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La substance fondamentale
Sa composition varie en fonction des couches cellulaires. Elle joue le rรดle dโintermรฉdiaire entre les cellules et le front dโossification. Cโest le reflet indirect de lโactivitรฉ cellulaire. Cโest ร son niveau que se produit la calcification. Dans la substance fondamentale se trouvent des macromolรฉcules essentielles : le collagรจne, les glycoprotรฉines de structure, les protรฉoglycanes.
La virole pรฉrichondrale
Cโest un fibrocartilage prรฉsentant une importante activitรฉ cellulaire. Son versant interne est particuliรจrement minรฉralisรฉ et donne naissance ร une fine lamelle osseuse. La virole entoure la partie proximale de la physe et la partie distale de la mรฉtaphyse. Elle contient des cellules mรฉsenchymateuses qui alimentent ainsi le cartilage de croissance. Elle assure la croissance en largeur du cartilage de conjugaison et son soutien pรฉriphรฉrique. Lโaltรฉration de cette zone peut entraรฎner une รฉpiphysiodรจse compte tenu de rapports รฉtroits quโelle entretient avec la physe.
Elle se continue vers la diaphyse avec le pรฉrioste et le pรฉrichondre. De consistance รฉpaisse chez lโenfant en cours de croissance, cette virole est beaucoup plus mince chez lโadolescent en fin de croissance. Ceci explique la frรฉquence et la facilitรฉ de survenue des fractures dรฉcollements consรฉcutifs ร des traumatismes bรฉnins chez lโadolescent. Chez lโenfant au contraire, ils nรฉcessitent un traumatisme plus violent.
Phรฉnomรจnes biochimiquesย
La matrice organique du cartilage de croissance est composรฉe de trois รฉlรฉments : le collagรจne, les protรฉoglycanes, et lโacide hyaluronique. Le collagรจne se prรฉsente sous la forme de micro fibrilles dont la rรฉgularitรฉ structurale est due ร lโassociation covalente de trois chaรฎnes peptidiques. Ces trois chaรฎnes constituent le tropocollagรจne qui par un agencement particulier va donner la fibrille. Les protรฉoglycanes sont constituรฉs par lโassociation covalente de chaรฎnes de mucopolysaccharides sulfatรฉs, de structure et de longueur variable avec une protรฉine. Ils possรจdent la propriรฉtรฉ unique de pouvoir donner des associations non covalentes avec lโacide hyaluronique, lequel mucopolysaccharide non sulfatรฉ est constituรฉ par la condensation dโun trรจs grand nombre dโunitรฉs di saccharidiques dโacides glycuroniques-N-acรฉtyl-glucosamine. Lโorganisation des constituants macromolรฉculaires de la matrice est trรจs prรฉcise : les molรฉcules de protรฉoglycanes se disposent de maniรจre quasi linรฉaire autour de la protรฉine de liaison, le long des chaรฎnes dโacide hyaluronique. Ce complexe acide hyaluronique et protรฉoglycanes assurerait la cohรฉsion mรฉcanique des fibrilles de collagรจne par interaction รฉlectrostatique des protรฉoglycanes avec les chaรฎnes polypeptidiques du collagรจne. Les vรฉsicules matricielles ร localisation extracellulaire, contiennent du calcium et du phosphate qui seraient de plus en plus abondants de la zone prolifรฉratrice vers la zone de calcification. En mรชme temps, les รฉlรฉments minรฉraux contenus en leur sein vont prendre la forme cristallisรฉe par fusion avec les fibrilles de collagรจne. Trois enzymes par leur activitรฉ vont caractรฉriser ce processus de minรฉralisation :
– la libรฉration des ions phosphates par la phosphatase alcaline aux dรฉpens des phosphates organiques.
– lโaccumulation de calcium grรขce ร lโactivitรฉ de lโATPase (Adรฉnosine Tri-Phosphatase)
– lโhydrolyse des pyrophosphates inhibiteurs par la pyrophosphatase.
