Vascularisation des tissus parodontaux et péri-implantaires

Le Tissu Osseux

L’aspect de cet os est dépendant de la dent. Il varie, en effet, en fonction du type de dent (uni- ou pluri radiculaire), de sa position sur l’arcade dentaire, de l’intensité et de la direction des forces occlusales qu’elle supporte.
Toutefois, tous les os sont formés par du tissu osseux dont l’organisation élémentaire est similaire.
L’organisation supra cellulaire du tissu osseux se fait selon deux formes différentes :
Os compact et os trabéculaire (Fig. 13)
Les os sont constitués d’une zone externe corticale compacte et d’une zone interne trabéculaire. L’os cortical forme une coquille externe qui résiste aux déformations alors que l’os interne forme un réseau trabéculaire, très solide [92].

L’os trabéculaire

L’os trabéculaire représente 10% du squelette chez l’adulte. En moyenne, la matrice osseuse représente 20% du volume de ce tissu, il offre une très grande résistance à l’écrasement.
Les travées osseuses déterminent des cavités contenant les cellules de la moelle osseuse. La direction des travées est guidée par la répartition des forces mécaniques qui s’exercent sur elles [83]. Elles présentent une direction différente dans l’os alvéolaire et dans l’os basal [53] :
– dans l’os alvéolaire, l’orientation des travées répond aux stimuli exercés par les forces occlusales transmises par l’organe dentaire,
– dans l’os basal, leur disposition est fonction des forces auxquelles elles sont soumises par les muscles masticateurs à leur point d’insertion.

L’os compact

L’os compact ou os cortical représente 90% du tissu osseux de l’organisme.
Dans le tissu osseux compact, la matrice osseuse occupe 95% du volume tissulaire. [83]L’unité élémentaire du tissu osseux compact est constituéepar un ostéon (ou système de Havers). Les fibres de collagène y sont orientées formant des structures en lamelles, centrées par un canal (canal de Havers) qui contient un vaisseau sanguin central (Fig.14).
Des canaux transversaux (canaux de Volkmann) relient les canaux de Havers au périoste et permettent le cheminement des vaisseaux sanguins. [92]
L’os cortical est constitué de plaque dense à lamelles concentriques. Il contient 95% de tissu minéralisé. Sa présence lors de la mise en place d’un implant est capitale pour l’obtention d’une meilleure stabilité car il est plus rigide et plus compact que l’os spongieux.
Os lamellaire et os réticulaire
On distingue 2 types d’os en fonction de l’organisation du collagène :
– l’os réticulaire (ou immature) est constitué de fibres de collagène disposées en tous sens. Il est mécaniquement fragile.
– l’os lamellaire (ou mature) est constitué de fibres de collagène parallèles, formant des feuillets ou lamelles. Il est mécaniquement solide.

LA THERAPEUTIQUE IMPLANTAIRE

Les implants dentaires

Définition 

L’implant dentaire (Fig. 18) est défini comme un châssis en matériau biocompatible incorporé dans l’os maxillaire, afin de créer un ancrage résistant et durable à un dispositif prothétique fixe ou amovible.
L’ensemble implant prothèse constitue le système implantaire.

Méthodologie

Collecte de données

Fiche d’enquête (annexes 2 et 3)

La fiche d’enquête a été élaborée sur la base de notre recherche bibliographique [1, 5, 17, 46, 70, 101] en prenant en compte les paramètres pertinents à exploiter lors de l’évaluation d’un implant dentaire, pour répondre au mieux aux attentes de notre travail.
Une fiche d’enquête par implant a été remplie soit un total de 100 fiches.
Chaque fiche comporte deux feuilles :
 la première feuille était remplie avant la consultation prévue et correspond à la partie DOSSIER DU PATIENT (annexe 2),
 la deuxième feuille était remplie le jour du contrôle et correspond à la partie PATIENT (annexe 3).

