Soutenance mémoire
Vaccins
Le vaccin est un produit biologique fabriqué à partir de bactéries ou de virus complets, de leurs constituants (polysaccharides, protéines), ou de leurs produits (toxines), dont on enlève par différents procédés la capacité de produire la maladie tout en conservant celle d’induire une réponse immunitaire (immunogénicité). On d istingue 3 familles de vaccins : les vaccins vivants atténués, les vaccins inactivés et les vaccins à fractions antigéniques.
Vaccins vivants atténués
Ils contiennent des agents pathogènes vivants dont la virulence a été atténuée gr âce à leur condition de mise en culture particulière. Ces vaccins provoquent une infec tion immunisante avec peu ou pas de symptômes et offrent une protection de longue durée après 1 ou 2 injections. Leur immunogénicité est excellente, proche du pathogène non atténué , mais le risque infectieux de ces vaccins n’est pas nul. En conséquence , les vaccins vivants atténués ne peuvent pas être inoculés aux personnes présentant un déficit immunitaire ou aux femmes enceintes.
Vaccins non vivants inactivés
Ils contiennent des organismes (viraux ou bactériens) qui ont été tués par la chaleur ou par des traitements chimiques. Ces vaccins ne présentent donc aucun risque infectieux, mais ils peuvent être responsables de réactions relativement importantes (douleurs, rougeurs et gonflements au point d’injection, fièvre, douleurs musculaires et articulaires).
Vaccins non vivants à fractions antigéniques
Ils contiennent des fragments purifiés du pathogène de nature polyosidique ou protéique qui sont suffisamment actifs pour sensibiliser l’organisme au germe entier. Certains autres vaccins contiennent des toxines traitées par la chaleur ou chimiquement pour ne plus être toxique (anatoxine). Les vaccins antigéniques ne présentent pas de risque infectieux et sont mieux tolérés que les vaccins inactivés. Cependant, leur immunogénicité est inférieure et nécessite donc plusieurs injections et rappels pour une immunisation à long terme ainsi que l’ajout d’adjuvants pour une réponse immunitaire optimale.
Adjuvants
Les adjuvants permettent une stimulation de la réponse innée permettant une activation de la réponse spécifique nécessaire à une immunisation du sujet. Cependant , les vaccins vivants atténués sont suffisamment immunogènes et se passent d’adjuvants, mais la plupart des vaccins surtout ceux à fractions antigéniques n’apporte pas une réponse immunitaire suffisante et nécessite l’apport d’un adjuvant. L’avantage des adjuvants est de permettre de diminuer les doses d’antigènes dans les vaccins, de réduire le nombre d’injections et d’augmenter encore la réponse chez des sujets dont le système immunitaire est moins efficace (personnes âgées, personnes immunodéprimées). En France , 26 vaccins ne contiennent pas d’adjuvant (13 millions de doses en 2012) et 30 en contiennent (10 millions de doses en 2012) (4).
L’hydroxyde d’aluminium, adjuvant, forme un complexe insoluble avec l’antigène et se regroupe en granulome qui va libérer progressivement l’antigène dans l’organisme tout en stimulant la production de cytokines et attire des cellules dendritiques et les cellules présentatrices d’antigènes. La quantité d’aluminium apportée par les vaccins est au maximum de 0,6 mg alors que les apports totaux non professionnels sont compris entre 3 et 15 mg. De plus, la dose maximum administrable par intraveineuse sans effets secondaires documentée est comprise entre 1 et 2 mg. Les adjuvants à l’aluminium bénéficient donc d’un rapport bénéfice risque largement favorable au regard de la dose utilisée par vaccin et de leu r toxicité très bien documentée (5).