Vascularisation du cartilage de croissanceย
La vascularisation du cartilage de croissance est assurรฉe par deux systรจmes : le systรจme รฉpiphysaire et le systรจme mรฉtaphysaire.
Le systรจme รฉpiphysaire nourrit la zone des cellules germinales. Cโest un systรจme riche, il est fourni par les rameaux de lโartรจre รฉpiphysaire qui traversent la plaque sous chondrale et se termine au sommet de la couche de cartilage sรฉriรฉ par les capillaires en formes dโanses ou de touffe. Aprรจs que les vaisseaux รฉpiphysaires aient traversรฉ la plaque sous chondrale, leur paroi est dรฉpourvue de membrane basale de sorte que leur contenu soit en contact direct avec la matrice cartilagineuse.
Chacune des artรฉrioles รฉpiphysaires couvre lโespace correspondant ร quatre ร dix colonnes cellulaires. La vascularisation de la couche sous รฉpiphysaire est rรฉpartie uniformรฉment depuis la pรฉriphรฉrie jusquโau centre. Il nโy a pas dโanastomoses entre les branches artรฉrielles sous รฉpiphysaires. Les veines rejoignent lโรฉpiphyse en perforant la plaque sous chondrale mais ne suivent pas forcรฉment le mรชme trajet que les artรฉrioles. Le front dโossification est alimentรฉ par le systรจme mรฉtaphysaire, qui provient pour la plupart de vaisseaux mรฉdullaires originaires de lโartรจre nourriciรจre qui assure la vascularisation des quatre cinquiรจmes centraux du cartilage de croissance. La virole pรฉrichondrale est vascularisรฉe par les vaisseaux pรฉriostiques.
Ainsi lorsquโune souffrance vasculaire intรฉresse la zone des cellules germinales, tout espoir de reconstruction est exclu. Les lรฉsions sont dรฉfinitives et irrรฉversibles. Il en est de mรชme de lโรฉpiphyse, dont lโatteinte vasculaire peut hypothรฉquer lโavenir du cartilage de croissance. Lorsquโune souffrance vasculaire siรจge sur le front dโossification, on peut espรฉrer une reconstruction parce que les cellules de la zone de croissance ont รฉtรฉ รฉpargnรฉes.
Les tomographies
Elles permettent dans les fractures ร dรฉplacement complexe de ne pas mรฉconnaรฎtre les traits et de retrouver lโensemble des piรจces. Cette technique est de plus en plus remplacรฉe par la tomodensitomรฉtrie et lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique.
La tomodensitomรฉtrie (TDM)
Il sโagit dโune imagerie basรฉe sur les rayons X. Elle permet dโanalyser avec prรฉcision les zones dโanatomie complexe. Lโรฉtude des parties molles nโest possible quโaprรจs injection dโun produit de contraste iodรฉ. Les reconstructions dโimage par acquisition de type sรฉquentiel ou de type hรฉlicoรฏdal permettent une visualisation dans les plans de lโespace.
A la phase aiguรซ du traumatisme, la TDM permet de dรฉterminer le siรจge exact, la direction des traits, le volume des fragments, lโextension ou non de la fracture ร lโarticulation. Si lโacquisition hรฉlicoรฏdale et la reconstruction multi-planaire sont utiles, la reconstruction surfacique 3D nโa aucun intรฉrรชt pratique.
A la phase des sรฉquelles, la TDM permet dโexplorer le pont osseux constituรฉ et dรฉtermine son รฉtendue sur les reconstructions coronales et sagittales.
Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique (IRM)
Il sโagit dโune imagerie protonique.
Ainsi, en fonction des sรฉquelles choisies, tous les รฉlรฉments constitutifs de lโappareil musculo-squelettique peuvent รชtre analysรฉs. Dans la pratique, une combinaison de sรฉquences est nรฉcessaire pour explorer le cartilage de croissance et les rรฉgions รฉpiphyso-mรฉtaphysaires. Le signal de la physe dรฉpend de lโรขge de lโenfant et de la sรฉquence employรฉe.
