Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Les espaces délimités par les méninges sont :
• Espace extra-dural ou épidural : situé entre l’os et la dure-mère, adhère au crâne. C’est un espace virtuel, sauf là où cheminent des artères méningées qui déterminent un espace décollable.
• Espace sous-dural : c’est un espace virtuel compris entre la dure mère et l’arachnoïde, il traversé seulement par les veines cérébrales allant se drainer dans les sinus veineux.
• Espace sous-arachnoïdien : c’est un espace liquidien compris entre la pie mère et l’arachnoïde. Il est cloisonné par les travées arachnoïdiennes, et contient le liquide céphalo-rachidien.
Les méninges assurent aussi la protection de la moelle osseuse, ainsi la dure-mère spinale continue la dure-mère crânienne. L’espace sub-arachnoïdien contient le liquide cérébro-spinal. A noter que la dure -mère est partiellement adhérente aux parois osseuses du canal vertébral, ménageant cependant des espaces étagés entre la méninge et la surface osseuse. Cet espace extra -dural encore appelé « espace épi -dural » est un espace réel rempli de graisses et ou circulent des plexus veineux qui drainent la moelle ainsi que des nerfs sensitifs. Il peut être le siège d’hématomes extra-duraux, compressifs de la moelle.
Ces méninges accompagnent latéralement les racines nerveuses jusqu’au trou de conjugaison ou elles se transforment progressivement en gaine conjonctive enrobant le nerf spinal.
Le cerveau
C’est l’étage le plus élevé dans la hiérarchie fonctionnelle du système nerveux central. Il est spécialement développé chez l’homme. Son poids moyen est de 1400 à 1800 grammes.
Il est constitué de deux hémisphères cérébraux (dérivé du télencéphale) et du diencéphale (partie impaire, médiane, recouverte par le télencéphale). Chaque hémisphère dérive d’une vésicule télencéphalique, qui se plisse et forme des sillons :
– Scissure : sillons les plus profonds, délimitant les lobes.
– Circonvolutions, gyrus ou plis dans les lobes et entre les sillons. Les deux hémisphères sont reliés par des ponts de tissu nerveux appelés :
commissures (commissures inter hémisphériques, intra-hémisphériques, et les commissures mixtes).
Configuration externe du cerveau
Chaque hémisphère comprend 3 faces :
– Latérale ou externe,
– Interne ou médiane,
– Inférieure.
Donc certains lobes présentent 3 faces.
¾ Face externe : adhère à la pie mère et comprend les lobes délimités par des sillons :
– Sillon latéral (scissure de Sylvius),
– Sillon central (scissure de Rolando),
– Sillon pariéto-occipital (scissure perpendiculaire externe et interne). a) Lobe frontal : Situé en avant du sillon central, il s’étend sur les faces latérale, médiale et inférieure. Il est subdivisé par les sillons suivants :
o Sillon frontal supérieur,
o Sillon frontal inférieur,
o Sillon précentral (prérolandique). Ces sillons délimitent des circonvolutions :
o Gyrus frontal supérieur : F1, au dessus du sillon frontal supérieur. Il se continue sur les faces médiale et inférieure.
o Gyrus frontal moyen : F2, au dessous du sillon frontal supérieur. Il est parfois subdivisé en deux gyrus (supérieur et inférieur) par un sillon intermédiaire.
o Gyrus frontal inférieur : F3, sous le sillon frontal inférieur deux sillons, horizontal en avant et vertical en arrière qui délimitent d’avant en arrière trois parties :
Partie orbitaire (pars orbitalis), se poursuit vers la face inférieure (orbitaire) du lobe frontal.
Partie triangulaire (pars triangularis), en position intermédiaire, elle a un aspect triangulaire à sommet inférieur très caractéristique.
Partie operculaire (pars opercularis) : aire de Broca, la plus
postérieure et située en avant de l’opercule central. Elle correspond au centre moteur du langage.
o Gyrus précentral (circonvolution frontale ascendante).Il correspond à l’aire 4 (motrice) de Brodmann. Les centres moteurs y sont disposés de façon organisée pour former l’homonculus moteur de Penfield; l’étendue de ces centres est proportionnelle à la valeur fonctionnelle des muscles.
