Soutenance mémoire
Le taux de prématurité dans le monde est très élevé, elle représente 9,6% des naissances vivantes pouvant allez jusqu’à 12,5% dans les pays en voie de développement [1]. La prématurité constitue une cause importante de morbidité et de mortalité néonatale [1-3]. A Madagascar ; la fréquence de l’accouchement prématuré (AP) était de 12,7% en 2008 [4] .Une étude réalisée en 2011 à Tamatave avait montré que les complications liées à la prématurité étaient responsables de 27, 9% de décès néonatal précoce [5]. La prévention d’un accouchement prématuré repose sur un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée d’une menace d’accouchement prématuré (MAP). La MAP est définie comme l’association de modifications cervicales et des contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 semaines d’aménorrhées (SA) et 36 SA + 6 jours [6]. La difficulté d’identifier les patientes à risque d’accouchement prématurée explique le développement des techniques tels que la détection de la fibronectine fœtale dans les sécrétions cervicovaginales et la mesure échographique de la longueur du col utérin. De nombreuses études concluaient que la fibronectine et l’échographie endovaginale (EEV) étaient efficaces pour prédire la prématurité [7-15]. L’EEV constitue une technique de référence et plus efficace pour prédire un accouchement prématuré par rapport au toucher vaginal (TV) selon des études réalisées depuis les années 90 [16 24]. Cependant, selon la CNGOF en 2002 ; il n’y a pas de données actuelles pour recommander l’abandon du TV pour l’échographie du col dans la prise en charge des patientes [25]. Certaines études récentes avaient démontré que le TV est aussi prédictif que l’EEV pour évaluer le risque d’accouchement prématurée [14,26].
RAPPELS SUR LA MAP
Définition et généralités
La menace d’accouchement prématuré (MAP) se définit par l’association des contractions utérines (CU) régulières et douloureuses et des modifications cervicales significatives (longueur, position, dilatation), survenant entre 22 semaines d’aménorrhée (SA) et moins de 37 SA, évoluant spontanément vers l’accouchement en l’absence de traitement médical et/ou malgré un traitement approprié [6]. La MAP est quantitativement la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse et elle se complique d’un accouchement prématuré dans près de la moitié des cas. On distingue [6] :
– La prématurité spontanée (70%) : elle est la conséquence d’un travail prématuré
– La prématurité induite (30%) : elle est la conséquence d’une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic vital maternel ou fœtal (hypertension artérielle gravidique, retard de croissance intra-utérin, …). La naissance est souvent obtenue par un déclenchement ou par une césarienne. L’AP représente 9,6% – 12,15 % des naissances, dont 1,5% de grande prématurité [1-3]. La prématurité est responsable 75% de la mortalité périnatale et de plus de la moitié de morbidité à long terme [1]. La morbi-mortalité néonatale est corrélée à l’âge gestationnel à la naissance.
Facteurs de risques
Facteurs physiologiques
L’âge extrême (moins de20 ans ou plus de 35ans)
La nulliparité et la multiparité
Le Poids maternel faible
Facteurs sociologiques
Condition défavorisée du travail et de transport
Grossesse illégitime
Niveau socio-économique bas
Facteurs liées aux antécédents
Avortements (spontanés ou provoqués), surtout si tardifs
Curetage utérin antérieur
Malformation utérine (utérus unicorne, bicorne),
Insuffisance cervico-isthmique
Synéchie utérine
Antécédent de prématurité
Tabacs, alcool
Cardiopathie
Pathologies au cours de la grossesse
• Diabète
• HTA
• Infection urinaire, infection cervico-vaginale et fièvre
• Placenta prævia
• Anémie
Facteurs de sur distension utérine
• Macrosomie
• Hydramnios
• Grossesse multiple
Rupture Prématurée des Membranes
Chorioamniotites
Intervalle inter génésique très rapproché
Pour quantifier le risque d’accouchement prématuré, il a été établi des scores tels le CRAP (Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré) de Papiernick qui donne une valeur de 1 à 5 points à différents facteurs de risque. (Annexe II) [25]. L’addition des points des facteurs retrouvés permet de calculer le score du CRAP :
-CRAP inférieur à 5 : risque minime,
-CRAP entre 5 à 10 : risque potentiel,
-CRAP supérieur à 10 : risque certain
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique de la MAP est porté devant une gestante présentant avant terme (< 37 SA) des contractions utérines et/ou une modification cervicale (raccourcissement, changement de position, une ouverture changement de tonicité ) au toucher vaginal. La MAP est de diagnostic plus facile en cas de RPM ou de survenue d’une hémorragie génitale [6]. L’ampliation du segment inférieur liée à la descente de la présentation est un signe supplémentaire. Notons qu’une hernie de la poche des eaux au travers du canal cervical constitue un élément de gravité. Ces modifications cervicales peuvent être isolées ou associées entre elles.
