Vaccination et stratégie du cocooning

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Vaccination et stratégie du cocooning

Historique

C’est en 1959 qu’est introduit le premier vaccin coquelucheux en France : Vaxicoq®. Aujourd’hui, tous les vaccins coquelucheux utilisés en France sont des vaccins acellulaires combinés avec d’autres valences (diphtérie, tétanos, poliomyélite, ± Haemophilus influenzae b).Ils contiennent systématiquement la toxine pertussique (PTX) et l’hémagglutinine filamenteuse (FHA), et parfois d’autres antigènes coquelucheux : pertactine (PRN) avec ou sans fimbriae 2 et 3 (FIM2&3). L’immunité acquise n’est que temporaire car le vaccin ne protège que pendant dix à quinze ans [4], c’est pourquoi la vaccination coquelucheuse doit être réitérée tous les dix ans [13] (dans le cas de la stratégie du cocooning). Ainsi, il est possible de contracter la coqueluche plusieurs fois au cours de sa vie.

Le schéma vaccinal

Depuis 2018, la coqueluche fait partie des 11 vaccins rendus obligatoires pour les enfants de moins de 24 mois. D’après les résultats d’une enquête menée sur perception de la vaccination et des obligations vaccinales des parents d’enfants de moins de deux ans, 67 % des parents acceptent l’obligation vaccinale et déclarent y être favorables [14].
La vaccination des nourrissons consiste à injecter deux doses de vaccin à deux mois d’intervalle (à l’âge de 2 mois et de 4 mois). Il est recommandé d’effectuer trois rappels vaccinaux de ce vaccin à l’âge de 11 mois, à 6 ans puis entre 11 et 13 ans. La protection vaccinale est jugée satisfaisante après la troisième injection de la primo-vaccination [15]. La primo-vaccination est effectuée à partir d’un vaccin combiné pentavalent ou hexavalent (InfanrixQuinta®, Pentavac®, Infanrix Hexa®, Hexyon® ou Vaxelis®) [16]. Concernant les rappels, il est recommandé d’injecter un vaccin à dose entière d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux DTCaPolio (InfanrixTetra®,Tétravac-acellulaire®) à l’âge de six ans et un vaccin à dose réduite d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux dTcaPolio (Boostrixtetra®, Repevax®) entre 11 et 13 ans. Un rappel avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio est recommandé à l’âge de 25 ans (hormis les jeunes adultes ayant reçu une vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années). Si ce rappel n’est pas effectué, un rattrapage avec un vaccin dTcaPolio peut être proposé jusqu’à l’âge de 39 ans révolus [15]. Depuis 2016, la sage-femme est habilitée à prescrire le vaccin coquelucheux et à vacciner l’entourage de la femme enceinte et celui de l’enfant [17]. Les différents vaccins sont pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie [13].

La prévention par la vaccination

La stratégie du cocooning est un ensemble de recommandations vaccinales mises en place en 2004 qui a pour objectif de protéger les nourrissons de moins de six mois en vaccinant leur entourage proche avant ou après la naissance de celui-ci. [18] L’amélioration de la couverture vaccinale anticoquelucheuse des parents à la sortie de maternité par la mise en place de mesures de promotion de la vaccination est un second objectif de cette stratégie [19].

Les personnes concernées par la stratégie du cocooning

Les personnes concernées par la stratégie du cocooning sont les adultes ayant un projet parental, les pères pendant la grossesse et les deux parents dans le post-partum immédiat si ceux-ci ne sont pas encore immunisés. Outre les parents, toutes les personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses six premiers mois comme la fratrie, les grands-parents et l’assistante maternelle doivent également être immunisés [19].

