Vaccination combinée diphtérie–tétanos–polio–coqueluche acellu-laire/Haemophilus influenzae type b (DTPa–IPV/Hib)

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Vaccin bilié de Calmette et Guérin(BCG):

Dans les pays ou la prévalence de la tuberculose est élevée, la vaccination est pratiquée à la naissance (programme Elargi de vaccination) dans la mesure où pour être efficace le vaccin doit être administré avant tout contact avec un bacille tuberculeux.
Il n’existe pas de différence dans la positivation des réactions tuberculiniques chez prématu-rés d’âge gestationnel inferieur a 32 semaines vaccinés a la naissance par rapport aux nour-rissons nés à terme vaccinés dans les mêmes conditions et par rapport aux prématurés vac-cinés quatre à huit semaines après la naissance.
La réponse induite au BCG est semblable chez les enfants nés à terme ou prématurément.

Vaccination combinée diphtérie–tétanos–polio–coqueluche acellu-laire/Haemophilus influenzae type b (DTPa–IPV/Hib) :

Les prématurés de 32 à 36 semaines d’âge gestationnel (AG) vaccinés à deux, trois et quatre mois contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin coquelucheux a germe entier) et la poliomyélite développent après trois injections des anticorps spécifiques comparables à ceux mesurés chez un groupe témoin d’enfants nés à terme même si les taux sont moindres après la première injection. Chez les enfants nés avant 32 semaines voire à 26 et 27 semaines les taux d’anticorps sont moindres mais semblent suffisants pour assurer une protection, et le risque de contracter le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite est devenu faible dans les pays industrialisés. Pour le vaccin contre le Haemophilus influenzae b (Hib), on considère habituellement que le seuil de protection est de 0,15 mg/ml et que le taux de protection de longue durée est de 1 mg/ml. Chez des prématurés d’un AG moyen de 28 semaines vaccinés par un vaccin Hib conjugué à la protéine de la membrane externe du méningocoque (PRP-OMP) à 2 et 4 mois, la réponse anticorps est significativement moindre après 2 doses que chez les nouveau-nés à terme (seu-lement 53 % des prématurés ont un taux d’anticorps supérieur à 1 mg/ ml versus 92 % des nouveau-nés à terme).

Vaccination contre l’hépatite B :

La vaccination contre l’hépatite B est recommandée dès la naissance pour les enfants de mères HBsAg positives. Les premières études avaient déjà mis en évidence des taux de séro-conversion plus faibles chez les enfants vaccinés à un poids inférieur à 2000 g.
Depuis, de nombreuses études ont confirmé que des taux protecteurs d’anticorps peuvent être induits chez les prématurés, la proportion de répondeurs et les taux d’anticorps restant cepen-dant plus faibles que chez les enfants nés à terme.
Il est important de souligner que les réponses vaccinales peuvent être nettement plus faibles chez les prématurés de mère HBsAg positives, vaccinés dès leur premier jour de vie, rendant indispensable l’administration simultanée d’immunoglobulines spécifiques et un contrôle sé-rologique 1 mois après la 3e dose de vaccin.

Le vaccin antigrippal :

Les prématurés atteints de maladie pulmonaire chronique (dysplasie broncho-pulmonaire) doivent au moins dans les 2 premières années, être vaccinés avant la saison grippale dès qu’ils sont âgés de 6 mois.
Il est nécessaire de faire 2 demi-doses de vaccin sous-unitaire ou fragmenté à 4 semaines d’intervalle la première année.
Immunogénicité est comparable ou supérieure après vaccination antigrippale par un vaccin trivalent après deux doses.

Vaccin anti rougeole–oreillons–rubéole :

La vaccination précoce de nourrissons nés a` terme est limitée par l’immaturité immunitaire et la persistance des anticorps maternels. Ainsi, la vaccination avant l’âge de 9 mois induit des taux d’anticorps plus faibles, même si les réponses cellulaires sont maintenues.
La perte rapide des anticorps maternels contre la rougeole chez les enfants nés prématurément les met a` risque précoce d’infection, mais facilite les réponses vaccinales en diminuant le risque d’interférences. Les réponses vaccinales d’enfants nés prématurément sont semblables à celles des enfants à terme lorsque la vaccination est effectuée à l’âge de 15 mois.