Lobe pariétal :
Le lobe pariétal est situé entre le sillon central en avant, le sillon pariéto-occipital en arrière et le sillon latéral en bas. Il s’étend sur les faces latérale et médiale de chaque hémisphère. Sur la face latérale, on distingue deux sillons :
o Sillon intra pariétal qui est horizontal o Sillon post central (post rolandique).
o Le gyrus post central,
o Le gyrus pariétal supérieur (P1),
o Le gyrus pariétal inférieur (P2) qui comprend deux circonvolutions situées dans le carrefour temporo-pariéto-occipital :
Le gyrus supra marginal : (Lobule du pli courbe),
Le gyrus angulaire (Pli courbe).
Lobe temporal :
Le lobe temporal est situé sous le sillon latéral. Il présente une face latérale et une face inféro-médiale. Sa face latérale est parcourue par deux sillons :
o Le sillon temporal supérieur (parallèle),
o Le sillon temporal inférieur.
Ces sillons délimitent trois circonvolutions à la face latérale du lobe temporal. Le gyrus temporal supérieur (T1) Présente une face supérieure très profonde jusqu’à l’insula (l’opercule temporal). Cette face peut être subdivisée en trois régions :
o Planum polare en avant vers le pole temporal.
o Gyrus temporaux transverses antérieur et postérieur de Heschl : sous l’opercule central, la face supérieure de T1 (opercule temporal) qui présente deux circonvolutions obliques en dedans et en arrière. Elles sont séparées par un sillon temporal transverse. Il faut ouvrir le sillon latéral pour bien les distinguer. Elles correspondent à l’aire auditive primaire (aire 41) qui reçoit les radiations auditives.
o Planum temporale plus en arrière, pour l’hémisphère dominant pour le langage, il comprend l’aire de Wernicke.
Lobe occipital :
Le lobe occipital s’étend sur les faces latérales et inféro-médiale. Sa face médiale est très importante car elle reçoit les radiations optiques.
La face latérale est peu limitée en avant par le sillon pariéto-occipital et en bas par une inconstante incisure temporo-occipitale.
Il existe donc une continuité temporo-occipitale et pariéto-occipitale (région du carrefour temporo-pariéto-occipital) :
o Le sillon occipital supérieur prolonge le sillon intra pariétal,
o Le sillon occipital inférieur peu marqué sépare avec le précédent de haut en bas les gyrus O1, O2 et O3,
o Un sillon occipital latéral sépare O2 en partie supérieure et inférieure et atteint en arrière un sillon vertical : le sillon lunatus.
Lobe de l’insula :
Le lobe de l’insula n’est visible qu’après l’ablation des régions operculaires (bords du sillon latéral). Triangle à base supérieure et sommet inférieur, l’insula présente en avant trois gyrus insulaires courts et en arrière deux gyrus insulaires longs. Le sillon circulaire délimite l’insula des autres lobes.
Son rôle est essentiellement végétatif. Il traite aussi les informations sensitives douloureuses.
¾ Face interne : subdivisée par 4 sillons importants à savoir le sillon cingulaire, le sillon central, le sillon pariéto-occipital, et la scissure calcarine.
Le liquide céphalo-rachidien (LCR)
Le LCR est un liquide transparent, légèrement alcalin, sécrété à partir du plasma sanguin par les plexus choroïdes au niveau des membrana tectoria ventriculaires.
Le LCR est contenu dans deux compartiments : un compartiment interne, les ventricules cérébraux situés au centre de l’encéphale, et un compartiment externe, les citernes arachnoïdiennes qui entourent la face externe du cerveau et de la moelle.
Il est formé en permanence et à un taux constant principalement par les plexus choroïdes, son volume total est d’environ 150ml. Environ 400 à 500 ml sont formés chaque jour chez l’adulte. C’est une sécrétion très stable. Le liquide cérébro-rachidien circule en permanence des ventricules cérébraux vers les citernes arachnoïdiennes. Il est résorbé principalement au niveau des veines de la convexité cérébrale, et est renouvelé en totalité trois à quatre fois par jour, présentant ainsi une circulation lente. Il existe de nombreux échanges d’eau et d’ions entre les ventricules et le cerveau à travers la paroi de l’épendyme.
En effet, le LCR ne représente pas seulement une barrière protectrice mais également un liquide nutritif pour le névraxe et un réservoir qui régularise la pression au niveau des structures intracrâniennes.