A la pรฉriode aiguรซ, lโIRM permet de dรฉtecter une fracture invisible radiologiquement intรฉressant ou non le cartilage et de diagnostiquer une รฉventuelle atteinte mรฉnisco-ligamentaire associรฉe.
A la phase des sรฉquelles, lโIRM permet de dรฉtecter les anomalies dans le cartilage avant sa consรฉquence sur la zone osseuse. LโIRM diffรฉrencie les ponts fibreux des ponts osseux et prรฉcise leur รฉtendue. Dรจs la constitution du pont, lโIRM dรฉmontre lโexistence dโune communication vasculaire รฉpiphyso-mรฉtaphysaire aprรจs injection dโun produit de contraste. Une intervention prรฉcoce serait thรฉoriquement possible.
Lโimage pondรฉrรฉe en T1 provoque un hypo signal du cartilage de croissance alors quโen T2 elle provoque un hyper signal.
La scintigraphie
Cโest lโunique mรฉthode qui permet de visualiser la rรฉalitรฉ physiologique du cartilage. En effet, le radio-isotope a la particularitรฉ de se fixer intensรฉment dans les zones actives. Chez lโenfant, le traceur se fixe sur le cartilage de croissance et dans les zones fertiles sur la couche de la spongieuse primaire, lieu de prรฉdilection des dรฉpรดts de calcium permettant lโossification.
Elle est utile lorsquโon envisage dโexplorer les troubles de la croissance osseuse, car son signal est directement proportionnel ร la quantitรฉ de tissu osseux nouvellement calcifiรฉ prรฉsent dans la physe.
En cas dโรฉpiphysiodรจse partielle รฉtablie, la rรฉgion calcifiรฉe apparaรฎt hypofixante par rapport aux autres rรฉgions de la physe. En cas dโรฉpiphysiodรจse totale, la physe est hypofixante dans lโensemble.
TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE
Dรฉfinition
Les traumatismes du cartilage de croissance peuvent รชtre dรฉfinis comme รฉtant lโensemble des lรฉsions provoquรฉes par un agent extรฉrieur et localisรฉes entre lโรฉpiphyse et la mรฉtaphyse des os longs.
Intรฉrรชt
Les traumatismes du cartilage de croissance restent un sujet dโactualitรฉ, tant le cartilage de croissance peut sโavรฉrer imprรฉvisible, dรจs lors quโil est agressรฉ.
Anatomie pathologique
Mรฉcanisme lรฉsionnel
Le mรฉcanisme est soit direct, soit indirect.
ย Mรฉcanisme direct
Le traumatisme se fait au niveau du point dโimpact de lโagent vulnรฉrant sur lโรฉpiphyse.
Il sโagit dโun choc direct : soit par chute dโobjet lourd ou impact lors dโun accident de la route par exemple, soit dโune chute avec contact direct avec le sol.
ย Mรฉcanisme indirect
Le traumatisme se fait ร distance du point dโimpact. Selon le site atteint, le traumatisme peut se faire en torsion, en traction (รฉtirement), en compression ou par un mรฉcanisme complexe. Lโos se fracture ร distance de lโapplication des forces.
Le terme de mรฉcanisme lรฉsionnel ne fait pas allusion au type dโaccident. Le mรฉcanisme est dรฉterminรฉ par la position du membre, la direction et lโintensitรฉ de la force appliquรฉe et de la rรฉsistance des structures articulaires.
Ces diffรฉrents mรฉcanismes sont rencontrรฉs en pratique sportive, en cas dโaccident de la voie publique, ou en cas de chute. Plus rarement, il peut sโagir de traumatismes particuliers, dans certaines dystocies ou traumatismes obstรฉtricaux.
Lรฉsions du cartilage de croissance
On peut distinguer les lรฉsions รฉlรฉmentaires et les lรฉsions complexes.