La couverture vaccinale anticoquelucheuse

La couverture vaccinale correspond à la proportion de personnes vaccinées dans une population à un moment donné. Une couverture vaccinale insuffisante expose la population à des poussées épidémiques. Il n’y a que très peu d’études sur la couverture vaccinale anticoquelucheuse des adultes dans le cadre de la stratégie vaccinale dite du « cocooning ».
En dehors des données Renacoq, il n’existe pas d’autre réseau de surveillance de la coqueluche. L’incidence de la coqueluche chez l’adulte a été évaluée en 2002 par une étude prospective menée en région parisienne qui a montré que 32 % des adultes présentant une toux prolongée (de 13 à 123 jours) avaient la coqueluche, soit une incidence de la coqueluche chez l’adulte en France de 884 cas pour 100 000 [20].
Une étude réalisée en 2006 en Ile-de-France montre que parmi les 127 parents qui ont reçu un rappel dTP depuis moins de trois ans, seulement 12 % avaient reçu à cette occasion une combinaison contenant la valence coqueluche [21].
Une étude plus récente, réalisée par l’observatoire Vaccinoscopie en 2010 portant sur 300 mères, souligne le fait que seulement 27 % des mères (22 % en 2009) étaient à jour dans leur vaccination coqueluche contre 21 % chez les pères. Il y a une majoration du taux de vaccination de 22 % en 2009 à 61 % en 2014 pour les mères de nourrissons âgés de moins de 12 mois. Le taux de couverture vaccinale anticoquelucheuse des parents de nourrissons a augmenté ces dernières années, mais ils sont toujours insuffisants [22]. Dans le cadre de la même étude, 200 pères avaient été sélectionnés parmi les conjoints des 300 mères afin d’évaluer leur couverture vaccinale. Celle-ci était de 21% en 2010 contre 42 % en 2013. Ainsi, sur 200 couples, seuls 26 % étaient à jour [22]. Dix ans après la mise en place de la stratégie du cocooning, la couverture vaccinale de la coqueluche est en augmentation mais n’est pas satisfaisante. En effet, la loi de Santé Publique fixe un objectif de couverture vaccinale d’au moins 95 % pour toutes les vaccinations, exceptée la grippe (75 %). Or, ces objectifs ne sont pas atteints pour la plupart des vaccinations. Pour la coqueluche, on remarque que le taux de couverture vaccinale à l’âge de deux ans, pour trois doses est de 98,2 %. Or ce taux n’est plus que de 57,4 % à 15 ans. (soit pour cinq doses) [23]. Le rappel coquelucheux a été introduit à l’âge de 25 ans en 2013 suite à un pic du nombre de cas de coqueluche. Cette limite d’âge permet d’assurer une couverture vaccinale satisfaisante avant une éventuelle grossesse. En effet, d’après l’INSEE, l’âge moyen de la première grossesse se situait à 28,5 ans en 2015 [24].

La prévention par la diffusion d’informations aux parents

Dans le but d’améliorer la couverture vaccinale, la vaccination peut être promue lors de trois périodes [19] [25]:
– la période pré-conceptionnelle : en étant plus attentif au statut vaccinal des jeunes adultes en âge de procréer et en leur fournissant une information simple sur la coqueluche et sa prévention par la vaccination ;
– la période prénatale : en encourageant la vaccination du père avant la naissance de l’enfant ;
– la période post-natale : la sage-femme a un rôle clé lors du séjour à la maternité car ce moment est propice pour transmettre des messages de prévention.