Procédure de collecte

L’enquête s’est déroulée en plusieurs étapes :
• le 26 Décembre 2011 après avoir expliqué au cabinet d’implantologie les objectifs de notre travail, et obtenu leur consentement, nous avons planifié un calendrier de travail et avons informé tout le personnel afin d’organiser et de gérer au mieux l’évolution de l’enquête,
• les noms de patients qui remplissaient les critères d’inclusion exigés par l’étude étaient communiqués aux secrétaires qui selon les créneaux disponibles, informaient les patients par courrier électronique ou par téléphone de leurs prochains rendez-vous de contrôle,
• à partir du 1 er Janvier, pour chaque rendez-vous de contrôle établi l’observation clinique était effectuée par un seul examinateur et les données étaient consignées par un annotateur sur la fiche d’enquête (annexes 2 et 3),
• une seule fiche par implant était manipulée lors du rendez-vous (annexe 3),
• l’évaluation du niveau d’hygiène a été faite par l’indice de plaque d’O’leary (1972)[80]: il détermine la qualité de l’hygiène buccale en quantifiant l’un des principaux facteurs étiologique de la maladie parodontale notamment la plaque bactérienne ou biofilm et ceux en utilisant un révélateur de plaque (Fig. 41).
• l’inflammation de la muqueuse péri-implantaire (Fig. 42)a été appréciée en s’inspirant de l’indice gingival de LOË et SILNESS [65] quia permis d’évaluer la gravité de l’inflammation de la muqueuse péri-implantaire par la couleur et la consistance des tissus, mais aussi par la tendance ausaignement (l’absence de saignement est un signe de stabilité ). Un indice calculé par implant.
• enfin après que toutes les données cliniques aient été consignées sur la fiche d’enquête, les radiographies retro-alvéolaires numériques étaient prises pour chaque dent implantée. Lorsque la forte inclinaison du palais surtout dans la région maxillaire postérieure et l’élévation du niveau du plancher buccal dans la région mandibulaire antérieure ne permettaient pas le positionnement correct du capteur radiographique, une radiographie panoramique numérique d’échelle 1/1 était demandée au patient, (Fig. 45)

Contraintes

Sur 50 patients choisis par hasard au début de notre enquête pour former notre population d’étude:
 9 ont été d’emblée éliminés car certains dossiers manquaient de références des implants, d’autres de radiographies inexploitables (dégradation avec le temps ou perdus),
 4 ont déclaré être en voyage et ne pas pouvoir assurer leur présence le jour du rendez-vous,
 2 patients restaient injoignables,
 5 patients étaient malgré tout absents le jour du rendez-vous,
 enfin un implant posé le 26 janvier 2012 a été d’abord inclus dans ce travail puis éliminé par la suite, il représentait un des échecs rencontré au cours de nos trois mois de stage et a fini par être extrait, il fut éliminé de nos unités statistiques car sa date de pose ne dépassait pas un an.
Soit un total de 30 patients qui ont été retenus pour mener notre étude. Ils ont bénéficiés de la pose de 100 implants.

Résultats

100 implants ont finalement été exploités pour l’étude soit 83,33% de l’effectif initial (120). Ils ont tous été posés entre 2002 et 2011. Les implants qui avaient un recul entre 1 à 5ans étaient majoritaires dans ce travail avec 66% de l’effectif général, ceux présentant un recul entre 6 à10 ans représentaient 30% et ceux qui étaient posés depuis plus de 10 ans représentaient 4%.
La population étudiée comportait 20 personnes âgées de plus de 50 ans (10 hommes contre 10 femmes), 8 qui avaient entre 30 à 50 ans (6 femmes et 2hommes) et 2 femmes dont l’âge été compris entre 20 à 29 ans.

La localisation des implants en bouche (Fig. 51)

Statistiquement les implants posés par le praticien en région postérieure sont majoritaire avec un effectif de 81% dont 57% mandibulaire et 24% maxillaire tandis que seuls 19% ont été posés en région antérieure avec 3% mandibulaire contre 16% maxillaire.
Globalement, ce sont les implants mandibulaires qui sont les plus représentés dans ce travail avec 60% de l’effectif total contre 40% au maxillaire.

Evaluation dusuccès et de l’échec

Albrektsson et coll. [8] ont recommandé qu’un système implantaire, pour être fiable, doit remplir les critères de succès précitées dans 95% des cas sur 5 ans et 85% des cas sur 10 ans.
Notre taux de succès est de 98,3% à la mandibule et 97,44% au maxillaire.
Selon le recul clinique il est de 98,47% à 5ans et de 96,56% à 10 ans dans ce travail.

