Valeur de l’outil « ABCDEF » indicateur de repérage de la fragilité

Démographie, fragilité

En France, on recense actuellement 5,6 millions de personnes âgées de plus de 75 ans, soit une augmentation de près d’un tiers de cette population depuis 10 ans. Le 1er Janvier 2008, on recensait 1 825 700 habitants en Haute-Normandie, ce qui représentait 3 % de la population française dont 110 688 sujets résidaient à Rouen. Les perspectives démographiques suggèrent que le seuil de 2 millions d’habitants, pour les deux départements de Haute-Normandie, serait atteint en 2040. En 2040, une personne adulte sur 10 aura plus de 80 ans, ratio qui était de 1 pour 20 en 2010 [1]. Ces chiffres sont à l’origine d’une réflexion stratégique destinée à optimiser la prise en charge médico-psycho-sociale de ces personnes âgées.

Chez les patients âgés de plus de 80 ans, le taux incident de cancers était estimé à 44 535 en 2011 [2]. En 2011, 3 717 nouveaux patients âgés d’au moins 75 ans recevaient un premier traitement de suppléance (épuration extrarénale ou greffe) pour une insuffisance rénale chronique terminale [3]. Pour juger de la santé d’une personne âgée, les médecins évaluent plusieurs paramètres : âge civil, antécédents, comorbidités, dépendance, isolement social, état fonctionnel. Si tous ces paramètres restent pertinents pour estimer la santé des seniors, ils n’identifient pas toujours l’ensemble des « valences » spécifiques des personnes âgées comme les syndromes gériatriques.

Sur le plan médical, le vieillissement est défini par l’association de processus physiologiques et psychologiques qui accompagnent l’avancée en âge. Le vieillissement est donc la résultante de facteurs intrinsèques et environnementaux qui expliquent la grande hétérogénéité des patients âgés. Le vieillissement se divise schématiquement en 3 types : réussi, pathologique et intermédiaire qui intègre la notion de fragilité [4]. La fragilité se définit par une diminution multisystémique des réserves fonctionnelles d’un individu, limitant ainsi les capacités de l’organisme à répondre à un stress même mineur. La prévalence de la fragilité est estimée à 6,9 % pour les patients de plus de 65 ans [5], à 28 % chez les femmes d’au moins 65 ans [6] et à 30 % pour le sous groupe de patients âgés de plus de 80 ans [5]. La fragilité a des conséquences graves puisqu’elle est à l’origine :
– d’hospitalisations non programmées [5, 7],
– d’un allongement de la durée du séjour en cas d’hospitalisation [7],
– de décompensations en cascade de pathologies latentes [7, 8],
– d’une augmentation de la dépendance des sujets âgés entraînant un recours prématuré à l’institutionnalisation [8, 9],
– d’une surmortalité .

La fragilité constitue « la cible » de l’intervention gériatrique puisqu’elle implique la mise en place d’actions préventives pour lutter contre ces conséquences [14]. Cette entité gériatrique, fréquente et grave, nécessite donc le développement d’une politique de repérage destinée aux professionnels de santé confrontés à la prise en charge des personnes âgées. L’identification d’un état de fragilité est particulièrement indiquée dans plusieurs circonstances :
– lors du suivi médical de patients âgés polypathologiques, principalement par le médecin généraliste
– avant une intervention thérapeutique ou diagnostique complexe (chirurgie, cathétérisme interventionnel, traitement oncologique, épuration extrarénale …)
– en cas de fléchissement brutal et inexpliqué de l’état général de la santé d’une personne âgée.

L’identification d’une fragilité conduit à compléter les investigations ou à recourir à un avis spécialisé ou encore à programmer un suivi gériatrique de proximité en partenariat avec le médecin généraliste [15]. Si l’on prend l’exemple d’une chirurgie programmée, un patient âgé dénutri pourra souffrir d’un retard de cicatrisation et/ou de complications de décubitus ayant pour conséquence un allongement de la durée du séjour hospitalier. Ces difficultés peuvent être anticipées et limitées, en différant temporairement l’intervention chirurgicale, en instituant une prise en charge nutritionnelle adaptée au patient .

Repérage de la fragilité 

Il existe plusieurs échelles [3, 10, 11, 13] [17-19] destinées à repérer une fragilité. Ces échelles ambitionnent d’être sensibles et spécifiques. Elles doivent appréhender d’autres paramètres, comme par exemple leur:
– temps de réalisation,
– formation préalable des professionnels de santé,
– reproductibilité,
– capacité à prédire le devenir du patient une fois, par exemple, le traitement engagé ; autrement dit en déterminer le potentiel pronostique.

Le repérage de la fragilité doit, comme nous l’avons dit, secondairement conduire à organiser un plan de soins personnalisé pour le patient destiné à limiter les conséquences de cet état et à retarder le seuil de sa dépendance (Modèle de Bouchon) [20-22]. En d’autres termes, en particulier dans les situations programmées de soins complexes, repérer une fragilité c’est implicitement réaliser une évaluation gérontologique standardisée complémentaire destinée in fine à promouvoir un plan d’aides personnalisé.