Au cours de différents processus pathologiques se développent des blocages liquidiens au niveau des rétrécissements (foramen intra ventriculaire, V3, aqueduc de Sylvius, V4), dont la conséquence est une stase du LCR en amont qui évolue finalement vers une hydrocéphalie obstructive d’un segment ventriculaire. Il en résulte une augmentation brutale et intermittente de la pression intracrânienne.
Le cervelet
Il est situé à la face postérieure du tronc cérébral. Il est en connexion avec la moelle allongée, le pont et le mésencéphale par l’intermédiaire des pédoncules cérébelleux inférieur, moyen et supérieur. Il est placé dans la fosse cérébelleuse de la boite crânienne, disposé sous la tente du cervelet et recouvert par les 3 méninges classiques. Il est entouré par l’espace sous-arachnoïdien contenant le liquide céphalo-rachidien, autour du cervelet, cet espace constitue des cavités plus vastes appelées : citernes.
Il présente à décrire trois parties différentes qui sont :
– L’archéocervelet qui constitue la partie la plus ancienne du cervelet est dénommé lobe flocculo-nodulaire.
– Le paléocervelet composé de la partie vermienne du lobe antérieur ainsi que l’unule et la pyramide du vermis inférieur, à cela s’ajoute le paraflocculus.
– Le néocervelet composé des deux hémisphères cérébelleux. C’est le centre de la coordination responsable du maintien de l’équilibre et du contrôle du tonus musculaire.
Le tronc cérébral
Le tronc cérébral est la partie du névraxe située entre la moelle spinale en bas, et le diencéphale en haut. Il comprend de bas en haut trois parties : la moelle allongée (bulbe rachidien), le pont (protubérance annulaire) et le mésencéphale.
Le tronc cérébral est situé dans la fosse postérieure, à l’étage sous-tentoriel. Il est en rapport avec le cervelet en arrière. C’est le lien d’émergence des douze paires de nerfs crâniens.
Vascularisation
Vascularisation méningée
Au niveau du crâne, l’apport artériel essentiel se fait par des artères dure mériennes dont les branches se destinent aussi à l’os bordant.
Les artères principales viennent du système carotidien externe. D’autres viennent des systèmes carotidiens internes et vertébro-basilaire.
Toutes ces artères constituent un réseau anastomotique serré, fait d’artères spiralées à la surface de la dure-mère.
Les veines peuvent être satellites des artères, mais aussi avoir leur disposition propre, formant des fentes dans l’épaisseur de la dure-mère.
Vascularisation du tronc cérébral et du cervelet
La vascularisation du tronc cérébral est assurée par trois types de branches issues des artères vertébrales et du tronc basilaire :
– Les artères paramédianes, branches courtes qui prennent en charge les territoires paramédians du tronc cérébral.
– Les artères circonférentielles courtes pour le territoire latéral du tronc cérébral.
– Les artères circonférentielles longues ou artères cérébelleuses pour le cervelet et la partie postérieure du tronc cérébral.
La vascularisation cérébrale
Le cerveau représente en moyenne 2% du poids corporel et pourtant consomme près de 18% de l’oxygène pour un individu au repos. Par ailleurs le cerveau est très sensible aux variations de certains métabolites et tout particulièrement à la glycémie. Pour assurer un métabolisme optimal, la vascularisation cérébrale présente une organisation spécifique que nous pouvons schématiser en un système à trois niveaux :
– Le premier niveau est représenté par les voies d’apport. Elles sont constituées d’un trépied vasculaire avec en avant les deux artères carotides internes et en arrière, le tronc basilaire formé par la réunion des deux artères vertébrales.
– Le deuxième niveau est constitué d’un système d’anastomose entre les systèmes carotidiens et vertébro-basilaire par l’intermédiaire du polygone de Willis. Ce système représente un des moyens majeurs de suppléance. Par ailleurs le polygone de Willis est à l’origine des artères cérébrales, terminales des systèmes carotidiens et vertébro-basilaire.
– Le troisième niveau est représenté par les artères cérébrales. Elles se distinguent par un trajet basal, horizontal à la base du cerveau au cours duquel elles donnent des branches perforantes.
Ces artères vascularisent les structures cérébrales profondes, (substance blanche et noyaux) et ne sont pas anastomotiques. Ainsi, aucune suppléance n’est possible dans ce territoire. Au contraire, dans leur trajet périphérique, les artères cérébrales sont anastomosées entre elles.
