Variation de la fréquence cardiaque en fonction du temps en pré et peropératoire

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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES :

Physiologie de la fibre nerveuse 

La cellule nerveuse ou neurone est composée de corps cellulaire, des ramifications : axone (principale) et des dendrites. Elle assure la conduction de l’influx nerveux.
La membrane des fibres nerveuses est composée d’une double rangée phospholipidique dont les faces externe et interne sont adossées à une structure protéinique. Elle est perforée par certains canaux, qui sont perméables aux ions, entre autre Na+ et le K+. A l’état de repos, il existe une différence de potentiel de -70mV entre la surface externe chargée positivement et la surface interne chargée négativement. Ainsi la cellule est dite polarisée.
La membrane nerveuse est plus perméable aux ion K+ qu’en Na+. Cela crée un gradient de concentration qui tend à faire sortir l’ion K+ tandis que le Na+ est attiré à l’intérieur de la cellule par un phénomène actif assuré par la pompe à sodium.
L’arrivée de l’influx nerveux rend la membrane nerveuse perméable aux Na+ ouvrant ainsi la porte responsable de l’activation. Cette entrée massive de Na+ est appelée dépolarisation. Elle se fait lentement jusqu’à –55mV puis très rapidement jusqu’à atteindre + 40mV. Cet afflux de sodium à l’intérieur du nerf déclenche la diminution de la perméabilité aux K+. C’est la sortie de K+ à l’extérieur qui est responsable de la repolarisation.
Une fois née, la dépolarisation se propage automatiquement le long de la fibre nerveuse de façon continue (pour les fibres myélinisées) ou saltatoire (pour les fibres non myélinisées).

Physiologie de la douleur 

L’International Association for the Study of Pain (IASP) définie la douleur comme « une expérience, sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrit en terme d’un tel dommage».
Les récepteurs périphériques de la douleur sont représentés par les terminaisons nerveuses libres.
La transmission est assurée par des petites fibres soit myélinisées (A-delta de Erlanger et Gasser ou III de Lloyd) soit amyélinisées et plus petites (fibres C ou IV). Les corps cellulaires de ces fibres nerveuses sont situés dans les ganglions rachidiens postérieurs ou ganglions des nerfs crâniens. L’axone lui pénètre dans le moëlle épinière au niveau de la corne postérieure.
Au niveau médullaire les axones de ces fibres empruntent directement ou par des collatérales la voie spino-réticulo-thalamique ou voie extralemniscale. Elles décussent au niveau médullaire à une ou deux segments au dessus de leur origine. Elles gagnent le tractus antéro-latéral opposé formant le faisceau en croissant de Dejerine. Ces voies spino-réticulo-thalamiques sont situées au niveau du tronc cérébral, latéralement par rapport aux voies lemniscales. Un grand nombre de fibres se termine dans la substance réticulée du tronc cérébral.
Les voies diencéphalo-téléencéphaliques paraissent bien intervenir au moins dans la localisation des stimuli nociceptifs somatiques. Le système thalamique diffus projette les aires somesthésiques S1 et S2. S1 situé au niveau de la pariétale ascendante reçoit les afférences somesthésiques. S2 situé sur la lèvre antérieure operculaire, de la vallée sylvienne a une organisation somatotopique moins nette mais son rôle dans la perception nociceptive est important. Certaines de ces cellules n’étaient activées que par la stimulation nociceptive.
Le contrôle des messages nociceptifs fait intervenir :
– Les neurones de la substance gélatineuse de Rolando.
– Les cellules transmetrices T.
– Le cortex et le tronc cérébral
La douleur post opératoire est due à des destructions tissulaires et des stimuli nociceptifs qui entraînent des réactions :
– Une réaction adrénergique prolongée
– Une réponse neuroendocrinienne
– Des réactions somatiques
– Des effets psychiques : anxiété et agressivité

RAPPELS PHARMACOLOGIQUES :

Anesthésiques locaux 

Définition

Ce sont des substances qui bloquent la conduction du nerf lorsqu’elles sont placées à son contact, de façon spécifique et transitoire.