L’évaluation gérontologique standardisée (EGS) explore un grand nombre de domaines et de fonctions : cognition, thymie, nutrition, statut fonctionnel, sommeil, douleur, déglutition, iatrogénie…

L’EGS qui est un acte médical long et coûteux, a démontré sa pertinence puisqu’elle est associée à une amélioration de la survie et du maintien à domicile des patients à moyen terme [23, 24]. Elle reste, cependant, peu appropriée dans le cadre des consultations de médecine générale [7, 25] essentiellement pour des raisons de temps de réalisation et la nécessité d’une formation préalable. La fragilité selon Fried [5] a été élaborée à partir des données de la cohorte Cardiovascular Health Study. Elle repose sur la présence de plusieurs critèresparmi les 5 suivants : une perte de poids involontaire, une force de préhension faible, une fatigabilité, une vitesse de marche diminuée et un faible niveau d’activité physique. Le phénotype de fragilité est établi sur la présence d’au moins 3 critères sur 5. Il s’agit d’un outil rapide d’utilisation et validé par différentes études (Se : 31 %, Sp : 91 %) [25]. Encore une fois, cette définition implique une formation préalable et un matériel adapté (exemple : utilisation d’un dynamomètre pour mesurer la force de préhension). Elle est difficilement réalisable en pratique courante par le médecin généraliste ou le médecin spécialiste non gériatre. Les critères de Fried négligent cependant certains domaines importants de la santé d’une personne âgée comme la cognition.

En résumé, les caractéristiques démographiques (vieillissement de la population et augmentation du nombre de sujets fragiles) nécessitent de prendre en considération simultanément plusieurs éléments distincts de la comorbidité chez un patient âgé dont l’existence d’une fragilité. L’ensemble de ces éléments peuvent aider le médecin dans le remplissage de la grille AGGIR, grille permettant l’évaluation du degré de perte d’autonomie fonctionnelle de la personne âgée. La fragilité, du fait de ses conséquences, nécessite d’être repérée. Ce dépistage impose de disposer d’outils validés et volontiers utilisables par tous les professionnels de santé. Les mesures actuelles permettant de retenir le phénotype de fragilité demeurent souvent trop sophistiquées quant à leur contenu ou bien nécessitent l’utilisation de technologies non accessibles à tous. Le développement d’un outil pertinent, reproductible et non onéreux, apparaît donc comme un enjeu stratégique.

A la demande de l’ARS de Haute-Normandie, lors de l’élaboration du SROS III [27], un outil de repérage de la « valence » gériatrique d’un senior (« ABCDEF ») a été proposé dans le but d’harmoniser les pratiques de repérage des conditions gériatriques distinctes des maladies susceptibles d’impacter sur l’espérance de vie, l’indépendance et la sécurité du maintien à domicile.

Table des matières

I. LISTE DES ABREVIATIONS
II. INDEX DES FIGURES ET TABLEAUX
III. INTRODUCTION
1. Démographie, fragilité
2. Repérage de la fragilité
IV. OBJECTIFS
V. METHODES
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Déroulement de l’étude
4. Paramètres recueillis
4.1. Caractéristiques démographiques
4.1.1. Etat civil et lieu de vie
4.1.2. Statut fonctionnel
4.2. Outil « ABCDEF »
4.2.1. A : Autonomie
4.2.2. B : BMI
4.2.3. C : Comorbidités
4.2.4. D : Drugs
4.2.5. E : Equilibre/ Marche/ Fracture
4.2.6. F : Fonctions cognitives
4.3. Critères de Fried
4.3.1. Fatigue ressentie par le patient
4.3.2. Perte de poids involontaire
4.3.3. Vitesse de marche
4.3.4. Force musculaire
4.3.5. Activité physique
VI. STATISTIQUES
VII. RESULTATS
1. Caractéristiques de la population étudiée
1.1. Etat civil et lieu de vie
1.2. Statut fonctionnel
2. Analyse descriptive des outils de repérage de la « valence » gériatrique « ABCDEF » et critères de Fried
2.1. Outil « ABCDEF »
2.2. Critères de Fried
3. Analyse comparative des outils de repérage de la « valence » gériatrique « ABCDEF » versus critères de Fried
3.1. Comparaison item par item de l’outil « ABCDEF » par rapport au critères de Fried
3.2. Valeur seuil de positivité de l’outil « ABCDEF » pour le repérage d’une fragilité chez un sujet
3.3. Analyse de la performance de l’outil « ABCDEF »
VIII. DISCUSSION
1. Principaux résultats
2. Critique de l’outil « ABCDEF » utilisé en dépistage de la fragilité
2.1. Autonomie
2.2. Etat nutritionnel
2.3. Comorbidités
2.4. Polymédicamentation
2.5. Equilibre postural
2.6. Fonctions cognitives
3. Valeur de l’outil « ABCDEF » indicateur de repérage de la fragilité
IX. LIMITES DE L’ETUDE
X. CONCLUSION
XI. BIBLIOGRAPHIE
XII. SOMMAIRE
XIII. ANNEXES
Annexe 1 : Etat civil
Annexe 2 : ADL
Annexe 3 : Outil « ABCDEF »
Annexe 4 : Critères de Fried

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