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Règles générales de prescription des NP
Mentions légales et contenu de la prescription
La prescription doit contenir des informations obligatoires qui sont spécifiées à l’article R.5194 du Code de la Santé Publique :
– le nom, la qualité du prescripteur, la signature, la date;
– la dénomination du médicament ou en l’occurrence sa composition détaillée dans le cas d’une préparation magistrale ainsi que sa posologie et son mode d’administration;
– la quantité prescrite et/ou la durée du traitement;
– le nom, prénom, sexe et âge du malade.
Contenu de la prescription d’une préparation de NP
La prescription doit contenir :
– les mentions générales sur l’identité du patient : nom, prénom, âge;
– le détail du type d’apport avec la composition de la préparation en qualité et quantité;
– des spécifications comme :
! le volume final de la préparation;
! Le nombre total de calories;
! L’ajout ou non de vitamines, oligo-éléments électrolytes et éventuellement de médicaments;
– la voie d’administration (voie centrale ou périphérique);
– la durée du traitement.
Particularités de la prescription de préparation de NP
La prescription d’une nutrition parentérale (NP) est complexe, elle doit tenir compte de l’état du patient, de ses besoins nutritionnels et des contraintes liées à la fabrication.
Elle doit de plus considérer les apports complémentaires par voie entérale (sonde) et per os (laits maternels ou commerciaux).
Enfin, les prescriptions tenant compte du bilan biologique et de l’état clinique de l’enfant, ne peuvent être anticipées.
Supports de prescriptions
Deux supports de prescriptions sont possibles : la prescription écrite transmise et la prescription informatique.
La prescription orale retranscrite doit être définitivement exclue.
Prescription écrite
Si la prescription écrite reste très majoritairement utilisée, ses inconvénients n’en restent pas moindres.
Même si le document de prescription est standardisé et pré-rempli, les erreurs de lecture sont possibles (illisibilité, erreurs d’interprétation…), ces erreurs peuvent : soit retarder la prise en charge de la prescription, soit de façon plus problématique conduire à des erreurs de préparation si elles ne sont pas détectées.
Par ailleurs, la prescription de nutrition parentérale fait appel à de nombreux calculs qui peuvent conduire à des erreurs, d’autant plus probables que la composition du mélange est complexe.
Les modalités écrites de prescription posent le problème des retranscriptions qui peuvent dans certains cas, être multiples :
– retranscription de la prescription sur une fiche de fabrication;
– retranscription de la fiche de fabrication en programmation d’un automate de fabrication.
Plus le nombre de retranscriptions augmente, plus le risque d’erreur croit.
Un tel mode de fonctionnement n’est ni compatible avec un système de préparation centralisée et délocalisée des lieux de prescription, ni avec un système de fabrication performant au risque que le processus général de fabrication soit totalement déséquilibré.
La validation de la prescription d’une nutrition parentérale par le pharmacien est complexe au même titre que sa prescription par le médecin.
La prescription informatisée semble être un outil fortement facilitateur de ces prescriptions complexes et de leur vérification et apparaît devoir s’imposer de plus en plus à ce titre.
Prescription informatisée
Avantages de la prescription informatisée
La prescription informatisée :
– standardise les prescriptions;
– garantit la lisibilité;
– sécurise la prescription :
! limite les erreurs de saisie des données par le système informatique (limite de poids, limite de volume prédéfinies, unités fixes pour les composants…);
! réserve l’accès aux médecins spécialistes par exemple avec l’utilisation d’un code d’accès;
! peut intégrer des grilles de calcul automatique en fonction du bilan biologique limitant ainsi les erreurs de calcul;
! supprime les retranscriptions.
– facilite la transmission des prescriptions vers l’unité de préparation au moyen d’un fichier informatique par exemple;
– s’interface avec des outils de fabrication informatiques;
– constitue un support pédagogique;
– rationalise la charge de travail à la pharmacie.