Règlementation et organisation de la vaccination
Calendrier vaccinal
Le calendrier vaccinal regroupe les vaccinations qui s’appliquent aux personnes vivant en France en fonction de leur âge. Ce calendrier regroupe les recommandations générales pour chaque vaccin ainsi que les recommandations particulières propres à certaines situations (risques accrus d’expositions, de transmission ou de com plications). Il est émis tous les ans et prend en compte, entre autres, toutes les données sur le bénéfice-risque individuel et collectif, les études médico-économiques et l’épidémiologie nationale et internationale d’une maladie. Toutes ces données sont prises en compte pour une éventuelle modification du calendrier vaccinal ou le positionnement d’un nouveau vaccin. On peut juger de l’efficacité ou non d’un calendrier vaccinal lorsque 95% des personnes vaccinées présentent une forte production d’anticorps spécifiques ainsi qu’une protection significative en cas d’exposition à la maladie ou en cas d’épidémie (1).
Vaccination obligatoire et recommandée
Il y a 14 vaccins recommandés issus du calendrier vaccinal dont 3 dits « obligatoires » soumis à une règlementation spécifique (code de la santé publique article L3111-2 modifié par la loi n°2007-293 du 5/03/07 article 37 JORF 6 mars 2007). Cette obligation porte sur les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite pour les moins de 18mois . La vaccination réalisée doit être inscrite sur le carnet de l’enfant et présenté e lors de son entrée en collectivité (les crèches). Cette position des pouvoirs publics n’est p as liée à un risque supplémentaire de ces maladies obligatoires, mais a des raisons historiques et conjoncturelles. En effet, depuis 1970, tous les vaccins entrés en vigueur dans le calendrier vaccinal sont des vaccins recommandés. De plus, ce double régime induit des doutes dans la population française qui pourrait avoir des conséquences sur la couverture vaccinale.
Processus de la vaccination
Un médecin, une personne de la protection médicale infantile(PMI), si moins de 7 ans, une infirmière, si prescription, et une sage-femme dans le cadre d’une grossesse o u de la vaccination des nouveau-nés sont actuellement autorisés à pratiquer l’acte de vaccination .
Chaque vaccination doit être consignée dans le carnet de santé de l’enfant ou de l’adulte s’il est disponible sinon un certificat sera délivré. Sur ces documents sont inscrites les informations relatives à la personne vaccinée, la date, la marque du vaccin et son lot de fabrication, ainsi que le nom et la signature du vaccinateur. Ces mêmes renseignements doivent être conservés par le vaccinateur.
L’enfant dès ses 2 mois révolus pourra se faire vacciner conformément au calendrier vaccinal soit par un médecin en cabinet soit grâce à un membre de PMI.
Les pharmacies et les PMI sont les deux structures qui peuvent délivrer les vaccins. Les médecins et les infirmières qui exercent à titre privé ne possèdent pas de stock de vaccin. Ainsi dans le cadre de son parcours de soin, le patient ou le parent devra préalablement se faire prescrire le vaccin au cours d’une première consultation chez un médecin pédiatre ou généraliste, puis se faire délivrer le vaccin en pharmacie et consulter à nouveau un médecin ou une infirmière pour réaliser l’injection du vaccin.
Maladies à prévention vaccinale
Diphtérie
Agent pathogène
La diphtérie est une maladie causée par une bactérie produisant une exotoxine ; Corynebacterium diphteriae ou bacille de klebs-Löffler.
Clinique
Cette bactérie provoque des angines pseudomembraneuses pouvant conduire à l’obstruction du larynx (croup) dans les cas les plus graves.
La toxine peut diffuser dans le cœur et provoquer une défaillance cardiaque potentiellement létale et peut également atteindre le système nerveux périphérique et provoquer des polynévrites.
Mode de transmission
L’incubation dure de 2 à 10 jours et la propagation se fait par des gouttelettes de Flügge et par contact avec des objets souillés par des personnes infectées (6).
Epidémiologie
En France, la généralisation de la vaccination en 1945 a permis d’éradiquer les cas autochtones, mais une forte couverture vaccinale est toujours nécessaire pour éviter la propagation à partir de cas importés(6).