Structures chimiques et classification des anesthésiques locaux (9)

Les anesthésiques locaux sont issus d’une formule commune faite de trois éléments :
– Un pôle lipophile formé d’une structure aromatique responsable des propriétés anesthésiques (diffusion, fixation, activité)
– Une chaîne intermédiaire de 6 à 9 Å qui conditionne le métabolisme, donc le pouvoir intrinsèque, la durée d’action et la toxicité du produit.
– Un pôle hydrophile, dérivé amine secondaire ou tertiaire responsable de l’hydrosolubilité et de la fixation protéique.
La nature de liaison entre la chaîne intermédiaire et le pôle aromatique permet de distinguer 2 groupes de produits :
· Avec liaison ester dont les principaux représentants sont :
– Procaïne (Novocaïneâ)
– Tetracaïne (Pontocaïneâ)
· Avec liaison amide dont les principaux représentants sont :
– Lidocaïne (Xylocaïneâ)
– Prilocaïne (Cinanestâ)
– Mépivacaïne (Carbocaïneâ ou Scandicaïneâ)
– Bupivacaïne (Marcaïneâ)
– Etidocaïne (Duranestâ)

Propriétés physico-chimiques 

– Solubilité dans l’eau et liquides tissulaires (distribution rapide).
– Dissociation dépendent du pKa de l’anesthésie et du pH du milieu (un pKa élevé gêne la diffusion, un pKa faible gêne la fixation).
– La liposolubilité conditionne la pénétration des membranes lipoïdiques donc, le délai et la durée d’action.
– L’ionisation et la fixation protéique (dont dépend l’activité, la toxicité, le passage des barrières placentaire et hémato-méningé)
– La diffusibilité, l’activité et l’adsorbabilité (qui modifie la vitesse de transfert vers le site d’action et la concentration de pénétration nerveuse).

Cœur et anesthésiques locaux 

– Effets directs sur le cœur
La dépression est globale (effet ino, tono, dromo, batmo, et chronotrope négatifs) mais prédomine sur les ventricules. Elle est variable selon le produit et surtout selon la dose (pour la lidocaïne un taux de 5 à 10µg/ml a un effet modéré et un taux supérieur à 10µg/ml, une action dépressive). Les anesthésiques locaux agiraient en modifiant les échanges ioniques à travers la membrane des cellules cardiaques. Sur les vaisseaux, les anesthésiques locaux ont un effet biphasique : les fibres musculaires lisses sont stimulées par les faibles doses et inhibées par les doses fortes, avec une intensité fonction de la nature de ce produit. Cette action serait liée aux modifications des concentrations en calcium. Les résultats hémodynamiques sont les suivants : aux doses cliniques, la pression artérielle est peu modifiée, la fréquence cardiaque et le débit cardiaque légèrement augmentés, la vasoconstriction périphérique inhomogène ; aux doses élevées, chute de la pression artérielle par vasodilatation puis par diminution du débit et de la fréquence cardiaque.
– Effets indirects liés à l’anesthésie régionale (effet hémodynamique)

Propriétés de quelques anesthésiques locaux

La Xylocaïneâ :

C’est est un anesthésique local à liaison amide. Elle possède des effets bénéfiques (7) :
– Elle traverse la barrière hémato – encéphalique par simple diffusion. Au niveau du système nerveux central, elle a un effet anticonvulsivant à un taux sanguin de 0,5 à 4mg/kg. Cet effet est lié à l’inhibition des récepteurs sous corticaux.
– Elle a un effet analgésique en élevant le seuil de la douleur. A un taux plasmatique de 3µg/ml elle est active sur la douleur périphérique. Elle augmente l’activité du système sympathique. En particulier elle entraîne une bronchodilatation, supprime la réflexe de la toux et prévient la survenue d’un bronchospasme.
– Elle possède une action anti-arythmique par ralentissement de la vitesse de dépolarisation (phase 0 du potentiel d’action). L’action inotrope négative apparaît à une forte posologie.
– La lidocaïne agit d’une façon biphasique sur les vaisseaux sanguins. Elle est vasoconstrictrice pour des doses faibles et est vasodilatatrice pour les doses utilisées en anesthésie loco-régionale.

L’association Xylocaïneâ – Adrénaline (7) (12) :

l’adrénaline est un alpha – bêta adrénergique, mais à dose élevée l’effet alpha stimulant prédomine. Il permet d’allonger la durée des anesthésiques en retardant son absorption. Elle diminue le risque d’accident toxique et le saignement en cas d’infiltration locale.
La dose habituelle est de 6mg/kg si adrénalinée et de 3mg/kg pour la forme non adrénalinée. Le surdosage entraîne des troubles neurologiques puis des troubles cardiovasculaires.

