Vascularisation des reins

Vascularisation des reins

INTRODUCTION

Les traumatismes graves du rein sont définis par l’AAST (American Association of the Surgery of Trauma) par la présence d’un grade III, IV ou V à l’uroscanner, ils sont plus rares et se retrouvent dans 5 % des cas en moyenne. Les traumatismes pénétrants du rein sont moins fréquents que les traumatismes fermés. Toutefois, leur incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l’accroissement de la violence urbaine [1]. Les indications d’imageries sont aujourd’hui bien codifiées et le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste représente l’examen capital aussi bien sur le plan diagnostic que sur la thérapeutique à adopter. [2-3]. La conduite thérapeutique diffère selon le bilan initial à l’admission, l’état clinique du patient et surtout le bilan hémodynamique et la classification radiologique [4]. Durant ces dernières années, la prise en charge de ces traumatismes a évolué vers une attitude de moins en moins chirurgicale grâce à l’évolution des techniques de la radiologie interventionnelle, de l’endourologie et des moyens d’accueils aux urgences et de réanimation [1,5]. Le but du travail est d’évaluer l’expérience du service d’urologie du CHU Mohamed VI en matière de prise en charge des traumatismes graves du rein.

 ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS 

Généralités 

Les reins et leurs pédicules, ainsi que les uretères, les glandes surrénales, le pédicule testiculaire chez l’homme ou ovarien chez la femme, sont situés dans la région rétro-péritonéale latérale.
Cette région est située en avant de la région lombaire musculaire latérale, en arrière de la
cavité péritonéale, en dehors de région pré-vertébrale des gros vaisseaux, au dessus de la région pelvi-sous-péritonéale, au dessous du diaphragme et de la paroi postérieure du thorax.

Morphologie

La forme du rein est classiquement comparée à celle d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord interne et creusé d’une cavité : le sinus rénal. Il est allongé verticalement et aplati d’avant en arrière et on lui décrit une face antérieure convexe, une face postérieure plane, un bord interne concave, un bord externe convexe et deux pôles supérieure et inférieure. De coloration rougeâtre, de consistance ferme, les reins ont une surface extérieure lisse et régulière, ils revêtent parfois un aspect lobulé, reliquat de leur disposition embryonnaire chez le nourrisson.

 Direction et orientation 

Le grand axe vertical est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
L’axe transversal est oblique en arrière et en dehors si bien que le sinus regarde en avant, la face antérieure en avant et en dehors, la face postérieure en arrière et en dedans.

 Situation et projection 

Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure en arrière le péritoine de part et d’autre de la colonne vertébrale. Le rein droit est plus bas situé que le gauche.
Rein droit : bord inférieur de T11 – bord inférieur du processus transverse de L3.
Rein gauche : bord supérieur de T11 – bord supérieur du processus transverse de L3.

 MOYENS DE FIXITE 

Si le péritoine postérieur et le pédicule vasculaire participent à la fixation du rein, le principal moyen de sustentation est assuré par le fascia péri rénal, qui solidement uni au diaphragme et aux éléments vasculo-nerveux pré vertébraux, et par la capsule adipeuse péri rénale qui relie le rein au fascia péri rénal par les travées conjonctives. [8]

 RAPPORTS TOPOGRAPHIQUES DES REINS 

 La loge rénale 

Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse : la loge rénale située dans la fosse lombaire en avant de la paroi abdominale dorsale, et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas.

VASCULARISATION DES REINS :

Artère rénale : Elle vascularise le rein mais aussi le segment initial de l’uretère et une partie de la glande surrénale.
? Origine: Bord latéral de l’aorte, à la partie inférieure de L1 ou disque inter-vertébral L1 L2.
? Trajet: A droite : elle est plus longue, se moule sur la saillie du corps vertébral et du psoas et croise la face dorsale de la VCI.
A gauche : elle est masquée en avant par la VR gauche.
? Terminaison: Elle se termine des 2 côtés, un peu avant d’atteindre le bord médial du bassinet, par 2
branches terminales : Pré-pyélique, se divise en 3 ou 4 branches et donne une artère polaire inférieure (pouvant naître directement de l’aorte). Rétro-pyélique, se divise en 3 à 5 branches et donne une artère polaire supérieure.
? Collatérales : Artère surrénalienne inférieure/Artère urétérique supérieure.