Discussion et commentaires

L’hygiène bucco-dentaire (Fig. 52 et 59)

Une mauvaise hygiène bucco-dentaire favorise l’accumulation de biofilm qui joue un rôle déterminant pour le maintien à long terme des implants.
La répartition des patients selon leur hygiène bucco-dentaire est exprimée dans la Figure 52 et montre qu’un patient sur les 30 de notre étude présentait une hygiène bucco-dentaire défaillante avec un indice d’O’leary de plus de 50%, les autres patients avaient en majorité une bonne hygiène (23).
Les patients étaient suivis régulièrement par des contrôles d’hygiène buccodentaire et des détartrages fréquents ont été de rigueur.
Cependant quelque soit le niveau d’hygiène, il existe toujours une perte osseuse marginale. (Fig. 59)
Les seuls cas où la perte osseuse est absente, c’est lorsqu’on avait un gain osseux et cela est indépendant du niveau d’hygiène car il est constaté dans les différents niveaux.
Il apparait donc que le capital osseux est mieux préservé lorsque l’hygiène est bonne.
On remarque que :
 il se produit une perte osseuse < à 2mm pour la majorité des implants présentant une bonne hygiène. Cette dernière peut malgré tout atteindre 3mm,
 la perte osseuse augmente avec une hygiène moyenne ou insuffisante,
Lindquist et coll., 1988 ont démontré que la perte osseuse peut doublée en cas d’hygiène insuffisante.
D’après ces deux constats, on peut dire que préserver un niveau d’hygiène bucco-dentaire correct diminue le risque de perdre plus de capital osseux.
Cependant la perte osseuse marginale est inévitable. En effet, avec le remodelage osseux marginal, après quelques années, il y a presque toujours une perte d’attache, un approfondissement des poches, et donc inévitablement, une mise en contact de la surface implantaire rugueuse avec l’environnement microbien [23, 33,34]. Or il a été clairement établi que l’accumulation du biofilm sur la surface implantaire est corrélée à son degré de rugosité (Quirynen et al. 1996). C’est pour cela que la plupart des implants ont un col avec une surface lisse, afin d’éviter une accumulation trop importante de biofilm.
A partir de là, l’inflammation des tissus mous devient difficilement contrôlable et une péri-implantite peut s’installer.
On peut réduire ce risque par des contrôles de l’hygiène buccale très fréquents.

Le sondage de la muqueuse péri-implantaire

Les différences histologiques existantes entre implants dentaire et dents naturelles limitent la comparaison, d’après Abrahamsson et Soldini, 2006, il n’y a pas de différence entre les deux en l’absence d’inflammation.
Cependant la valeur de sondage peut varier considérablement selon l’enfouissement de l’implant.
Contrairement aux dents naturelles, pour lesquelles des valeurs de sondage moyennes ont été rapportées, la profondeur physiologique du sulcus périimplantaire est sujette à débat.
Apse et al., 1991 ; Buser et al ., 1990 ; Ericsson et Lindhe, 1993; Nishimura et al., 1997 avaient décrit une profondeur de sondage en l’absence d’inflammation de 3mm comme normale [41, 70],ceci est d’ailleurs constaté dans 61% de notre effectif où la profondeur de sondage était de [1 à 3mm] pour 31% et de ]3 à 4mm] pour 30%.(Fig. 54)
Contrairement à ce qu’affirmaient Abrahamsson et Soldini, 2006 [70]il y a une différence entre implants dentaires et dents naturelles. Un implant se sonde plus profondément qu’une dent naturelle en l’absence d’inflammation.
Lorsque l’inflammation était légère (36%), la profondeur de sondage était de [1 à 3mm] pour 13% et de]3 à 4mm] pour 23% de l’effectif total.

La mobilité de l’implant

C’est un signe clinique dont la spécificité est grande mais dont la sensibilité est faible. En effet, malgré une perte osseuse très avancée, même en perdant les 2/3 des spires l’implant reste immobile(Fig.62). 98% des implants sont immobiles, les seuls cas répertoriés sont représentés par un implant maxillaire avec un indice de 3, ainsi qu’un implant mandibulaire avec un indice de 4.
La mobilité décelée est dans la plupart des cas due à un dévissage de la vis de serrage du pilier prothétique ou à un descellement. Il faut donc distinguer entre mobilité implantaire et mobilité de la supra-structure.
Pour le premier implant (mobilité 3) il s’agissait effectivement d’un dévissage.
Le dévissage de la vis de serrage du pilier prothétique entraine avec elle une mobilisation de la couronne, l’aspect radiologique et clinique de cet implant présentait tous les critères de succès.
Lang et al ., 2004 définissent la mobilité vrai comme une signe de perte ou d’absence d’ostéointégration, elle s’accompagne généralement de douleurs.
Dans ce travail, l’implant mobile était douloureux, on s’apercevra qu’il avait perdu son ostéointégration. Il présentait une inflammation sévère et une perte osseuse marginale de 7mm, aboutissant à une dénudation d’un grand nombre de spires et par conséquent à une mobilité vrai. Finalement il sera classé parmi les échecs car ne présente aucun critère de succès.