En effet, il subsiste des cas endémiques dans les pays développés notamment dans l’est de l’Europe (plusieurs milliers de cas recensé s et plus de 10 000 décès) et des cas de diphtérie ont été rapportés chez des voyageurs non vaccinés revenant en France entre 2002 et 2010 (6).
Vaccination
Le vaccin est élaboré à partir de la toxine diphtérique rendue inoffensive grâce à un traitement et associé à un adjuvant aluminique.
La vaccination est obligatoire chez l’enfant, elle consiste en 3 injections à 2 et 4 mois avec 1 rappel à 11 mois. Les rappels recommandés se font à l’âge de 6 ans puis entre 11 et 13 ans.
Couverture vaccinale
La couverture vaccinale 3 doses de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, pour les enfants âgés de 24 mois était de 98,4% en 2014 (source : Drees, Remontées des services de PMI – Certificat de santé du 24ème mois. Traitement InVS) (7).
Pour les enfants âgés de 6 ans la couverture vaccinale était de 95,8% en 2012 -2013 pour les vaccins contre la diphtérie le tétanos et la poliomyélite (source : Drees-Dgesco, enquêtes nationales de santé auprès des élèves scolarisés en grande section de maternelle.Traitement InVS) (7).
Enfin, la couverture vaccinale du vaccin DTP pour les enfants âgés de 11 ans en 2007 -2008 était de 91,9% (source : Drees-Dgesco, enquêtes nationales de santé auprès des élèves scolarisés en grande section de maternelle. Traitement InVS) (7).
C’est supérieur à l’objectif de santé publique de 95% (Objectif 42 de la loi 2004-806 du 09/08/04 du code de la santé publique) et donc suffisant pour procurer une immunité degroupe.
Tétanos
Le tétanos est une toxi-infection grave voire mortelle provoquée par la neurotoxine tétanospasmine produite par la bactérie Clostridium tetani.
Agent pathogène
Clostridium tetani est une bactérie à Gram positif anaérobie stricte qui peut se présenter sous une forme végétative directement pathogène ou une forme sporulée très résistante et infestante. Cette bactérie pénètre l’organisme humain par une plaie et lorsque des conditions anaérobies le permettent, il y a germination de spores dans la plaie et production de toxines. Ce sont ces toxines qui provoquent la pathologie en passant dans la circulation générale et se fixant sur le système nerveux et les neurones. C. tetani ne se transmet pas de personne à personne et n’est pas immunisante naturellement. Les toxines produites par C. tetani interfèrent avec les neurotransmetteurs et provoquent des symp tômes de type neuromusculaires (8).
Poliomyélite
Agent pathogène
La poliomyélite est provoquée par le poliovirus qui se divise en 3 sous -types appartenant au genre des entérovirus. Le réservoir est exclusivement ch ez les personnes infectées de façon apparente ou non.
Clinique
Le virus pénètre dans l’organisme par le tractus gastro-intestinal puis gagne le système lymphatique et la circulation générale. Après une phase de virémie, le virus peut chez certains individus s’attaquer aux centres nerveux (cornes antérieures de la moelle, le cerveau, etc.) et causer des dommages irréversibles. Il en résulte des paralysies de localisation très variables touchant un muscle, un membre ou entraînant une paralysie généralisée et des troubles de la ventilation pouvant mettre le pronostic vital en jeu et causer de lourds handicaps à vie.
Mode de transmission
La transmission se fait par contact avec les matières fécales ou les sécrétions oropharyngées d’une personne infectée, elle se fait également par des objets souillés, le virus pouvant résister plusieurs semaines dans le milieu extérieur (6).
Infections à Pneumocoque
Agent pathogène
La bactérie Streptococcus pneumoniae est un agent pathogène responsable de multiples infections potentiellement graves et très fréquentes aux âges extrêmes de la vie. La pneumonie à S. pneumoniae représente la principale cause de pneumonie dans les pays en voie de développement et elle est également responsable de la majorité des méningites bactériennes chez l’enfant de moins de 1 an dans les pays industrialisés. Les facteurs majeurs de virulence de cette bactérie sont la capsule qui permet d’échapper au système immunitaire de l’hôte et la pneumolysine qui est une toxine intra cytoplasmique directement c ytotoxique et pro-inflammatoire (12).