Question de recherche

Une étude a été réalisée en 2012 au sein du CHU de Caen [26] alors qu’aucune politique vaccinale n’avait été encore mise en place. D’après cette étude, dans 85 % des cas, la principale raison de non-vaccination était l’absence d’information. Lors de la première période de l’étude (sans transmission d’informations orale et écrite), le taux de couverture vaccinale coquelucheuse des mères était de 20 % lors du séjour à la maternité et six semaines après l’accouchement, celui des pères de 13 % lors du séjour à la maternité et six semaines après. La deuxième partie de l’étude, menée six mois plus tard, après la mise en place de mesures de promotion de vaccination, montrait que le taux de couverture vaccinale des mères était passé à de 77 % lors du séjour et à 83 % six semaines après l’accouchement. Pour les pères, les taux étaient respectivement de 57 % et 73 % [26]. Les auteurs mettent l’accent sur l’intérêt d’améliorer encore la prise en charge en anténatal. Ils préconisaient de dispenser davantage d’informations sur la coqueluche et d’anticiper la vaccination du père avant l’accouchement. Cette évaluation des pratiques professionnelles a permis par la suite l’établissement et la diffusion d’un protocole de vaccination des parents concernant la coqueluche [cf annexe 2].
Au CHU de Caen, les futurs parents sont invités à ramener leur carnet de santé pendant une consultation de suivi de grossesse afin que le professionnel de santé puisse vérifier le statut vaccinal. Les pères non à jour dans leur vaccination coquelucheux reçoivent systématiquement une ordonnance de vaccin, afin de l’effectuer avant la naissance de l’enfant. Les mères non à jour pour la coqueluche sont vaccinées en suites de naissances par la sage-femme. Si le statut vaccinal des pères n’est pas précisé dans le dossier médical, le carnet de santé est de nouveau vérifié. Si les pères ne sont pas à jour, une ordonnance leur est remise. La vaccination des pères n’est pas effectuée dans le service, ces derniers étant redirigés vers leur médecin généraliste. Suite aux résultats de cette étude, nous nous sommes interrogés sur les connaissances des pères, au sujet de la coqueluche et de sa prévention par la vaccination.

MATERIELS ET METHODES

Objectifs

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer le niveau de connaissance des pères concernant la coqueluche (les symptômes, le risque de gravité chez le nourrisson, la contagiosité et l’immunité) et sa prévention par la vaccination.
Cette étude comprend également quatre objectifs secondaires :
– déterminer le taux de couverture vaccinale des pères lors du séjour en maternité
– déterminer le taux de couverture vaccinale des pères un mois après la sortie de la maternité, suite à la remise systématique d’une ordonnance du vaccin coquelucheux aux pères non à jour de leur vaccination
– déterminer les moments d’informations des pères dans le cadre de la stratégie du cocooning,
– enfin, connaître les attentes des pères pour améliorer la prévention et la rendre plus efficace

Méthode

La méthodologie est une étude transversale par questionnaire qui s’est déroulée en deux temps. L’approche est médicale. Dans un premier temps, un questionnaire [cf annexe 3] a été remis aux pères pendant l’hospitalisation de leur conjointe en suites de naissances. C’est à ce moment que le couple est censé être le plus averti sur la coqueluche car il a pu rencontrer de nombreux professionnels de santé tout au long de la grossesse et lors du séjour à la maternité, qui ont dû avoir évoqué la vaccination. En effet, les femmes enceintes (et leurs conjoints s’ils les accompagnent) reçoivent des informations lors des consultations de suivi de grossesse et pendant les séances de préparation à l’accouchement et à la parentalité. De plus, le professionnel de santé chargé de surveiller la grossesse se renseigne sur le statut vaccinal des parents pour la coqueluche. Cela peut être une occasion supplémentaire pour le couple de poser des questions aux professionnels de santé et d’acquérir des connaissances à ce sujet. Des informations complémentaires peuvent être données en suites de naissances, notamment au moment de la vaccination de la mère dans le service si son statut vaccinal n’est pas à jour. On ne connaît pas le taux de couverture vaccinale des pères à la sortie de la maternité et leur observance. Ensuite, nous avons contacté les pères, par e-mail ou par téléphone, à un mois du post-partum pour savoir s’ils se sont fait vaccinés et s’ils ont donc suivi les recommandations de l’équipe médicale.
Critère d’inclusion : l’ensemble des pères majeurs d’enfant(s) né(s) vivant(s) au CHU de Caen pendant la période de l’étude et dont la conjointe était hospitalisée dans le service de suites de naissances. Les pères vaccinés pendant la grossesse ou à jour de leur vaccin ont été inclus (pour connaître leur niveau de connaissances sur la coqueluche).
Critères d’exclusion : les pères dont la conjointe était hospitalisée en Unité Kangourou ont été exclus car le terrain de l’étude était le service des suites de naissances du CHU de Caen. Les pères dont la conjointe a été en réanimation suite à des complications, les pères d’enfant(s) décédé(s), les pères non francophones et les pères présentant une contre-indication à la vaccination ont aussi été exclus.
L’étude a été menée du 10 septembre 2019 au 17 décembre 2019. La liste des patientes hospitalisées dans le service des suites de naissances était consultée de manière bi-hebdomadaire. Les pères concernés par l’étude (selon les critères d’inclusion) étaient sollicités dans la chambre de leur conjointe. La remise du questionnaire a été faite après la présentation de l’étude, l’assurance de la confidentialité des données fournies et après l’accord de participation.

