Vascularisation artérielle : La partie prostatique est vascularisée par les branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures. La partie membranacée est vascularisée par les artères rectales moyennes et vésicales inférieures. La partie spongieuse est vascularisée par l’artère du bulbe du pénis et par l’artère profonde et dorsale du pénis (branches de l’artère pudendale).
Vascularisation veineuse : Le sang veineux gagne le plexus veineux prostatique et les veines pudendales.
Le drainage lymphatique : Dans la partie prostatique, elle se mêle à la vascularisation lymphatique de la prostate.
Dans la partie membranacée, elle rejoint les nœuds lymphatiques iliaques externes. Dans la partie spongieuse, elle rejoint les nœuds inguinaux et iliaques externes.
Innervation : Elle est assurée d’une part par le plexus hypogastrique inférieur, d’autre part par le nerf pudendal (S2, S3, S4), branche du plexus sacral.

Les voies spermatiques :

Les voies spermatiques intra-testiculaires :

Les voies spermatiques intra-testiculaires sont constituées :
Des tubes séminifères contournés.
Des tubes séminifères droits comprenant : le rété testis, qui est un réseau de canalicules anastomosés contenu dans un épaississement de l’albuginé : le médiastinum testis.
Les canalicules efférents se déversant dans le conduit épididymaire.

Voies spermatiques extra-testiculaires [17] :

Présentent successivement des structures paires :
. Epididyme.
. Le conduit déférent.
. La vésicule séminale.
. Le canal éjaculateur.

Anatomie des bourses :

C’est un sac divisé en deux par un raphé médian, chacune d’elle renferme le testicule, l’épididyme et la partie initiale du conduit déférent.
Les bourses sont constituées par une évagination de la paroi abdominale, on va donc retrouver tous les éléments constitutifs de cette paroi de la profondeur à la superficie :
Une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis.
Une tunique musculaire, appelée crémaster dépendante de l’oblique interne et du transverse.
Une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe, mince, expansion du muscle oblique externe.
Tissu cellulaire sous cutané, extension du fascia superficialis.
La peau, fine et plissée, appelée scrotum doublée par un muscle peaucier, le dartos.
A partir de la bourse va se former le cordon spermatique par conjonction du conduit déférent et des vaisseaux testiculaires et épididymaires.

Classification de D’Amico

La classification de D’Amico, qui s’applique aux cancers prostatiques non métastatiques, est utilisée en pratique clinique courante, à la fois pour l’orientation thérapeutique et pour le pronostique.
Elle utilise à la fois la classification TNM, le score de Gleason, et le taux de PSA, et permet une classification en trois groupes :
-Groupe I (risque faible) : PSA < 10 ng/ml et score de Gleason ≤ 6 et stade TNM ≤ T2a.
Groupe II (risque intermédiaire) : PSA entre 10 et/ou 20 ng/ml et/ou score de Gleason de 7 et/ou stade T2b.
-Groupe III (risque élevé) : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason ≥ 8 ou stade ≥ T2c.