Mode de transmission
La transmission entre individus se fait par gouttel ettes de Flügge issues des voies aériennes supérieures ; elle est favorisée par la saison froide, par la promiscuité entre individus et par une infection virale des voies aériennes supérieures.
Vaccins
Il existe en France 2 types de vaccins pneumococciques : un vaccin polyosidique non conjugué et un autre conjugué. Les vaccins sont préparés à partir de fragments de la capsule de S. pneumoniae qui sont de nature polyosidique. Les vaccins induisent une réponse thymodépendante soit une production de lymphocytes B mémoires et d’immunoglobulines dirigés spécifiquement contre un sérotype. En effet, les vaccins contiennent des polyosides de plusieurs sérotypes de pneumocoques afin d’avoir la réponse immunitaire la plus adaptée possible. Le vaccin polyosidique non conjugué (Pneumo 23®) est un vaccin contenant des polyosides de 23 sérotypes différents, il est réservé à une liste restreinte de patients dits à risque (insuffisant respiratoire, splénectomie, insuffisant cardiaque…) et doit respecter un intervalle d’au moins 5 ans entre 2 injections au risque d’effets secondaires. Le vaccin polyosidique conjugué (Prevenar 13®) est un vaccin comportant 13 sérotypes différents conjugués à une protéine porteuse. Il est recommandé chez tous les enfants de moins de 24 mois sous le protocole de 2 injections séparées de 2 mois avec une première inje ction à 2 mois et un rappel à 11 mois. Ce vaccin peut également être l’objet de protocole spécifique pour les enfants dits à risques.
Epidémiologie
En France, l’incidence des méningites et des infections provoquées par S. pneumoniae est évaluée par le réseau Epibac.
Ce réseau observe une légère augmentation de l’incidence des infections invasives à S. pneumoniae (IIP) en 2015 par rapport à 2014. L’incidence était de 8,5/100000 en 2014 et de 8,8/100000 en 2015 (13).
Grâce à l’introduction en 2010 du vaccin à 13 valences en remplacement du vaccin à 7 valences, on remarque une diminution de l’incidence des IIP dans tous les groupes d’âge entre la période 2008-2009 et 2015 (13).
Les incidences relevées en 2015 sont de 16,3 cas/100000 chez les enfants de moins de 2 ans, 4,9 cas/100000 chez les enfants âgés de 2 à 4 ans, 1,1 cas/100000 chez les enfants âgés de 5 à 14 ans, 4 cas/100000 chez les personnes âgées de 15 à 64 ans et 19,1 cas/100000 chez les adultes âgés de plus de 64 ans (13).
Couverture vaccinale
En 2014, la couverture vaccinale des 2 doses de primo -vaccination et le rappel pour les vaccins conjugué était de 89,3% pour les enfants âgés de 24 mois (source : DREES, remontée des services de PMI-certificats de santé du 24 e mois. Traitement InVS). La couverture vaccinale est donc globalement assez haute en France.
Infections à Méningocoque
Agent pathogène
La bactérie Neisseria meningitidis, responsable d’infections invasives chez l’homme est une bactérie capsulée avec un réservoir strictement humain. Elle est commensale du rhinopharynx et ce dernier est d’ailleurs sa principale porte d’entrée. Dans la population générale , il existe 10% de porteurs asymptomatiques. Cette bactérie se présente sous la forme de 6 sérogroupes (A,B,C, Y, W-135 et X), déterminée par sa capsule, elle possède en fonction du sérogroupe une immunospécificité particulière. En France , ce sont les sérogroupes B et C les plus rencontrés. La létalité de N. meningitidis est de 10%, mais elle peut être plus élevée en cas de purpura fulminans. L’âge médian des infections est de 15 ans, mais l’incidence la plus élevée est chez les nourrissons (14).