ย Lรฉsions รฉlรฉmentaires
Il sโagit principalement des fractures-dรฉcollements รฉpiphysaires purs. Le trait de fracture passe au sein de la couche dรฉgรฉnรฉrative qui est la zone de faiblesse, juste en regard du front dโossification de la spongieuse primaire. La quasi-totalitรฉ du cartilage de croissance reste solidaire de lโรฉpiphyse. On distingue รฉgalement les sections du cartilage de croissance lors de traumatismes en cisaillement. Le rรฉseau vasculaire รฉpiphysaire est interrompu. Dans lโespace laissรฉ libre par la section, une solution de continuitรฉ se forme au niveau de la plaque conjugale. Ceci aura pour consรฉquence la survenue une incongruence articulaire et la constitution dโun pont dโรฉpiphysiodรจse.
ย Lรฉsions complexes
Elles peuvent survenir isolรฉment ou en association avec les prรฉcรฉdentes. Ces lรฉsions sont des contusions, des pertes de substance voire mรชme des ischรฉmies.
Examen clinique d’un traumatisme du cartilage de croissance
La dรฉmarche diagnostique varie avec le type anatomo-clinique et est orientรฉe par la nature et lโimportance du traumatisme, lโรขge de lโenfant.
Lโinterrogatoire et lโexamen clinique de ces jeunes patients sont rapidement faits. Ils permettent dโorienter la demande dโimagerie, le choix des incidences particuliรจres permettant un diagnostic lรฉsionnel anatomique prรฉcis.
Lโexamen clinique commence par lโinterrogatoire prรฉcis pour sโenquรฉrir des circonstances exactes de lโaccident afin de prรฉciser le type et le mรฉcanisme du traumatisme. Sโagit-il dโun accident domestique, dโun accident de la voie publique, dโun traumatisme ludique ou sportif ou bien dโun traumatisme particulier ? Lโhoraire du traumatisme est important, en particulier pour les fractures ouvertes.
La reconstruction du mรฉcanisme de faรงon prรฉcise est souvent impossible. Lโenfant analyse mal les mรฉcanismes traumatiques et un adulte nโest pas toujours tรฉmoin de lโaccident.
Les signes fonctionnels seront recherchรฉs. La douleur quasi prรฉsente varie en fonction de la sรฉvรฉritรฉ de lโatteinte. Classiquement, une impotence fonctionnelle absolue ou relative est souvent associรฉe aux traumatismes des membres infรฉrieurs. Un ลdรจme important traduit une atteinte des parties molles.
Enfin, lโinterrogatoire va sโenquรฉrir des antรฉcรฉdents traumatiques, mรฉdicaux et chirurgicaux de lโenfant.
Lโexamen physique systรฉmatique va caractรฉriser la dรฉformation et prรฉcise le ou les points douloureux sur la physe, lโรฉpiphyse ou sur un trajet ligamentaire. Ces dรฉtails sรฉmiologiques sont importants pour diffรฉrencier un dรฉcollement รฉpiphysaire pur non dรฉplacรฉ dโune entorse.
Il est prรฉfรฉrable donc de commencer lโexamen par le cotรฉ opposรฉ afin de rassurer lโenfant. Cet examen comparatif se terminera au niveau de la rรฉgion la plus douloureuse.
Principes thรฉrapeutiques
Le traitement qu’il soit orthopรฉdique ou chirurgical ne doit pas รชtre un traumatisme supplรฉmentaire. Le respect de la vascularisation de l’รฉpiphyse et la rรฉduction anatomique de la physe sont les deux garants d’une croissance normale. Il ne faut accepter aucune imperfection de rรฉduction au niveau de la surface articulaire. La persistance d’une solution de continuitรฉ au niveau du cartilage de croissance laisse la place ร un pont osseux.
Le traitement est si possible orthopรฉdique. La rรฉduction chirurgicale est ร envisager pour les fractures articulaires dรฉplacรฉes ou instables de type Salter III et IV. Pour les types Salter III et IV non dรฉplacรฉs le traitement orthopรฉdique exige une surveillance radiologique rigoureuse. Si cette surveillance ne peut รชtre assurรฉe le traitement chirurgical doit รชtre prรฉfรฉrรฉ.