Accord préalable

En juillet 2019, le Guichet d’Orientation nous a accordé le droit de distribuer nos questionnaires. La distribution a débuté après l’approbation de la sage-femme cadre du service des suites de naissances.

Matériel

o La lettre d’information et le questionnaire distribué dans le service
Dans un premier temps, les pères étaient questionnés sur leur statut vaccinal. Puis une enveloppe contenant le questionnaire et une lettre d’information leur étaient remises [cf annexe 3]. Le questionnaire comprenait des questions générales (âge, profession, nombre d’enfant). Ensuite, une partie était consacrée à l’information que les pères avaient reçue (le moment de l’information, le professionnel de santé, le support d’information). A partir de ce recueil de données, un score de connaissances était établi permettant de classer les pères en trois catégories : « très bien informés », « moyennement informés » et « insuffisamment informés ». La dernière partie était consacrée à la vaccination et à leur statut vaccinal. Le but était d’obtenir le taux de couverture vaccinale pour la coqueluche des pères à la naissance de leurs enfants, de connaître les raisons d’une éventuelle non-vaccination et déterminer les pistes d’amélioration pour permettre une meilleure diffusion des informations concernant la vaccination. Ils devaient par la suite remettre le questionnaire dans l’enveloppe et le confier à un membre du personnel avant la sortie. S’ils n’étaient pas à jour du vaccin contre la coqueluche, nous leur expliquions qu’ils étaient concernés par la deuxième phase de l’étude, à savoir le contact un mois après la sortie de la maternité.
o Pères non à jour : guide de recueil de données lors de l’appel téléphonique/mail 1 mois après la sortie de la maternité
L’appel ou l’envoi du mail s’est fait à un mois après la sortie de la maternité. Tout d’abord, nous demandions aux pères si la vaccination avait été effectuée [cf annexe 4].
o Si la réponse était oui, nous demandions :
– Statut du professionnel de santé qui l’avait réalisée
– la date précise afin de déterminer le délai entre la prescription du vaccin et sa réalisation
– si le rendez-vous pour la vaccination avait été pris pendant le séjour à la maternité
– si le père avait reçu des informations complémentaires sur la coqueluche au moment de la vaccination
– s’il avait été remboursé pour ce vaccin (à 65 %) o Si la réponse était non, nous demandions :
– si le père avait bien reçu une ordonnance à la sortie de la maternité,
– la raison de la non-vaccination,
– s’il avait prévu un rendez-vous ultérieurement pour le faire
– si le médecin effectuant le suivi médical de son enfant avait vérifié son statut vaccinal concernant la coqueluche
– s’il connaissait la possibilité de se rendre sur rendez-vous au Centre de Vaccination du CHU.