Traitement

Les moyens thérapeutiques :  Surveillance active :
L’intérêt de la surveillance active (SA) chez un nombre croissant de patients en alternative au traitement curatif immédiat est aujourd’hui démontré. Le principe consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué, à condition que le patient en soit demandeur et que sa tumeur soit cliniquement localisée et à faible risque de progression.
Cela nécessite donc une sélection et une surveillance rigoureuse des patients.
 Chirurgie [16]:
-La prostatectomie totale :
La PT est un des traitements de référence du CaP localisé, l’objectif de la PT est l’ablation de la totalité de la prostate et des vésicules séminales en permettant de respecter les structures responsables de la continence et de l’érection.
Les complications post opératoires sont en général l’incontinence urinaire, l’impuissance sexuelle, et les sténoses de l’anastomose urétro-vésicale.
La Radiothérapie :
La radiothérapie externe :
La radiothérapie externe classique délivre 70 Gray sur la prostate et les vésicules séminales en 35 à 40 séances, en 7 à 8 semaines. L’irradiation des aires ganglionnaires pelviennes n’est pas systématique du fait de la possibilité de sélectionner des patients à faible risque de métastases.
La curiethérapie :
Elle consiste en une irradiation tumorale in situ par des éléments radioactifs implantés dans la prostate. Elle permet de délivrer des doses supérieures à celles de la radiothérapie externe. Elle a moins d’effets secondaires car l’irradiation n’atteint pas les organes voisins.
L’hormonothérapie :
Le cancer de la prostate est hormono-dépendant. En effet les
androgènes stimulent les cellules cancéreuses. L’hormonothérapie dans le cancer de la prostate consiste à supprimer l’action des androgènes. Elle vise le ralentissement de l’évolution du cancer de la prostate. L’hormonothérapie utilise deux modalités :
La castration chirurgicale :
95% de la testostérone étant sécrétée par les testicules, la castration chirurgicale consiste donc à supprimer cette sécrétion par orchidectomie ou pulpectomie bilatérale. Il s’agit d’une castration définitive avec des répercutions psychologiques importantes.
La castration médicale :
Elle consiste à inhiber soit la sécrétion des androgènes soit leur fixation sur leur site d’action.
Inhibiteurs de la sécrétion des androgènes :
Ce sont les agonistes de la LH-RH. Ils sont sous formes injectables (mensuelle ou trimestrielle). En début de traitement, ils stimulent au niveau hypophysaire, la synthèse de LH et TSH qui à leur tour stimulent la synthèse de la testostérone. D’où la nécessité de l’association provisoire d’un anti androgène pour éviter l’effet flare- up.
Puis l’hyper-testostéronemie ainsi obtenue exerce un rétrocontrôle négatif au niveau hypophysaire inhibant la sécrétion de la LH. Ce qui à son tour inhibe la sécrétion de la testostérone. On aboutit alors au bout de 2 à 4 semaines à une chute de la testostérone identique à celle de la castration chirurgicale.
Les molécules couramment utilisées sont : la Triptoréline (Décapeptyl), la Leuproréline (Enantone), la Goséréline (Zoladex).
La méthode compétitive :
Il s’agit des anti-androgènes et de l’œstrogène.
Les œstrogènes :
Ils ne sont pas en compétition avec les androgènes en tant que tel. Mais ils entraînent une inhibition de la stimulation androgénique normale au niveau du tissu prostatique normal et métastatique. Ils sont de plus en plus laissés essentiellement à cause de leurs effets secondaires.
Les anti-androgènes :
Ils inhibent de façon compétitive les androgènes sur leur récepteur au niveau des cellules cibles. Il y a les anti-androgènes non stéroïdiens et les anti- androgènes stéroïdiens.
Chimiothérapie :
Le cancer de la prostate étant très peu chimio sensible, la chimiothérapie n’est utilisée qu’en cas d’hormono-résistance.
Elle fait appel à la mitoxantrone
NOVANTRONET* (agent alkylant inhibant la réplication de l’ADN) et au docétaxel
TAXOTERE* (poison du fuseau) en monothérapie ou en association avec d’autres molécules.
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) :
Elle consiste à coaguler le tissu prostatique grâce à des ultrasons délivrés par voie endo-rectale sous anesthésie générale et repérage échographique.
Les indications thérapeutiques :
Les stratégies thérapeutiques du cancer de la prostate sont bien codifiées et dépendent de plusieurs facteurs tels que : l’âge et l’état général du patient, le bilan d’extension et l’agressivité du cancer.
Stade localisé (T1-T2, N0 M0) :
Sujet ≤ 75 ans ou ayant une espérance de vie ≥ 10 ans Traitement de référence : traitement curatif prostatectomie radicale ou radiothérapie.
Sujet ≥ 75 ans ou ayant une espérance de vie ≤ 10 ans Surveillance et hormonothérapie en cas de progression. Radiothérapie curative ± Hormonothérapie si espérance de vie >5ans et score ≥ 7.
o Stade localement avancé (T3-T4,N0M0) : Espérance de vie > 10 ans
 T 3, N 0 Radiothérapie + hormonothérapie
 T 3, PN 1 Prostatectomie± radiothérapie ± hormonothérapie T 3, PN 1 ou N1 Hormonothérapie Espérance de vie < 10 ans Surveillance puis hormonothérapie en cas de progression.
 Radiothérapie ± hormonothérapie si espérance de vie > 5 ans et score ≥ 7.
Stade métastatique :
 Surveillance
 Hormonothérapie
o Résistance à la castration :
 Hormono-chimiothérapie (l’hormonothérapie est maintenue du fait de la persistance de quelque cellules hormono-sensibles).
 Chimiothérapie en cas de maladie symptomatique ou d’échappement biologique avec un temps de doublement rapide du PSA.

SUIVI :

Il est clinique et para-clinique. La première consultation après une prostatectomie doit être faite entre 6 semaines et 3 mois après l’intervention. On procède à un dosage du PSA sérique total et un toucher rectal. Si le PSA est indétectable on réalisera un dosage semestriel pendant 3 ans puis annuel pendant 10 à 15 ans.
Après radiothérapie le PSA est habituellement dosé à 3 mois puis tous les 6 mois. On définit la rechute par une élévation du PSA nadir (taux de PSA le plus bas obtenue après traitement) + 2 ng/ml.