En cas de lรฉsion vue secondairement au delร du 15e jour ou en raison d’un dรฉplacement secondaire le traitement orthopรฉdique peut รชtre dangereux. Les tentatives de rรฉduction d’un dรฉcollement en cours de consolidation nรฉcessitent de dรฉployer des forces importantes qui peuvent รชtre ร l’origine de lรฉsions de type Salter V. Mieux vaut tolรฉrer un cal vicieux qui se corrigera pour peu que la physe soit active plutรดt que de risquer une stรฉrilisation de cette mรชme physe.
L’abord chirurgical d’un dรฉcollement รฉpiphysaire a ses rรจgles. Le fragment รฉpiphysaire doit garder sa vascularisation. L’abord soigneux mรฉnage le lambeau pรฉriostรฉ qui est parfois le seul รฉlรฉment qui rรฉunit l’รฉpiphyse ร la mรฉtaphyse. C’est le cas pour certaines mรฉtaphyses intra-articulaires comme l’รฉpiphyse fรฉmorale supรฉrieure. Pour le condyle latรฉral les attaches musculaires doivent รชtre respectรฉes pour conserver la vascularisation. L’abord doit mรฉnager la virole pรฉrichondrale.
Aucun dรฉpรฉriostage n’est autorisรฉ mรชme pour contrรดler la qualitรฉ de la rรฉduction. Le contrรดle doit se faire par une courte arthrotomie. Cette rรจgle doit รชtre respectรฉe pour les Salter III et IV du fรฉmur et les fractures de Mac Farland.
L’ostรฉosynthรจse doit รชtre adaptรฉe ร la taille des รฉpiphyses broches de petit calibre 15 ร 18/100 mises en place en une seule fois lorsqu’elles doivent traverser la physe. Le vissage est parfois possible voire nรฉcessaire mais ne doit pas traverser la physe. L’utilisation de plaque ou de lame plaque pontant la zone de croissance ou au contact direct de la virole pรฉrichondrale est formellement contre indiquรฉe.
L’une des complications graves des dรฉcollements รฉpiphysaires est le retentissement sur la croissance. La cause en est une interposition d’un pont osseux par dรฉfaut de rรฉduction une destruction localisรฉe de la physe ou une lรฉsion iatrogรจne liรฉe au matรฉriel. Dans tous les cas il se forme un pont d’รฉpiphysiodรจse dont la gravitรฉ est fonction de l’รฉtendue de l’activitรฉ du cartilage de croissance concernรฉ et de l’รขge du patient. Ce pont a pour consรฉquence une dรฉviation angulaire pour les formes paracentrales et pรฉriphรฉriques une inรฉgalitรฉ de longueur pour les formes complรจtes et les formes centrales une perturbation de la mobilitรฉ articulaire pour les formes centrales.
Pronostic
Aucune sรฉrie ne donne de pourcentage de troubles de croissance pour l’ensemble des atteintes. Dans la majoritรฉ des cas l’รฉvolution est favorable. Parfois, il survient une dรฉformation, un arrรชt de croissance ou une nรฉcrose รฉpiphysaire.
Il est souhaitable lors du premier examen clinique et radiologique de noter les รฉlรฉments de mauvais pronostic qui permettent de sensibiliser la famille ร un suivi rรฉgulier.
Parmi les facteurs pรฉjoratifs faisant craindre ces troubles de croissance il faut retenir le caractรจre violent du choc. Le traumatisme par compression est responsable de lรฉsions de type Salter V. Les aspects d’enfoncement de la physe font suspecter des lรฉsions type 1 C et 2 D dรฉcrites par Ogden.
Pour les extrรฉmitรฉs dont l’รฉpiphyse est intra-articulaire comme la tรชte fรฉmorale ou la tรชte radiale les fractures ร grand dรฉplacement font courir le risque de rupture de la lame pรฉriostรฉe porte vaisseaux entraรฎnant une nรฉcrose รฉpiphysaire et une fermeture de la plaque de croissance.