Outils statistiques

Le critère de jugement principal est le taux de pères ayant une couverture vaccinale satisfaisante pour la coqueluche un mois après la naissance de l’enfant. Les critères de jugement secondaires sont :
• le pourcentage de pères informés sur la coqueluche
• le délai entre l’accouchement et la vaccination car les formes graves de coqueluche apparaissent entre J8 et J15 après la naissance.
• les causes de l’absence de vaccination lorsqu’elle était recommandée.
Le score de connaissances comprend huit questions, chacune notée un point, hormis la question portant sur les signes cliniques et l’immunité, notée sur deux. Ainsi, les questions portant sur les connaissances étaient notées sur dix points au total. Lorsque la réponse cochée n’était pas la bonne, ou quand le père avait répondu « je ne sais pas », aucun point n’était obtenu (soit « 0 »). Quand il avait bien répondu, ou selon les différents items cochés, 1⁄2, 1 ou 2 points étaient obtenus, en fonction de l’importance de la question. Ainsi, un score de connaissances a été attribué à chaque père ayant répondu au questionnaire.

Table des matières

INTRODUCTION
1. La coqueluche : la maladie
1.1. Les agents pathogènes
1.2. Physiopathologie
1.3. Épidémiologie
1.4. Mode de contamination
1.5. Les manifestations cliniques
1.5.1. Délai d’incubation et contagiosité
1.5.2. La forme clinique typique
1.5.3. Chez le nourrisson, non vacciné
1.5.4. Les signes cliniques chez l’adulte
1.6. Diagnostic
1.6.1. La culture
1.6.2. La réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
1.6.3. La sérologie
1.7. Traitement
2. Vaccination et stratégie du cocooning
2.1. Historique
2.2. Le schéma vaccinal
2.3. La prévention par la vaccination
2.4. Les personnes concernées par la stratégie du cocooning
2.5. La couverture vaccinale anticoquelucheuse
2.6. La prévention par la diffusion d’informations aux parents
3. Question de recherche
MATERIELS ET METHODES
1. Objectifs
2. Méthode
3. Accord préalable
4. Matériel
5. Outils statistiques
6. Hypothèses
RESULTATS
1. Description de la population
1.1. Profession
1.2. Score de connaissances
2. La coqueluche : une maladie respiratoire
3. Les signes cliniques
4. Les autres éléments du score de connaissances
5. Statut vaccinal
6. Pères vaccinés suite à des recommandations durant la grossesse
7. Les moments d’information sur la coqueluche et la vaccination lors de la grossesse
8. Support de l’information
9. Informations reçues en suites de naissances (SDN)
10. Prescription d’ordonnance en suites de naissances
11. Les pères pensent-ils être bien informés sur la maladie ?
12. Les pères pensent-ils être bien informés sur la vaccination ?
13. Les facteurs pouvant influer sur le statut vaccinal
13.1. Age et statut vaccinal
13.2. Statut vaccinal et le nombre d’enfants
13.3. Statut vaccinal et score de connaissances
14. Les facteurs pouvant influer sur le score de connaissances
14.1. Les informations reçues lors de la grossesse
14.2. Le personnel de santé ayant suivi la grossesse
15. Les pères pensent-ils être suffisamment informés sur la maladie ?
16. Les pères pensent-ils être suffisamment informés sur la vaccination ?
Discussion
1. Points forts et limites de l’étude
2. État des lieux des connaissances
3. Statut vaccinal
3.1. La couverture vaccinale à la maternité et un mois après la sortie
3.2. Vaccin coquelucheux : couverture vaccinale insuffisante à 15 et 25 ans
4. La transmission d’informations
4.1. Clé de voûte de la promotion de la vaccination
4.2. L’existence d’un support écrit
4.3. Et les pères : qu’en pensent-ils ?
5. La prise en charge de la vaccination
5.1. En anté-natal
5.2. Application de la stratégie du cocooning
5.3. L’information en suites de naissances
5.4. Les axes d’améliorations proposés par les pères
6. Vaccination et grossesse
7. La sage-femme : rôle de prévention
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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