Hépatite B
Agent pathogène
L’hépatite B est provoquée par le virus à ADN VHB (viral hepatitis B). Ce virus comporte une enveloppe externe portant les antigènes de surface HBs, cette enveloppe protège une nucléocapside qui porte elle-même les antigènes HBc et HBe. Les cibles du VHB sont les hépatocytes dans lesquels il inclut son génome dans le noyau de l’hôte et produit tous les éléments nécessaires à sa réplication. La réponse immunitaire cellulaire de l’hôte reconnaît les antigènes du VHB sur la membrane des hépatocytes et provoque leur nécrose (15).
Clinique
L’infection au VHB peut se manifester sous une forme aigu ë ou chronique ; 5 à 10% des porteurs de VHB deviennent porteurs chroniques et 70% de ces porteurs chroniques développent une hépatite chronique. Après une incubation d’en moyenne 10 semaines, l’hépatite aiguë peut se manifester sous diverses formes. Une forme ictérique commune (10% d’incidence) caractérisée par des manifestations pseudo grippales (frissons, céphalées, asthénie, anorexie, myalgie, douleurs articulaires), des troubles digestifs (douleurs épigastriques, nausées, vomissements, diarrhées) et un syndrome cutané. L’hépatite peut aussi se présenter sous une forme quasi asymptomatique dite anictérique (70% d’incidence) ou sous une forme très grave appelée hépatite fulminante où l’insuffisance hépatocellulaire est caractérisée par un taux de prothrombine effondré associé à une encéphalopathie. La mortalité de cette dernière forme est très élevée, mais son incidence est de 1 à 3% (5% si coinfection avec hépatite D). L’hépatite chronique du VHB se manifeste par poussée avec des symptômes systémiques très discrets voire absents. Dans 20% des hépatites chroniques, l’évolution est la cirrhose comportant de graves complications (hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire et carcinome hépatocellulaire). L’incidence du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose est de 2 à 5% (15).
Mode de transmission
Le virus est transmis par les sécrétions et le sérum. La transmission se fait par injection parentérale (transfusions sanguines, usage de drogues intraveineuses, hémodialyses), au cours de relations sexuelles avec une personne infectée par le virus, ou bien encore une transmission mère/enfant par passage transplacentaire ou pendant l’accouchement lors de la délivrance (15).
Vaccins
En France, on utilise des vaccins à base d’antigène HBs purifié produit par recombinaison génétique. Il en existe plusieurs sur le marché avec des dosages et des méthodes de production de l’antigène différent (Engerix®, HBvaxpro®), il existe également des vaccins combinés (InfanrixHEXA® et Twinrix®). La vaccination se fait en 3 doses (2mois, 4 mois et 11mois) et ne nécessite pas de rappel ultérieur sauf pour les professionnels de santé soumis à l’article L311-4 du code de la santé publique (6).
Epidémiologie
La prévalence de l’antigène HBs a été réalisée par l’INVS entre 2003 et 2004, les conclusions sont que 0,67% de la population (environ 300 000) est atteinte, dont environ une moitié est ignorante de leur infection. Entre 2004 et 2007, l’INVS a estimé l’incidence de l’hépatite B à 675 nouveaux cas par an.
La dernière enquête estime à 291 le nombre de cas diagnostiqué en 2013 soit une incidence de 0,44 cas pour 100 000 habitants.
Couverture vaccinale
La couverture vaccinale 3 doses de l’hépatite B à 24 mois était en 2014 de 83,1% (source ; Drees, remontée des services de PMI-certificats de santé du 24 e mois traitement InVS). C’est insuffisant au regard de l’objectif de santé publique, mais la couverture de ce vaccin est en forte progression.
Infection à Papillomavirus
Agent pathogène
Le papillomavirus (HPV) est un virus nu à ADN comprenant environ 120 génotypes différents connus chez l’Homme. 40 génotypes différents atteignent préférentiellement les régions génitales et parmi ces derniers 20 sont considérés comme à haut risque (HPV HR) de développer un cancer. Les HPV HR provoque en Europe 70% des cancers de l’utérus. Les HPVde types 6 et 11 sont responsables de condylome et de verrues (16).