Logiciels commerciaux
Les logiciels commerciaux de préparation de nutrition parentérale associent souvent outil de prescription et outil de programmation d’un automate.
Si l’unité de fabrication est automatisée, ces logiciels sécurisent totalement le processus puisque les erreurs de retranscription sont impossibles.
De manière générale, si ces logiciels présentent de nombreux avantages, il faut noter néanmoins que :
– leur compatibilité ne concerne que quelques logiciels pour un automate;
– leur langue d’exploitation est majoritairement l’anglais;
– la convivialité des logiciels est globalement médiocre, ce qui nuit à leur utilisation.
Validation pharmaceutique de la prescription médicale
Que la prescription soit écrite ou informatisée, la validation pharmaceutique de l’ordonnance est obligatoire (45, 46, 47,48) et impérative.
Le pharmacien doit contrôler la prescription et vérifie :
– la présence des mentions légales nécessaires à l’identification claire de la prescription;
– l’indication;
– la durée du traitement;
– la composition du mélange;
– les possibles interactions médicamenteuses;
– la compatibilité avec le mode d’administration;
– la faisabilité galénique.
L’analyse est parfois difficile car le pharmacien doit prévoir les risques liés à la formulation.
Les risques de déstabilisation ou d’interactions sont nombreux.
Le risque de déstabilisation dépend de l’émulsion lipidique de départ et des paramètres environnementaux tels que le pH, la charge électrolytique, les autres constituants du mélange, la présence d’oxygène, la dilution. Les principaux phénomènes d’instabilité des émulsions sont :
– le crémage : systématique et sans danger. Il est dû à la différence entre les deux phases. Il se traduit par un rassemblement des globules huileux à la surface de l’émulsion. Il est réversible par simple agitation;
– la floculation : il y a agrégation de plusieurs globules en floculats, chaque globule garde cependant son intégrité. Il est réversible par simple agitation;
– la coalescence : elle est dangereuse puisqu’elle correspond à la formation de gros globules lipidiques (5 à 50μm). Elle résulte de la rupture du film interfacial continu. Il y a fusion de plusieurs globules huileux entraînant un grossissement des globules et la séparation irréversible en deux phases. Le mélange ne peut pas être perfusé.
Concernant les risques d’interactions, ils sont d’autant plus nombreux que l’on complexifie le système (ajout d’oligo-éléments, de vitamines). Les interactions dépendent du pH, des concentrations, des sels utilisés, de la température, de l’ordre d’introduction, des autres constituants.
Il peut y avoir des interactions entre le contenant/produit ou entre produit/produit. Le risque le plus fréquent est la formation de précipité entre deux substances incompatibles avec apparition de particules insolubles. Le précipité phospho-calcique est l’exemple le plus redouté. Dès que les limites de solubilité sont dépassées, un sel insoluble peut se former avec risque de perfusion de particules insolubles pouvant entrainer des micro-embolies au niveau pulmonaire avec hypertension et risque vital. Dans ce cas, l’ordre de mélange des composants doit être validé pour limiter les risques d’interactions.
Préparation des NP pédiatriques « à la carte »
Conditions de préparation : les locaux, l’habillement, les contrôles
Locaux de préparation et atmosphère de travail : aspects généraux
Définition des zones à atmosphère contrôlée
Conformément aux Bonnes Pratiques de préparation et à la norme NF S-90-351(49), les préparations de nutrition parentérale doivent être réalisées en atmosphère contrôlée.
Les zones d’atmosphère contrôlée sont constituées de locaux et d’équipements dont les qualités microbiologiques et particulaires sont maîtrisées.
Pour la fabrication de médicaments stériles, quatre classes de zones d’atmosphère contrôlée sont distinguées (tableau 15).
Zone d’atmosphère contrôlée équipée d’un flux d’air laminaire
Cette zone d’atmosphère contrôlée est constituée de locaux dont le renouvellement d’air associé à un système de filtration haute efficacité pour les particules de l’air (HEPA) permet de répondre aux classes d’empoussièrement définies précédemment.