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur une série de 25 cas de traumatisme grave du rein pris en charge dans le service d’urologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI de Marrakech entre janvier 2002 au juin 2009.
Le mode de recrutement de nos malades sait fait à partir du service d’accueil des urgences chirurgicales.
Le bilan radiologique permettait de poser le diagnostic et de classer les traumatismes selon la classification de l’AAST (American association for the surgery of trauma). (Figure n°I) Nous avons étudié rétrospectivement l’âge, le sexe, le côté lésé, le mécanisme du traumatisme (direct, indirect ou décélération), l’étiologie, la présence de lésions associées
(viscérale, orthopédique..), les signes cliniques et biologiques à l’admission (hématurie, TA, hémoglobine et créatinine), le bilan radiologique permettant de définir le grade lésionnel et enfin le traitement utilisé ainsi que les complications.
Une fiche d’exploitation ci-jointe des dossiers, dans laquelle on a essayé de faire figurer les éléments les plus importants en matière de traumatologie rénale, nous a permis cette étude.

RESULTATS

 Répartition selon la nature du traumatisme 

Dans 15 cas, le traumatisme rénal était fermé ; soit une fréquence de 60%. Dix patients (40%) ont présenté un traumatisme ouvert.
Les étiologies du traumatisme rénal grave étaient en rapport avec :
– une agression par arme blanche dans 9 cas (36%),
– un accident de la voie publique dans 7 cas (28%),
– une chute d’un lieu élevé dans 6 cas (24%),
– un choc direct durant des rixes dans 2 cas (8%),
– enfin, dans un seul cas, l’étiologie était iatrogène (NLPC).

 DONNEES CLINIQUES 

 Délai de consultation 

– 23 patients, soit une fréquence de 92%, ont consulté à J0 du traumatisme.
– Un patient a consulté à J1 et un autre à J2 du traumatisme.

 Etat hémodynamique 

Un état de choc hypovolémique a été retrouvé dans 8 cas (32%), chez 6 malades le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine ont permis de corriger l’état hémodynamique de ces patients.

 Hématurie macroscopique 

Elle était présente dans 18 cas soit une fréquence de 72%.
Chez tous ces patients l’hématurie était macroscopique et totale, survenant immédiatement ou dans les heures qui suivent le traumatisme.

 Douleur 

Tous nos patients ont présenté des douleurs lombaires, dans 7 cas (28%), la douleur était présente aussi au niveau de l’hypochondre ou du flanc.

Signes locaux 

• Défense de la fosse lombaire dans 17 cas (68%).
• Empâtement et sensibilité de la fosse lombaire dans 8 cas (32%).

 Chirurgie différée 

Quatre malades (16%) ont été opérés à distance du traumatisme :
• Une néphrectomie totale gauche a été réalisée chez un patient qui a présenté traumatisme rénal grade V à J10 de la surveillance sur la présence d’un énorme hématome avec un rein détruit.
• Deux patients ont été opérés après 7 jours de la surveillance pour traumatisme rénal classé grade IV de l’AAST. Le geste a consisté, chez les deux malades, en une néphrectomie totale droite devant un saignement non contrôlé.
• Un malade a été opéré à J32 du traumatisme rénal gauche par arme blanche classé grade IV devant la persistance de l’hématurie et des lésions rénales complexes sur l’uroscanner de contrôle.

 EVOLUTION 

L’évolution de nos malades a été marquée par la régression des lésions sur le scanner abdomino-pélvien de contrôle dans 15 cas (60%), stabilisation des lésions dans 4 cas (16%) et la constitution d’un urinome dans 2 cas (8%).
Un patient (4%) est décédé, en milieu de réanimation, à J2 du traumatisme rénal ouvert classé grade IV selon l’AAST suite à une hémorragie foudroyante.
Un rein hypoplasique détruit chez un jeune patient a été découvert à 3mois au scanner de contrôle, sans signes d’HTA.
Nous avons retrouvé aussi un cas de faux anévrisme du sinus rénal à J11 d’une plaie rénale droite par arme blanche qui s’est thrombosé spontanément dans un cas.
Les patients qui ont été seulement surveillés ont évolué favorablement, il n’a pas été constaté d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale.
La durée d’hospitalisation moyenne de nos patients était de 17 jours (6 à 75 jours).
Tous les malades ont été suivis en consultation après leur sortie avec une médiane de 12 mois (extrêmes de 1 mois à 6 ans). La surveillance a comporté un examen clinique complet avec prise de la tension artérielle, le dosage de la créatinine sérique et la réalisation d’une échographie et/ou d’une TDM de contrôle. Il n’a pas été constaté d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale chez les patients surveillés ou opérés.