Ce dispositif est complété par de nombreuses anastomoses entre les territoires artériels. Ces suppléances peuvent, dans certains cas, préserver au moins partiellement le cerveau d’une chute du débit sanguin cérébral [54,103].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Données fondamentales
I- Rappels anatomiques
I.1 Les enveloppes du système nerveux
I.1.1- La boite crânienne
I.1.2- Les méninges
I.2 Le cerveau
I.2.1- Configuration externe du cerveau
I.2.2- Configuration interne du cerveau
I.3 Le liquide céphalo-rachidien (LCR)
I.4 Le cervelet
I.5 Le tronc cérébral
I.6 Vascularisation
I.6.1- Vascularisation méningée
I.6.2- Vascularisation du tronc cérébral et du cervelet
I.6.3- La vascularisation cérébrale
II- Rappels anatomo-pathologiques
III- Physiopathologie
III.1 Mécanismes
III.2 Conséquences
IV- Historique
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
I- Matériels et méthodes
I.1 Type de l’étude
I.2 Cadre de l’étude
I.3 Critères d’inclusion
I.4 Critères d’exclusion
I.5 Recueil des données
I.6 Prise en charge des patients et service d’accueil
I.7 Analyse des données
II- Résultats
II.1 Données épidémiologiques
II.1.1- Fréquence
II.1.2- Répartition selon l’âge
II.1.3- Répartition selon le sexe
II.1.4- Profil socio-économique
II.1.5- Facteurs étiologiques
II.2 Données cliniques
II.2.1- Durée d’évolution avant l’hospitalisation
II.2.2- Mode d’installation
II.2.3- Symptomatologie clinique
II.2.4- Formes cliniques
II.3 Examens complémentaires
II.3.1- Données biologiques
II.3.2- Données radiologiques
II.3.3- Données bactériologiques
II.4 Données thérapeutiques
II.4.1- Traitement médical
II.4.2- Traitement chirurgical
II.5 Evolution des abcès
II.5.1- Evolution globale
II.5.2- Evolution en fonction du terrain (âge/Sexe)
II.5.3- Evolution en fonction de la porte d’entrée
II.5.4- Evolution en fonction de l’état de conscience
II.5.5- Evolution en fonction du nombre des abcès
II.5.6- Evolution en fonction du délai de la chirurgie
TOISIEME PARTIE : Discussion
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1 Incidence
I.2 Age
I.3 Sexe
I.4 Les facteurs étiologiques
I.4.1- Causes locorégionales
I.4.2- Méningite
I.4.3- Cause traumatique
I.4.4- Causes métastasiques
I.4.5- Post-opératoire
I.4.6- Autres causes
I.4.7- Causes inconnues
II- DONNEES CLINIQUES
II.1 Syndrome infectieux
II.2 Hypertension intracrânienne
II.3 Syndrome méningé
II.4 Crises convulsives
II.5 Troubles de la conscience
II.6 Signes neurologiques
II.7 Formes cliniques
II.7.1- Selon l’âge
II.7.2- Selon le terrain
II.7.3- Selon la localisation
III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III.1 Données biologiques
III.1.1- La NFS
III.1.2- La VS
III.1.3- Etude du LCR
III.2 Données radiologiques
III.2.1- TDM cérébrale
III.2.2- Imagerie par résonance magnétique IRM
III.2.3- Echographie transfontanellaire
III.2.4- Echographie cardiaque
III.2.5- Autres
III.3 Données bactériologiques
III.3.1- Pus de l’abcès
III.3.2- Examen bactériologique de la porte d’entrée
III.3.3- Autres examens
IV- DONNEES THERAPEUTIQUES
IV.1 Traitement médical
IV.1.1-Antibiothérapie
IV.1.2-Traitement anti œdémateux
IV.1.3-Traitement anti-convulsivant
IV.1.4-Traitement adjuvant
IV.2 Traitement chirurgical
IV.2.1-Ponction aspiration
IV.2.2-Exérèse
IV.3 Indications thérapeutiques
IV.3.1-Indications neurochirurgicales
IV.3.2-Indications au traitement médical exclusif
IV.4 Traitement de la porte d’entrée
IV.5 Traitement préventif
V- EVOLUTION ET PRONOSTIC
V.1 Guérison
V.2 Complications
V.2.1- La rupture de l’abcès
V.2.2- Engagement
V.2.3- Hydrocéphalie
V.3 Séquelles
V.4 Mortalité
V.5 Facteurs pronostiques
ICONOGRAPHIE
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