Diagnostic paraclinique
Il existe plusieurs examens pour confirmer le diagnostic, mais l’échographie du col utérin reste l’examen le plus réalisé et accepté dans le monde [16-24].
Échographie du col utérin ou échographie endovaginale
Intérêt de l’échographie du col par rapport au TV
Contrairement au toucher vaginal, l’échographie du col par voie endovaginale [16- 24]:
– A une bonne reproductibilité, une meilleure précision et une meilleure objectivité de la mesure avec une variation inter-opérateur faible variant de 5 à 10%.
– Evalue totalement la longueur du col, en particulier la portion supra vaginale non explorable par le toucher vaginal qui représenterait pourtant près de 50% de la longueur totale du col et l’appréciation de l’orifice interne.
Technique de mesure
Parmi les différentes techniques échographiques d’évaluation du col la voie endovaginale donne les meilleurs résultats en comparaison aux voies sus pubiennes et transpérinéales. La technique par voie endovaginale est alors réalisée sous les conditions [15] :
– Patiente en décubitus dorsal
– Vessie vide pour éviter un allongement du col et une fermeture de l’orifice interne, avec sonde endovaginale de 5 – 7 MHz dans le cul de sac vaginal antérieur,
– Col repéré sur une coupe sagittale,
– Image agrandie (col= 2/3 de l’image)
– Trois mesures en millimètre (mm) de l’OI (orifice interne) à l’OE (orifice externe) en retenant la plus courte.
Résultats
Trois critères sont à prendre en compte :
· La longueur cervicale : elle est mesurée de l’orifice interne fermé à l’orifice externe. Un col normal est fermé sur toute sa longueur (figure 1)
· La largeur de l’orifice interne
· La présence d’une protrusion des membranes : les stades classiques sont en entonnoir en forme de Y, puis de V et enfin de U. La largeur et la profondeur de la protrusion peuvent être mesurées (Figure 2). Les seuils à partir desquels on considère une longueur cervicale trop courte (figure 3,4) sont de 20 à 30 mm selon les auteurs.
Marqueurs biochimiques
– Fibronectine : glycoprotéine normalement absente des sécrétions cervicovaginales entre 21 et 37 SA.
– Technique : écouvillonnage du cul-de-sac vaginal postérieur ou de l’exocol.
– Méthode ELISA (référence) ou méthode semi-quantitative.
– Le résultat obtenu est positif en cas de dosage supérieur ou égale à 50 ng/mL, négatif en cas de dosage inférieur à 50 ng/ml.
Autres examens complémentaires
Bilan standard de la MAP
· Dosage de la C Réactive Protéine
La C Réactive Protéine (CRP) est synthétisée par le foie maternel en réponse à une infection bactérienne localisée ou généralisée de l’organisme.
· Numération formule sanguine
Une hyperleucocytose sanguine (≥ 15 000/mm) au cours de la MAP témoigne la présence d’une infection (chorioamniotite ou autres). Une anémie semble également prédisposer à un accouchement prématuré pour des taux d’hémoglobine <9 g.
· Examen cytobactériologique des urines
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est demandé pour rechercher, soit une infection urinaire, soit une bactériurie asymptomatique.
· Prélèvements cervico-vaginaux
En cas d’infection du liquide amniotique, on a montré que les germes incriminés sont retrouvés au niveau vaginal ou cervical dans environ 80% des cas. Dans les MAP, les prélèvements cervico-vaginaux peuvent mettre en évidencela présence des germes pathogènes en cause [6].
b. Il y a aussi quelques examens nécessaires au cours de la MAP :
· Hémoculture
· Tocographie/ Cardiotocographie Cet examen permet de juger la fréquence des CU et d’apprécier la bonne vitalité fœtale.