DISCUSSION

 EPIDEMIOLOGIE 

 Fréquence 

Les traumatismes du rein sont les plus fréquents des traumatismes du tractus urinaire, il représente 10 à 30 % des contusions abdominales.
Les lésions majeures sont retrouvées dans 25 % des traumatismes fermés et dans 70 % des traumatismes rénaux pénétrants.
Dans notre série, 25 traumatismes graves du rein ont été colligés dans le service d’urologie du CHU Med VI de Marrakech, sur une période de 90 mois soit une fréquence de 48 % de l’ensemble des traumatismes du rein.

 Age : L’analyse de l’âge de nos patients montre une similitude avec les données de la littérature (de 10 à 40 ans) [1].
L’âge moyen de nos patients était de 24,9 ans. Chez l’enfant, le rein est plus exposé aux traumatismes du fait de la taille relativement plus grande du rein par rapport à la cavité abdominale et de l’absence de graisse péri rénale et de l’extrême souplesse de la paroi thoraco-abdominale qui se laisse facilement déprimer.
 Sexe : On note une nette prédominance masculine dans toutes les études (75 % à 90 %) [16, 17], comme c’est le cas dans notre série avec une fréquence de 88%.

 Traumatisme sur rein pathologique 

Dans l’étude d’ESHO [21] qui a fait une revue de la littérature des traumatismes rénaux et la présence des lésions rénales pré-existantes, il a retrouvé 1160 reins anormaux, ce qui représente 4,4 % de l’ensemble des reins traumatisés.
L’étiologie la plus fréquente est dans 50 % des cas l’hydronéphrose, dans 10 % des cas des kystes, des tumeurs et des lithiases.
Du fait de ces anomalies le rein est plus exposé au traumatisme et également plus fragile.
Dans ce cas l’importance du bilan morphologique est primordiale. Le geste chirurgical sera adapté à la situation, avec une néphrectomie pour une tumeur maligne, mise à plat d’un kyste simple, traitement conservateur d’une malformation (plastie de la jonction pyélourétérale…).

 AUSP 

Premier temps de l’UIV, il a peu d’intérêt dans la recherche de signes indirects de traumatisme rénal, mais peux mettre en évidence des lésions costales (10, 11, 12ème côtes) ou des apophyses transverses pouvant indiquer une lésion rénale majeure. Des lésions viscérales de même peuvent être suspectées devant un pneumopéritoine ou un iléus réflexe [4].

 Urographie intraveineuse(UIV) 

Longtemps l’UIV resta l’examen de référence des traumatismes du rein, mais son manque de spécificité associé à l’apparition du scanner spiralé mutibarette, en fait dans cette indication un examen qui n’est plus d’actualité .
Les objectifs de l’UIV sont l’obtention d’un néphrogramme, la visualisation du contour rénal et l’élimination du PDC par les deux reins, vers le bassinet et l’uretère. L’absence de visualisation du rein (rein muet), l’irrégularité du contour rénal et l’extravasation du PDC sont évocatrices d’une lésion rénale de haut grade. La stadification de ce type de lésion doit se faire par TDM ou par l’artériographie .