Les locaux sont placés en surpression par rapport à l’environnement extérieur. Les écarts de pression entre locaux adjacents relevant de classes différentes sont de 10 à 15 Pascals et sont surveillés. Les zones entre lesquelles il est important de maintenir une différence de pression sont équipées d’un indicateur de gradient de pression. Ce gradient est régulièrement relevé ou consigné de toute autre manière et si possible relié à un système d’alarme.
Une gradation de la qualité particulaire et microbiologique est respectée entre les différents locaux afin que la zone de préparation située sous un flux laminaire présente les qualités particulaires et microbiologiques les plus élevées (classe A). Une circulation d’air par rapport aux zones voisines de classe inférieure et un balayage efficace de la zone sont maintenus.
L’entrée dans ces zones se fait par des sas réservés au matériel, aux matières premières et/ou personnel. Les zones d’atmosphère contrôlée sont maintenues à un niveau de propreté approprié et sont alimentées en air filtré sur des filtres d’efficacité correspondant au niveau de propreté requis. Pour atteindre les classes B, C et D, le nombre de renouvellement d’air est adapté à la taille du local ainsi qu’aux équipements et effectifs qui y sont présents. Le système de traitement d’air est muni de filtres appropriés, tel que des filtres HEPA pour les classes A, B et C et conçu pour que la totalité des effluents gazeux soient rejetés à l’extérieur de la pièce à distance de présence humaine et doivent protéger les opérateurs et l’environnement.
Les vestiaires sont conçus et utilisés comme des sas en vue de fractionner physiquement les différentes phases de l’habillage et de diminuer ainsi la contamination microbienne et particulaire des vêtements protecteurs. Les différentes portes d’un sas ne peuvent pas être ouvertes en même temps.
Pendant la préparation, une alimentation en air filtré maintient une pression positive en toutes circonstances. Tout dysfonctionnement du système de traitement d’air est détecté et signalé par une alarme.
Fabrication en isolateur
L’isolateur est un système clos stérile qui n’échange pas d’air non filtré ou de contaminants avec l’environnement adjacent et dont la stérilité est à assurer à l’intérieur. Il réalise une barrière physique étanche entre la préparation, le manipulateur et l’environnement. Il correspond à une zone de classe A.
Les isolateurs peuvent être constitués d’une paroi souple ou rigide dont le maintien de l’intégrité (étanchéité, absence de fuites) est régulièrement vérifié. L’isolateur est équipé d’un système de ventilation autonome, pourvu en amont et en aval de filtre HEPA. Le système de ventilation permet de placer l’isolateur en surpression ou en dépression avec un différentiel de pression correspondant aux recommandations du fabricant. Les isolateurs permettant de préparer des médicaments stériles sont essentiellement en pression positive (surpression) par rapport à l’environnement externe.
L’entrée dans le local, s’il est soumis à une classe d’atmosphère contrôlée, se fait par un sas permettant l’accès à l’isolateur situé à l’intérieur de ce local.
Les opérations de transfert vers l’intérieur et vers l’extérieur de l’isolateur sont les plus importantes sources potentielles de contamination microbiologique. Ces opérations d’entrée et de sortie font l’objet de procédures validées et mises en application, prenant en compte les demandes urgentes éventuelles.
Les dispositifs de préparation et l’ensemble du matériel nécessaire à la préparation ou au contrôle dans l’isolateur sont obligatoirement soumis à un cycle de stérilisation.