Clinique
Les infections au papillomavirus sont les 3 es plus fréquentes IST dans la population générale. La primo-infection est inapparente peu importe le type d’HPV et la durée médiane de portage est d’environ 15 mois. L’infection peut parfois persister sans aucun signe puis on peut voir apparaître des lésions histologiques précancéreuses appelées néoplasie cervical e intraépithéliale (CIN). Ces lésions peuvent avoir plusieurs grades classés entre autr e selon leurs gravités selon une codification précise et ont un pourcentage possible de régression plus ou moins élevé selon leur grade. Malgré la présence de lésions précancéreuses, l’évolution vers un cancer n’est pas systématique et celui-ci se développera 15 à 20 ans après l’infection.
Les HPV 6 et 11 peuvent provoquer des condylomes génitaux à faible risque oncogène , mais très contagieux. La durée d’incubation est d’en moyenne 3 mois (3 semaines à 8 mois) et l’infection peut rester asymptomatique. Les premières lésions peuvent se manifester des mois après l’infection et chez la femme prennent la forme de papules pédiculées pouvant se situer sur la paroi postérieure du vestibule vaginal et aux lèvres et dans certain cas l’infection s’étend au vagin, à l’urètre, au col utérin et au canal anal (6).
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Table des matières
I. Introduction
II. La vaccination
1. Définition vaccination
2. Historique
3. Principe immunologique
A. Réponse primaire
B. Réponse secondaire
4. Vaccins
A. Vaccins vivants atténués
B. Vaccins non vivants inactivés
C. Vaccins non vivants à fractions antigéniques
5. Adjuvants
6. Règlementation et organisation de la vaccination
A. Calendrier vaccinal
B. Vaccination obligatoire et recommandée
C. Processus de la vaccination
7. Maladies à prévention vaccinale
A. Diphtérie
B. Tétanos
C. Poliomyélite
D. Coqueluche
E. Infections à Pneumocoque
F. Infections à Haemophilus
G. Infections à Méningocoque
H. Hépatite B
I. Infection à Papillomavirus
J. Tuberculose
K. Rougeole
L. Oreillons
M. Rubéole
N. Grippe
8. Effets indésirables de la vaccination
A. Réactions locales
B. Réactions générales
C. Accidents propres à chaque vaccin
9. Contre-indications de la vaccination
A. Contre-indications pour tous les vaccins
B. Contre-indications pour les vaccins vivants
C. Contre-indications pour la coqueluche
D. Fausses contre-indications
III. Hésitation vaccinale
1. Définition
2. Spectre de l’hésitation vaccinale
3. Modèle de l’hésitation vaccinale 3C
A. La sous-estimation du danger
B. La commodité
C. La confiance
4. Modèle bidimensionnel
A. Engagement du processus décisionnel
B. Confiance dans les autorités
C. Représentation de l’hésitation vaccinale
5. Modèle rassemblant les déterminants de l’hésitation vaccinale
A. Influence contextuelles
B. Influences individuelles et communautaires
C. Facteurs liés aux vaccins et à la vaccination
6. Mesurer l’hésitation vaccinale
A. Enquêtes quantitatives
B. Enquêtes qualitatives
IV. Des solutions contre l’hésitation vaccinale
1. Connaître l’hésitation vaccinale
2. Combler les vides de la communication vaccinale
A. Internet et les réseaux sociaux
B. Implication des professionnels de santé
3. Réformer l’obligation vaccinale
A. Régionaliser l’obligation vaccinale
B. Changer les vaccins obligatoires
4. Faciliter le parcours vaccinal
A. Vaccination en pharmacie
B. Carnet électronique de vaccination et dossiers pharmaceutiques vaccins
C. Nouvelles voies d’administration
V. Conclusion