Evolution et pronostic
Une MAP évolue dans la plupart des cas vers un Accouchement Prématuré (AP) même si celle-ci bénéficie d’un traitement adéquat; d’où la nécessité d’établir des différents scores pour prédire le devenir de la grossesse à partir de multiples paramètres. Le score clinique de Bishop évalue le degré de modification cervicale (Annexe III). Plus le score de Bishop est élevé, plus le risque d’accoucher dans les 48heures ou avant 37 SA est élevé.. Des scores de risque d’accouchement prématuré en présence d’une MAP ont été proposés. Ces scores intègrent parfois, en plus des éléments du toucher vaginal, les caractéristiques des CU, la présence de métrorragies, d’une RPM. Citons les scores de Baumgarten (annexe IV). Lorsque le total est inférieur à 3 la menace est légère. Au-dessus de 6, elle est sévère et les chances de succès du traitement sont restreintes (annexe IV). Au total, notons qu’en pratique, la valeur diagnostique de l’examen clinique n’est bonne que dans les cas extrêmes. Dans les situations intermédiaires, ce que l’on retrouve le plus souvent, la prédiction de l’accouchement prématuré par l’examen clinique est médiocre et des examens complémentaires semblent utiles.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA MAP PAGES
I. Définition et généralités
II. Facteurs de risques
II.1. Facteurs physiologiques
II.2. Facteurs sociologiques
II.3. Facteurs liées aux antécédents
II.4. Pathologies au cours de la grossesse
II.5. Facteurs de sur distension utérine
II.6. Rupture Prématuré des Membranes
II.7. Chorioamniotites
II.8. Intervalle inter génésique très rapproché
III. Diagnostic
III.1. Diagnostic clinique
III.2. Diagnostic paraclinique
III.2.1. Échographie du col utérin ou échographie endovaginale
III.2.2. Marqueurs biochimiques
III.2.3. Autres examens complémentaires
III.3. Evolution et pronostic
IV. Traitement
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.2.1. Curatifs
IV.2.2. Traitements préventifs
IV.3. Indications
IV.4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE: RESULTATS
I. Objectif de l’étude
II. Méthodologie
II.1. Lieu d’étude
II.2. Type d’étude
II.3. Période d’étude
II.4. Critères d’inclusion
II.5. Critères de non inclusion
II.6. Variables étudiées
II.7. Déroulement de l’étude
II.8. Technique de collecte des données
II.9. Méthode statistique
II.10. Considération éthique
III. Résultats
III.1. Aspects épidémiocliniques
III.1.1. Fréquence de la MAP
III.1.2. Caractéristiques des patientes
III.1.3. Examen de la patiente à l’entrée
III.2. Prise en charge de la patiente
III.2.1. La tocolyse
III.2.2. La corticothérapie anténatale
III.3. Pronostic
III.3.1. Terme de l’accouchement
III.3.2. Pronostic de l’accouchement en fonction de la longueur du col au TV et à l’EEV
III.3.3. Intervalle entre l’admission et l’accouchement
III.3.4. Pronostic de l’accouchement dans les deux jours suivant l’admission fonction de la longueur du col au TV et à l’EEV
III.3.5. Pronostic dans les Sept jours suivant l’admission en fonction de la longueur du col à l’EEV et au TV
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. Aspects épidémio-cliniques
I.1. Fréquence de la MAP
I.2. Caractéristiques des patientes
I.2.1. Age
I.2.2. Profession
I.2.3. Situation matrimoniale
I.2.4. Parité
I.2.5. Nombre de consultation prénatale (CPN)
I.2.6. Antécédents Obstétricaux
I.2.7. Age gestationnel à l’entrée
I.3. Examen de la patiente à l’admission
I.3.1. Toucher vaginal (TV)
I.3.2. Echographie endovaginale (EEV)
I.4. Prise en charge de la patiente
I.4.1. La tocolyse
I.4.2. La corticothérapie anténatale
I.5. Pronostic
I.5.1. Terme de l’accouchement
I.5.2. Pronostic de l’accouchement en fonction de la longueur du col au TV et à l’EEV
I.5.3. Intervalle entre l’admission et l’accouchement
I.5.4. Pronostic de l’accouchement dans les deux jours suivant l’admission fonction de la longueur du col au TV et à l’EEV
I.5.5. Pronostic de l’accouchement dans les sept jours suivant l’admission fonction de la longueur du col au TV et à l’EEV
CONCLUSION
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