La Marcaïneâou bupivacaïne :

C’est un anesthésique local à liaison amide, à forte affinité tissulaire soit à durée d’action longue. La dose
maximale utilisable est de 2mg/kg pour la solution 0,5% soit 30ml. Leur surdosage entraîne des troubles cardiovasculaires puis des troubles neurologiques.

Les sédatifs et analgésiques 

Généralité

Il y a d’innombrables substances qui revêtent l’aspect sédatif ou analgésique ou les 2 à la fois.
En anesthésiologie ces produits sont utilisés soit pour la prémédication, soit pour l’anesthésie, soit pour la douleur postopératoire. Parmi les produits les plus utilisés on peut citer :
· Les barbituriques : Phénobarbital, Nembutalâ, Amobarbitalâ.
· Hypnotiques non barbituriques : Dorideneâ.
· Les tranquilisants :
– Neuroleptiques : Nozinanâ, Diparcolâ, Phénérganâ
– Tranquilisants mineurs :
– Benzodiazépine : Valiumâ
– Autres ataraxiques.
· Les analgésiques :
– Dérivées morphiniques
– AINS
· Les parasympatholytiques :
– Atropine
– Butylscopolamine

Propriétés de quelques sédatifs

Le phénobarbital :

barbiturique employé en prémédication s’exerce à la fois sur l’anxiété et l’insomnie. Les barbituriques diminuent le taux de cortisolémie préopératoire s’ils sont pris la veille. Ils diminuent aussi la consommation d’oxygène et le métabolisme basal. Ils corrigent les effets toxiques des anesthésiques locaux. La dose utilisée est de 100mg en per os la veille de l’intervention. Il est préférable de l’associer avec une analgésique car le réveil est rapide en cas de barbiturique seul.

Le diazépam :

c’est un benzodiazépine qui est un tranquillisant mineur. Les benzodiazépines dépriment le système et le noyau amygdalien où prennent naissance la peur, l’anxiété et l’agressivité. Elles induisent une amnésie plus ou moins longue après leur injection intraveineuse. La dépression cardio-respiratoire est très légère. Elles diminuent le tonus musculaire. Elles ne sont jamais contre indiquées. Le diazépam est le plus utilisé, à la dose de 10 à 20mg per os ou en intramusculaire une heure avant l’intervention ou en intraveineuse 10 minutes avant l’intervention.

La pethidine ou Dolosalâ :

C’est une analgésique de type morphinique de synthèse. Le Dolosalâ a des effets anticholinergique et spasmolytique. L’analgésie s’installe en 10 minutes et maximale en 30 minutes. La dépression cardio-respiratoire induite par le Dolosalâ rend son utilisation difficile. En effet à la dose sédative et analgésique, il entraîne une brève hypertension par libération de catécholamine puis une hypotension prolongée par histaminolibération et par dépression myocardique. Il a un effet parasympatholytique et entraîne une tachycardie, une mydriase, une bronchodilatation avec assèchement des sécrétions. Il potentialise les agents anesthésiques. Le risque majeur de son emploi est lié à l’effet tachycardisant et par conséquent, peut transformer une FA en un flutter. La dose utilisée est de 100 à 150mg

ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE DU MEMBRE INFÉRIEUR :

Généralité 

L’anesthésie loco-régionale (ALR) consiste à anesthésier seuls les territoires concernés par la chirurgie, le plus souvent sans anesthésie générale. On peut distinguer deux grandes classes d’ALR : les blocs périmédullaires avec l’anesthésie spinale et l’anesthésie péridurale, et les blocs périphériques. Outre ces deux grandes classes, il y a aussi l’ALR intraveineuse.
Dans l’anesthésie spinale (ou rachianesthésie) : Il s’agit d’injecter une solution d’anesthésiques locaux en intrathécale ou au contact de la moëlle et des racines nerveuses, dans le liquide céphalo-rachidien. L’anesthésie est d’installation rapide, avec des blocs moteur et sensitif profond. Elle s’accompagne de variations hémodynamiques souvent brutales (hypotension artérielle, bradycardie). Par ailleurs, l’analgésie ne peut être prolongée. Enfin, le niveau supérieur de l’anesthésie demeure peu prévisible.
Dans l’anesthésie épidurale (ou péridurale), une solution d’anesthésiques locaux est injectée uniquement en contact des racines nerveuses dans l’espace épidural. Cette technique grâce à la mise en place d’un cathéter, permet la titration lors de l’induction, des effets hémodynamiques moindres, et la poursuite de l’analgésie postopératoire.
Les blocs périphériques permettent d’injecter la solution d’anesthésiques locaux au contact des nerfs dans sa partie radiculaire ou tronculaire. Ceci permet l’anesthésie élective de la région concernée par la chirurgie. L’installation est lente avec très peu de retentissement hemodynamique.