CONCLUSION

L’abstention chirurgicale représente l’approche thérapeutique de choix dans la prise en charge des traumatismes graves du rein. Seules l’hémodynamique clairement instable ou les lésions viscérales associées constituent une indication absolue pour une révision chirurgicale en urgence. L’exploration de la loge rénale est indiquée en cas d’hématome rétropéritonéal expansif ou pulsatile. Les lésions grades 3 et 4 font actuellement l’intérêt du traitement conservateur. Au vu des résultats publiés dans la littérature, les auteurs proposent de réaliser une chirurgie réparatrice pour les traumatismes grade 4 avec fragments dévascularisés s’il existe des lésions intra-abdominales associées, notamment des lésions pancréatiques ou coliques.
L’extravasation d’urine isolée est souvent spontanément résolutive ; quand elle est majeure ou prolongée, (supérieure à une semaine), la mise en place d’une sonde urétérale peut la diminuer permettant d’éviter un traitement chirurgical qui garde sa place dans les avulsions de la jonction pyélo-urétérale. Quant aux lésions pédiculaires, elles sont rares (1 à 4% de l’ensemble des lésions) et peuvent être surveillées ou faire appel à la chirurgie (néphrectomie totale ou partielle, réparation vasculaire directe, pontage artériel et autotransplantation). Le choix entre l’une ou l’autre de ces méthodes fait l’objet de controverses et dépend du délai diagnostic, de l’existence ou non de lésions associées, de l’expérience du chirurgien, du type de lésion, de l’état du rein controlatéral, et du statut hémodynamique du patient. Par la suite, une réévaluation radiologique par un uroscanner est justifiée entre le 2ème et le 5ème jour posttraumatique.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
I-Anatomie descriptive des reins
II-moyens de fixité
III-Rapports topographiques des reins
1- La loge rénale
2- Par l’intermédiaire de la loge rénale
IV-Vascularisation des reins
PHYSIOPATHOLOGIE
I-traumatismes fermés
1- mécanisme direct
2- mécanisme indirect
II-traumatismes ouverts
III- Lésions urétérales
IV- cas particulier de l’enfant
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I- Données épidémiologiques
1- fréquence
2- répartition selon l’âge
3- répartition selon le sex
4- répartition selon le côté atteint
5-répartition selon la nature du traumatisme
6-traumatisme sur rein pathologique
II- Données cliniques
1- délai de consultation
2- état hémodynamique
3- hématurie macroscopique
4- douleur
5- signes locaux
III- Lésions associées
IV- Données radiologiques
1- AUSP
2- Echographie abdomino-pelvienne
3- Uroscanner
4- UIV
5- Artériographie
Les traumatismes graves du rein
V- Données biologiques
VI- Prise en charge thérapeutique
1- Traitement médical
1.1- Transfusion sanguine
1.2- Antibiothérapie
2- Traitement chirurgical
2.1- Chirurgie d’emblée
2.2- Chirurgie différée
3- Drainage endoscopique
VI Surveillance
V- Evolution

DISCUSSION
I- Epidémiologie
1- fréquence
2- âge
3- sexe
4- côté atteint
5- nature du traumatisme
6- traumatisme sur rein pathologique
II- Etude clinique
1- état de choc hémorragique
2- hématurie macroscopique
3- douleur
4- signes locaux
5- autres symptômes
III- Les lésions associées
IV- Etude paraclinique
1- examens biologiques
2- explorations radiologiques
2.1- AUSP
2.2- UIV
2.3- Echographie abdomino-pelvienne
2.4- TDM
2.5- Artériographie
2.6- UPR
2.7- Scintigraphie
2.8- IRM
V- Classification lésionnelle
1- lésions anatomiques élémentaires
2- classifications utilisées
VI- Prise en charge thérapeutique
Les traumatismes graves du rein
1- traitement médical
2- traitements chirurgicaux
2.1- indications de l’exploration de la loge rénale
2.2- principes chirurgicaux
a- voies d’abord
b- contrôle vasculaire
c- gestes réalisés
c.1- sur le parenchyme rénal
c.2- sur le pédicule rénal
2.3- éléments prédictifs de la nécessité d’une intervention chirurgicale
a- l’importance de l’hématome rétropéritonéal
b- le caractère nocif de l’urohématome
c- l’importance de l’extravasation du produit de contraste
d- l’importance des zones dévascularisées
e- l’importance de l’écart interfragmentaire
2.4- cas particulier de la laparotomie d’urgence pour des lésions associées et du
polytraumatisé
a- état hémodynamique instable
b- état hémodynamique stable
3-embolisation
4-traitements endo-urologiques
5-prise en charge selon le garde d’AAST
5.1- état hémodynamique instable
a- mesures de réanimation
a.1- abords vasculaires
a.2- remplissage
a.3- assistance respiratoire
a.4- lutte contre l’hypothermie
a.5- sondage vésical
b- exploration chirurgicale
5.2- état hémodynamique stable
a- grade III
b- grade IV
b.1- traumatisme fermé
b.2- traumatisme ouvert
c- grade V
5.3- algorithmes
a- traumatisme rénal fermé
b- traumatisme rénal ouvert
VII- Evolution/complication
1- surveillance clinique
2- surveillance biologique
Les traumatismes graves du rein
3- surveillance radiologique
4- complications
4.1- immédiates
a- décès
b- insuffisance rénale
c- caillotage urétéral
d- reprise hémorragique
e- hyperthermie
4.2- tardives
a- atrophie rénale
b- faux kyste urohématique
c- fistule artérioveineuse post-traumatique
d- hydronéphrose post-traumatique
e- hypertension artérielle
f- lithiase rénale post-traumatique
g-douleurs résiduelles

Conclusion

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