Les entrées dans l’isolateur de travail sont réalisées stérilement selon un processus validé, soit par mise en œuvre d’une technique de stérilisation chimique, soit à l’aide de dispositifs de transfert étanches.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE – NUTRITION PARENTERALE PEDIATRIQUE, ASPECT CLINIQUE
1.1 Néonatologie et prématurité
1.2 Nutrition des prématurés
1.2.1 Nutrition orale et entérale chez les prématurés
1.2.2 Indication à la NP en pédiatrie
1.2.3 NP chez les prématurés
1.3 Composants des NP pour la néonatologie et la pédiatrie
1.3.1 Energie
1.3.2 Protéines
1.3.3 Lipides
1.3.4 Glucides
1.3.5 Bilan hydrique et électrolytes
1.3.5.1 Sodium et potassium
1.3.5.2 Magnésium, calcium et phosphore
1.3.6 Oligoéléments
1.3.7 Vitamines
1.3.8 Résumé des posologies des composants des NP pédiatriques
1.4 Choix du mélange nutritif
1.4.1 Mélanges nutritifs « standards » industriels
1.4.1.1. Mélanges ternaires
1.4.1.2 Mélanges binaires
1.4.2 Mélanges nutritifs spécifiques « à la carte »
DEUXIEME PARTIE – PROCESSUS DE PREPARATION DES POCHES DE NUTRITION PARENTERALE A LA CARTE, GESTION DES RISQUES AU CHU DE ROUEN
2.1 Historique et réglementation
2.2 Modalités de prescription pour les NP pédiatriques « à la carte »
2.2.1 Règles générales de prescription des NP
2.2.1.1 Mentions légales et contenu de la prescription
2.2.1.2 Contenu de la prescription d’une préparation de NP
2.2.1.3 Particularités de la prescription de préparation de NP
2.2.2 Supports de prescriptions
2.2.2.1 Prescription écrite
2.2.2.2 Prescription informatisée
2.2.2.2.1 Avantages de la prescription informatisée
2.2.2.2.2 Logiciels commerciaux
2.2.2.3 Validation pharmaceutique de la prescription médicale
2.3 Préparation des NP pédiatriques « à la carte »
2.3.1 Conditions de préparation : les locaux, l’habillement, les contrôles
2.3.1.1 Locaux de préparation et atmosphère de travail : aspects généraux
2.3.1.1.1 Définition des zones à atmosphère contrôlée
2.3.1.1.2 Zone d’atmosphère contrôlée équipée d’un flux d’air laminaire
2.3.1.1.3 Fabrication en isolateur
2.3.1.1.4 Critères de choix de la ZAC
2.3.1.2 Entretien et contrôles des locaux, matériels et équipements
2.3.1.2.1 Hygiène et habillage
2.3.1.2.2 Nettoyage
2.3.1.2.3 Contrôles
2.3.2 Modalités de préparation
2.3.2.1 Différentes méthodes de préparations
2.3.2.1.1 Méthodes traditionnelles
2.3.2.1.2 Automates de préparation
2.3.2.1.2.1 Description et principe de fonctionnement
2.3.2.1.2.2 Avantages des automates de préparation
2.3.2.1.2.3 Inconvénients des automates de préparation
2.4 Contrôle des préparations de NP pédiatrique « à la carte »
2.4.1 Principes généraux des contrôles
2.4.1.1 Exigences
2.4.1.2 Echantillonnage
2.4.1.3 Analyses
2.4.2 Contrôles qualitatifs et quantitatifs
2.4.3 Contrôle de stérilité
2.5 Analyse et gestion des risques au CHU de Rouen
2.5.1 Présentation de l’unité de NP du CHU de Rouen
2.5.2 Analyse des risques par le diagramme d’ISHIKAWA
2.5.3 Prescription
2.5.3.1 Réalisation de la prescription
2.5.3.1.1 Service de réanimation pédiatrique/néonatologie
2.5.3.1.2 Réanimation chirurgicale
2.5.3.2 Transmission de la prescription à la pharmacie