L’existence ou non d’image radio-claire

La présence d’une image radio-claire latérale signe la non-ostéointégration de l’implant et son échec, c’est une encapsulasion fibreuse entre l’implant et le tissu osseux comme le défini Branemarck PI., 2005 [23].
Dans notre étude aucune image n’a été trouvée à ce niveau ; sur l’ensemble des implants examinées seul un présentait une image apicale, malgré tout il était parfaitement ostéointégré et immobile.

La perte osseuse marginale proximale

Le succès ou l’échec tient compte de plusieurs critères certes mais la perte osseuse marginale apparait comme le critère d’évaluation le plus objectif.
La formation d’un espace biologique péri-implantaire mène à la formation d’un cratère autour du col de l’implant. La modification radiologique du niveau osseux péri-implantaire survient principalement au cours de la première année ; la perte ultérieure est faible [3, 23].
En conclusion de ses travaux, l’Atelier européen de parodontologie (1999) a précisé qu’une perte maximale de 2mm dans l’année qui suit la mise en charge de l’implant était acceptable, évaluée sur radiographies rétro-alvéolaires superposables, Ashley E.T. et al [8] établissent que la perte osseuse annuelle cervicale péri-implantaire mesurée en cas de succès est de 0,1 mm à 0,2mm en moyenne.
Plus récemment, des études longitudinales montrent que la perte osseuse périimplantaire est plus faible que celle décrite initialement (Behneke et al., 2002).