Indications des anesthésies loco-régionales des membres inférieurs 

L’ALR est indiquée pour :
– Une chirurgie d’urgence
– Un traumatisme du membre inférieur (si le malade n’est pas allergique aux anesthésiques locaux) associée à une hypnotique pour que le malade soit inconscient (Hydroxyzine qui est à la fois anxiolytique, antihistaminique et anticholinergique) en prémédication.
– Infection respiratoire
– Insuffisance respiratoire.
– Diabète.
– Hypertension.
– Drepanocytose.
– Insuffisance cardiaque congestive.
– Insuffisance rénale.
– Autres indications :
• Analgésie post opératoire.
· Analgésie en matière de traumatisme accidentel pour lutter contre la douleur. Remarque : L’anesthésie loco-régionale du membre inférieur se caractérise par l’impossibilité de réaliser un blocage complet à partir d’une injection unique. C’est à dire il faut faire une complémentation (5).

Bloc du plexus lombaire 

C’est l’infiltration anesthésique du plexus lombaire.
Les indications sont :
– Employé seul, ce bloc permet la chirurgie et l’analgésie des territoires intéressés par ces différents nerfs.
– Son intérêt majeur réside dans son association avec le bloc du nerf sciatique, permettant toute chirurgie du membre inférieur.
– Bloc suggéré pour la chirurgie des membres inférieurs.
Il est contre indiqué :
– Chez un sujet atteint d’affections psychiques ou maladies neurologiques ;
– Chez les jeunes enfants.
– En cas d’infection locale ou de saignement.
– En cas de trouble de la conduction cardiaque.
Quant à la technique : il y 3 méthodes décrites dans la littérature :
– La technique de Winnie en L4 (abord postérieur)
– L’abord en L3 (postérieur)
– Le bloc 3 en 1 de Winnie appelé aussi bloc du nerf fémoral (abord antérieur).

Table des matières

INTRODUCTION
1. ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE DU MEMBRE INFÉRIEUR
1.1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
1.2.1.Physiologie de la fibre nerveuse
1.2.2.Physiologie de la douleur
1.3. RAPPELS PHARMACOLOGIQUES
1.3.1.Les anesthésiques locaux
1.3.2.Les sédatifs et les analgésiques
1.4. ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE DU MEMBRE INFÉRIEUR
1.4.1.Généralité
1.4.2.Indications
1.4.3.Bloc plexique lombaire
1.4.4.Bloc du nerf sciatique
2. LA CARDIOPATHIE ARYTHMIQUE
2.1. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
2.1.1.Innervation du cœur
2.1.2.Tissu de conduction intracardiaque
2.1.3.Physiologie du myocarde
2.2. CARDIOPATHIE ARYTHMIQUE
2.2.1.Physiopathologie
2.2.2.Etiologies
DEUXIEME PARTIE
1. MATÉRIEL ET MÉTHODE 
1.1. MATÉRIEL D’ÉTUDE
1.2. NOTRE MÉTHODE
1.2.1.Critères d’inclusion
1.2.2.Protocole d’étude
2. NOTRE RÉSULTAT
2.1. VISITE PRÉANESTHÉSIQUE
2.2. LA PRÉMÉDICATION
2.3. LES BLOCS NERVEUX
2.3.1.Bloc principal
2.3.2.Le bloc complémentaire
2.4. PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
2.4.1.Variation de la fréquence cardiaque en fonction du temps en pré et peropératoire
2.4.2.Variation de la fréquence respiratoire en fonction du temps en pré et peropératoire
2.4.3.Variation de la tension artérielle en fonction du temps en pré et peropératoire
2.5. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
2.5.1.De la sortie du bloc à la 12e heure
2.5.2.De la 12e heure à la 48e heure
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRE ET DISCUSSION
SUGGESTION

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