2.5.3.3 Analyse pharmaceutique
2.5.3.4 Risques liés à la prescription
2.5.3.4.1 Prescription, transmission à la pharmacie, étiquettes
2.5.3.4.2 Analyse pharmaceutique
2.5.4 Préparation
2.5.4.1 Processus de préparation
2.5.4.2 Risques liés au processus de fabrication
2.5.5 Contrôle qualité
2.5.5.1 Contrôles qualitatifs et quantitatifs
2.5.5.2 Contrôle de stérilité
2.5.5.3 Risques liés au contrôle qualité
TROISIEME PARTIE – MISE EN PLACE D’UN OUTIL INFORMATISE D’AIDE A L’ANALYSE PHARMACEUTIQUE DES PRESCRIPTIONS AU CHU DE ROUEN, EVALUATION DE L’OUTIL
3.1 Objectif du travail
3.2 Elaboration de l’outil informatisé d’aide à l’analyse pharmaceutique
3.2.1 Détermination des doses maximales
3.2.2 Mise en place de l’outil informatisé
3.2.2.1 Contrôle des doses prescrites
3.2.2.2 Evaluation de la faisabilité de la préparation
3.2.2.3 Contrôle final de pesée
3.3 Evaluation de l’outil informatisé d’aide à l’analyse pharmaceutique
3.2.1 Etude rétrospective des prescriptions avant la mise en place de l’outil
3.2.1.1 Matériel et méthode
3.2.1.2 Résultats
3.2.1.2.1 Service de réanimation pédiatrique/néonatologie
3.2.1.2.2 Service de réanimation chirurgicale (C2est)
3.2.2 Etude prospective des prescriptions après la mise en place de l’outil
3.2.2.1 Matériel et méthode
3.2.2.2 Résultats
3.3 Discussion
QUATRIEME PARTIE – ETUDE DE FAISABILITE D’UNE SOUS TRAITANCE DU CONTRÔLE PHYSICO-CHIMIQUE DES POCHES DE NUTRITION PARENTERALE PEDIATRIQUE PAR LE LABORATOIRE DE BIOCHIMIE
4.1 Objectif de l’étude
4.2 Matériel et méthodes
4.2.1 Evaluation les performances de l’automate du laboratoire de biochimie pour le contrôle physico-chimique des préparations de NP pédiatriques.
4.2.1.1 Principe du dosage du Na+, K+ et Cl-
4.2.1.2 Principe du dosage du Ca2+
4.2.1.3 Principe du dosage du Mg2+
4.2.1.4 Principe du dosage du glucose
4.2.1.5 Validation des dosages
4.2.1.5.1 Compositions des poches
4.2.1.5.2 Concentrations des poches
4.2.2 Evaluation de la méthode de prélèvement
4.2.3 Etude de faisabilité en routine
4.3 Résultats
4.3.1 Evaluation des performances de l’automate du laboratoire de biochimie pour le contrôle physico-chimique des préparations de NP pédiatriques.
4.3.1.1 Analyse de la reproductibilité et de la répétabilité
4.3.1.2 Analyse de l’exactitude
4.3.2 Evaluation de la méthode de prélèvement
4.3.3 Evaluation de la faisabilité en routine
4.3.3.1 Dosages des trois premiers jours de production
4.3.3.2 Dosages des deux derniers jours de production
4.3.3.3 Dosages complémentaires
4.3.3.3.1 Changement d’opérateur
4.3.3.3.2 Mise en place d’un protocole de prélèvement
4.3.3.3.3 Dosages après mise en place du protocole de prélèvement
4.3.3.3.4 Biais en fonction des concentrations en éléments
4.4 Discussion
4.4.1 Intérêt du contrôle physico-chimique
4.4.2 Sous-traitance du contrôle physico-chimique
4.4.3 Dosages des mélanges ternaires
4.4.4 Mise en place d’un protocole de prélèvement
4.4.5 Détermination des intervalles de biais
4.4.6 Organisation
4.4.7 Perspectives
CONCLUSION
INDEX DES FIGURES
INDEX DES TABLEAUX
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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