Conclusion

L’avènement de l’implantologie a marqué une révolution dans le domaine de la santé bucco-dentaire. En quelques décennies, l’implantologie orale est devenue une technique fiable pour des réhabilitations prothétiques fixées ou amovibles. Elle permet un ancrage satisfaisant des prothèses par des implants dentaires qui sont des racines artificielles en titane.
Avec les premières thérapeutiques implantaires, le seul objectif était d’obtenir l’ostéointégration de l’implant pour répondre à un besoin fonctionnel qui est la stabilité de la prothèse. Actuellement la réhabilitation prothétique par implant doit répondre aux exigences fonctionnelles et esthétiques de la dent naturelle.
L’implantologie permet une réhabilitation prothétique satisfaisante chez des patients pour lesquels la prothèse conventionnelle a présenté ses limites, elle peut changer radicalement la vie d’un patient édenté.
Grâce à l’amélioration des connaissances, les techniques chirurgicales implantaires et péri implantaires sont de plus en plus faciles et mieux accessibles pour l’omnipraticien [73].
Toutefois cette simplicité n’est qu’apparente, et ces interventions parfois délicates ne sont pas à la portée de tous les praticiens [28].
L’implantologie est une technique à très fort taux de succès (98%), qui est évaluée principalement par deux critères :
 l’ostéointégration et
 l’intégration au niveau des tissus mous (Mucco-intégration)
L’objectif de notre travail est de donner un aperçu sur les aspects cliniques et radiologiques de l’intégration tissulaire des implants dentaires. Nos résultats ont montré que :
 la perte osseuse augmente avec une hygiène moyenne ou insuffisante, et avec la présence d’inflammation modérée ou sévère,
 un implant se sonde plus profondément qu’une dent naturelle ; plus l’inflammation est importante, plus la sonde pénètre,
 un son mat à la percussion traduit systématiquement une perte de l’ostéointégration. Néanmoins elle doit toujours être accompagnée d’une radiographie car la percussion sur une prothèse supra-implantaire dévissée donne le même son,
 aucune image latérale péri-implantaire n’a été trouvée ; sur l’ensemble des implants examinés seul un présentait une image apicale,
 jusqu’à 5 ans de recul clinique, le taux de perte osseuse marginale se stabilise à moins d’un mm, plus on avance dans le temps, plus ce taux augmente.
 notre taux de succès est de 98,3% à la mandibule et 97,44% au maxillaire, selon le recul clinique, ilest de 98,47% à 5ans et de 96,56% à 10 ans.
Dans nos pays en voie de développement, la pratique de l’implantologie est freinée par de nombreuses insuffisances, notamment :
– la formation post universitaire quasi-inexistante
– le manque de spécialistes
– le déficit d’équipement adapté
– le coût élevé du traitement
– le contexte socio-économique de pays à faible revenu.
Malgré ces limites, l’implantologie mériterait d’être développée dans la pratique de l’odontologiste dans nos pays, afin d’enrichir leur arsenal thérapeutique et de faire bénéficier nos patients des meilleures techniques de réhabilitation orale à moindre coût.
Nous avons réalisé à travers ce travail, une étude préliminaire en exploitant seulement un certain nombre de variables. D’autres études plus approfondies devraient être menées pour mieux cerner les phénomènes liés à la perte osseuse marginale et de pérenniser la présence d’un implant en bouche.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : Généralités
1. Place de l’implantologie au Maroc
1.1 L’enseignement universitaire
1.2 L’enseignement privé
1.3 Les programmes des fabricants
2. Les maxillaires : Anatomie et classifications
2.1 Anatomie osseuse
2.1.1 Le maxillaire
2.1.2 La mandibule
2.2 Classifications
2.2.1 Classification osseuse des maxillaires
2.2.2 Classification topographique des maxillaires
2.2.3 Classification des tissus mous et des tissus durs autour des crêtes édentées
3. Les tissus parodontaux : Anatomie, histologie et vascularisation
3.1 Anatomie et histologie des tissus parodontaux
3.1.1 La gencive
3.1.2 Le tissu osseux
3.2 Vascularisation des tissus parodontaux et péri-implantaires
CHAPITRE II : LA THERAPEUTIQUE IMPLANTAIRE
1 Les implants dentaires
1.1 Définition
1.2 Matériaux
1.2.1 Le titane
1.2.2 La céramique zircone
1.2.3 Autres matériaux
1.3 Morphologie
1.4 Les différents types de systèmes implantaires
1.4.1 Les implants juxta-osseux
1.4.2 Les implants endo-osseux
2 Indications et contre-indications des implants
2.1 Les indications des implants
2.2 Les contre-indications des implants
2.2.1 Les contre-indications générales absolues
2.2.2 Les contre-indications générales relatives
2.2.3 Les contre-indications locales
3 Protocoles chirurgicaux implantaires
4 La prothèse sur implant
CHAPITRE III : L’INTEGRATION TISSULAIRE DE L’IMPLANT
1. L’ostéointégration
1.1 Définitions
1.1.1 L’ostéointégration
1.1.2 L’ankylose
1.1.3 La fibro-intégration
1.2 Physiologie osseuse péri-implantaire
1.2.1 Aspects macroscopiques
1.2.2 Aspects microscopiques
1.2.3 Réponse osseuse à l’implantation
1.3 Facteurs locaux influençant l’ostéointégration
1.3.1 Les facteurs dépendants de l’implant
1.3.2 Les facteurs dépendants de l’operateur
1.4 Critères de succès
1.4.1 L’immobilité de l’implant
1.4.2 La perte osseuse annuelle maximale
1.4.3 L’absence de symptomatologie
1.4.4 La réaction tissulaire
1.4.5 Le recul clinique
2 L’intégration de l’implant au niveau des tissus mous(mucco-intégration)
1.4 Considérations anatomiques et histologiques
1.4.1 La muqueuse péri-implantaire
1.5 Considérations thérapeutiques implantaires
1.5.1 Qualité des tissus mous
1.5.2 Quantité des tissus mous
1.5.3 L’importance de l’enfouissement de l’implant
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 
1. Justification
2. Objectifs
3. Matériels et méthodes
3.1 Cadre de l’étude
3.2 Type d’étude
3.3 Population d’étude
3.4 Critères d’inclusion
3.5 Critères de non inclusion
3.6 Variables utilisées
3.7 Matériels d’étude
3.8 Méthodologie
3.8.1 Collecte de données
3.8.1.1 Fiche d’enquête
3.8.1.2 Procédure de collecte
3.8.2 Evaluation du succès et de l’échec
3.8.3 Contraintes
4. Résultats
4.1 Localisation des implants en bouche
4.2 L’hygiène bucco-dentaire
4.3 Aspects cliniques péri-implantaire
4.3.1 L’inflammation de la muqueuse péri-implantaire
4.3.2 Le sondage de la muqueuse péri-implantaire
4.3.3 La mobilité de l’implant
4.3.4 Le test de percussion
4.4 Aspects radiologiques péri-implantaire
4.4.1 L’existence ou non d’image radioclaire
4.4.2 Perte osseuse marginale proximale
4.5 Evaluation du succès et de l’échec
5. Discussion et commentaires
5.1 Le niveau d’hygiène bucco-dentaire
5.2 L’inflammation
5.3 Le sondage de la muqueuse péri-implantaire
5.4 La mobilité de l’implant
5.5 Test de la percussion
5.6 L’existence ou non d’image radio-claire
5.7 La perte osseuse marginale proximale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

Lire le rapport complet