Evaluation mรฉdico-lรฉgale
Il faut rappeler que cโest la croissance des os longs qui donne aux traumatismes de lโenfant leur personnalitรฉ propre.
Il est faux de souscrire ร lโaphorisme selon lequel la croissance arrange tout. Si bien souvent cette croissance joue dans le bon sens, ร lโinverse, celle-ci peut amplifier les sรฉquelles dรจs que les structures de croissance sont lรฉsรฉes.
Lโรฉvaluation mรฉdico-lรฉgale est donc alรฉatoire et le rรดle de lโexpert difficile. A lโinverse de lโadulte, il nโest pas possible de faire lโapprรฉciation dรฉfinitive dโun รฉtat avant la fin de la croissance : il pourra รชtre stable, sโamรฉliorer ou au contraire sโaggraver exposant de la sorte aux piรจges de la surestimation dโune dรฉformation qui va se corriger ou au contraire sous estimer une dรฉformation qui va progressivement sโaggraver.
Cโest dire lโimportance, quelle que soit la sรฉquelle rencontrรฉe, de prรฉciser dans la rรฉdaction dโune expertise son mรฉcanisme et surtout son pronostic.
Cโest aussi cette raison qui confรจre ร lโexpertise de lโenfant une technicitรฉ particuliรจre incombant de plus en plus volontiers ร un spรฉcialiste dโorthopรฉdie infantile.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. LE CARTILAGE DE CROISSANCE
1.1 Dรฉfinition
1.2 Rรดle
1.3 Structure histologique
1.3.1 Les cellules
1.3.2 La substance fondamentale
1.3.3 La virole pรฉrichondrale
1.4 Phรฉnomรจnes biochimiques
1.5 Vascularisation du cartilage de croissance
1.6 La croissance du cartilage de croissance
1.7 Imagerie du cartilage de croissance
1.7.1 La radiographie conventionnelle
1.7.2 Les tomographies
1.7.3 La tomodensitomรฉtrie
1.7.4 Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique
1.7.5 La scintigraphie
2. TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE
2.1 Dรฉfinition
2.2 Intรฉrรชt
2.3 Anatomie pathologique
2.3.1 Mรฉcanisme lรฉsionnel
2.3.2 Lรฉsions du cartilage de croissance
2.3.3 Classifications des traumatismes du cartilage de croissance
2.4 Examen clinique d’un traumatisme du cartilage de croissance
2.5 Principes thรฉrapeutiques
2.6 Pronostic
2.7 Evaluation mรฉdico-lรฉgale
DEUXIEME PARTIE MATERIEL ET METHODE
1- LE CADRE DโETUDE
2- METHODOLOGIE
2.1 La pรฉriode dโรฉtude
2.2 Le type dโรฉtude
RESULTATS
3- RESULTATS
3.1 Aspects รฉpidรฉmiologiques
3.1.1 Frรฉquence
3.1.2 Age
3.1.3 Sexe
3.1.4 Profession
3.1.5 Adresse
3.1.6 Etiologies
3.1.7 Mรฉcanisme lรฉsionnel
3.1.8 Dรฉlai de consultation
3.1.9 Le traitement initial
3.2 Formes cliniques
3.2.1 Formes topographiques
3.2.2 Formes anatomo-cliniques
3.2.3 Formes associรฉes
3.2.4 Formes compliquรฉes
3.2.5 Formes cliniques
DISCUSSION
4- DISCUSSION
4.1 Aspects รฉpidรฉmiologiques
4.1.1 Frรฉquence
4.1.2 Age
4.1.3 Profession
4.1.4 Sexe
4.1.5 Adresse des patients
4.1.6 Dรฉlai d’admission
4.1.7 Etiologie
4.1.8 Mรฉcanisme lรฉsionnel
4.1.9 Traitement antรฉrieur
4.2 Formes cliniques
4.2.1 Formes topographiques
4.2.2 Formes anatomo-cliniques
4.2.3 Formes associรฉes
4.2.4 Formes compliquรฉes
4.2.5 Formes cliniques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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