Opacification rétrograde ou antérograde :

L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) est un procédé qui permet l’opacification pyélo-urétérale après cathétérisme du méat urétéral. Les progrès considérables du matériel actuel facilitent leur réalisation.
C’est un examen important, surtout lorsque l’UIV ne permet pas une analyse morphologique satisfaisante de la voie excrétrice, ou en cas de rein muet, de même quand l’échographie n’est pas concluante.
Elle est réalisée immédiatement ou peu de temps avant l’intervention, elle a l’avantage d’être combinée à une vérification endoscopique de la vessie.
Endoscopie :
L’amélioration de la qualité des fibres optiques et la miniaturisation des appareillages permettent actuellement une visualisation quasi-complète de l’urothélium de l’ensemble des voies urinaires.
Cystoscopie [96,114]:
C’est le complément indispensable de l’urographie. La réalisation d’une cystoscopie est recommandée dans le bilan systématique d’une TVES en raison de la possibilité d’une lésion vésicale synchrone dans 8 à 13 % des cas. Cet examen précède l’urétéropyélographie rétrograde (UPR) dont l’intérêt est essentiel lorsque l’image urographique n’est pas formellement explicite ou lorsqu’on envisage une chirurgie conservatrice et que l’on veut s’assurer de l’unicité du foyer tumoral.
Urétéropyéloscopie[48,92,115,130] :
L’urétéropyéloscopie rigide ne semble pas être l’examen de choix pour réaliser le diagnostic de TVES. En effet, elle ne peut explorer ni le bassinet ni les calices et la monté de l’urétéropyéloscope n’est pas toujours possible. L’urétéropyéloscope souple semble aujourd’hui le meilleur outil diagnostique.
Cette méthode d’exploration endoscopique souple de la VES permet d’obtenir un diagnostic lésionnel précis dans 86 % des cas au niveau du bassinet et 90 % des cas au niveau de l’uretère. Elle permet aussi d’avoir un prélèvement histologique sous contrôle de la vue, éventuellement complété par l’exérèse de la tumeur. Les biopsies réalisées à cet effet sont contributives pour déterminer le grade tumoral malgré le risque de perforation pariétal qui limite parfois la réalisation de prélèvements profonds.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Rein
1.1. Configuration externe
1.2. Configuration interne du rein
1.3. Rapports topographiques du rein
1.4. Vascularisation et drainage lymphatique
2. Uretères
3. Vessie
3.1. Configuration
3.2. Vascularisation et innervation
4. Urètre
4.1. Description
4.2. Vascularisation et innervation
5. Prostate
5.1. Base
5.2. L’apex
5.3. Face Postérieure
5.4. Face Antérieure
5.5. Capsules
5.6. Lobes
5.7. Anatomie Zonale
5.8. Urètre prostatique
5.9. Vascularisation
5.10. Innervation
6.1. Situation et configuration externe
6.2. Configuration interne
7. Les voies spermatiques
7.1. Les voies spermatiques intra-testiculaires
7.2. Voies spermatiques extra-testiculaires
7.3. Anatomie des bourses
7.4. Anatomie du cordon spermatique
8. La verge
8.1. Description
8.2. Vascularisation
II. RAPPELS CLINIQUES
1. Cancer de la vessie
1.1. Diagnostic
1.2. Examens para cliniques
1.3. Bilan d’extension
1.4. Classification TNM 2010
1.5. Traitement
1.6. Surveillance
2. Cancer de la prostate
2.1. Diagnostic
2.2. Examens Para cliniques
2.3. Bilan d’extension
2.4. Classification TNM 2009
2.5. Classification de D’Amico
2.6. Traitement
2.7. SUIVI
3.1. Diagnostic
3.2. Examens para cliniques
3.3. Classification TNM 2009
3.4. Traitement
3.5. SUIVI :
4. Cancer des VES
4.1. Diagnostic
4.2. Examens para cliniques
4.3. Classification TNM 2009
4.4. Traitement
4.5. SUIVI
5. Cancer du testicule
5.1. INTRODUCTION
5.2. Diagnostic
5.3. Examens Para cliniques
5.4. Classification TNM (2009)
5.5. Traitement
6. Cancer de la verge
6.1. Diagnostic
6.2. Bilan pré- thérapeutique
6.3. Classification TNM (2009)
6.4. Traitement
DEUXIEME PARTIE
1- Cadre de l’étude
2- Patients
2-1. Critères d’inclusion
3- Méthodes
3-1. Type d’étude
3-2. Paramètres étudiés
4- Résultats
4-1. Incidence
4-2. Répartition des patients selon la localisation du cancer
4-3. Répartition des patients en fonction de la localisation du cancer et du sexe
4-4. Répartition des patients selon l’âge
4-5. Répartition des patients en fonction du type de cancer, l’âge et le sexe
4-6. Mode de diagnostic
4-7. Répartition des patients selon la classification TNM et e type histologique
4-7-1. Répartition globale
4-7-2. Répartition en fonction de la localisation, du type et du stade évolutif du cancer
4-8.Répartition des patients selon la localisation du cancer et le type de traitement
4-9. Répartition des patients en fonction de la localisation du cancer et leur devenir après traitement
4-9-1. Répartition globale
4-9-2. Répartition selon le type de cancer
DISCUSSION
1- Données épidémiologiques :
1-1. Localisation du cancer :
2-2. Age et sexe :
3-Bilan d’extension :
4-Type de traitement :
5-Evolution :
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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