Vaccin anti pneumocoques :

Plusieurs études ont démontré l’immunogenicité d’un vaccin anti pneumococcique conjugué heptavalent, administré à l’âge de 2, 3 et 4 mois ou 2,4 et 6 mois.
Malgré des taux d’anticorps plus faibles chez les enfants nés prématurément, en particulier pour les serotypes les moins immunogènes, pratiquement tous les enfants atteignent des taux d’anticorps supérieurs à ceux considérés comme suffisants, à la protection contre les mala-dies invasives à pneumocoques.
L’induction de la mémoire immunitaire, essentielle à la protection, a été formellement dé-montrée par des réponses semblables à un vaccin polysaccharidique donné à l’âge de 12 mois, plus de 93 % des enfants atteignant alors un taux protecteur contre tous les serotypes.
Ainsi, comme pour la vaccination Hib, l’administration de 3 doses de vaccin conjugué contre les pneumocoques permet une protection précoce, mais transitoire, à moins d’être réactivée par un rappel vaccinal à l’âge de 12 mois.

Les vaccins rotavirus :

Les quelques données disponibles dans la littérature autorisent leur utilisation chez les enfants nés prématurément.
La tolérance de ces vaccins est comparable à celle des enfants nés à terme.

Prophylaxie passive des enfants nés prématurément (SynagisW) :

Sur la base des données actuelles ne démontrant pas d’efficacité du palivizumab (SynagisW) sur la mortalité ou sur le taux d’intubation des prématurés exposés au VRS et sur des coûts très importants, la prophylaxie par palivizumab n’est pas recommandée de routine aux préma-turés. Son administration peut cependant être considérée pour diminuer le risque d’hospitalisation (d’environ 40 %) chez les nourrissons de moins de 12 mois avec une DBP oxygeno- dépen-dante à domicile, ou avec une DBP modérée à sévère à la sortie de l’hôpital.
Le cas échéant, cette prophylaxie n’interfère pas avec les vaccinations qui ne doivent donc pas être retardées dans leur administration.

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Faut-il vacciner les prématurés ? [3, 4, 12,13]

Les enfants nés prématurément sont particulièrement vulnérables aux risques infectieux, dont certains sont évitables par la vaccination. Deux pratiques vaccinales empiriques étaient en vigueur dans les années 1980 pour la vaccination des enfants nés prématurément : celle de retarder la vaccination en la corrigeant pour l’âge gestationnel, en attendant 2 à 3 mois après le terme prévu pour donner la première dose et celle de vacciner les prématurés au moyen d’une demi-dose de vaccin.
Des études menées entre 1985 et 1990 ont clairement démontré que ces pratiques empiriques n’étaient ni justifiées ni optimales. Ainsi est née la recommandation actuelle de ne plus retar-der la vaccination des enfants nés prématurément et de les vacciner « au même âge chronolo-gique que les enfants nés à terme et avec les mêmes doses de vaccin ».
Cependant, plusieurs études conduites en Europe et aux Etats-Unis au cours des 10 dernières années ont montré que certains risques d’infections précoces sont significativement plus éle-vés chez les prématurés que chez les enfants nés à terme.
Les calendriers de vaccination ont évolué dans de nombreux pays Européens vers une vacci-nation plus précoce (début à 2 mois plutôt que 3 mois), incluant des intervalles plus courts (1 mois plutôt que 2 mois) afin d’assurer une protection vaccinale suffisamment précoce en par-ticulier contre la coqueluche et les infections invasives à Haemophilus influenzae b.
D’une manière générale les recommandations suivantes peuvent être formulées :
– Le BCG peut être effectué dès la naissance chez le prématuré de 32 à 36 semaines d’AG .Chez les prématurés d’AG inferieur, le BCG sera administre à une semaine de vie si le risque d’exposition à l’infection tuberculeuse est élevé. S’il est faible, il faut attendre 3 à 6 mois pour vacciner ;
– les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite par le vaccin inactive, Hib sont bien tolérés et efficace dès l’âge de deux à trois mois.
Chez les grands prématurés (AG inférieure à 32 semaines), la premiere injection vac-cinale doit être effectuée avant leur sortie de l’hôpital, sous surveillance cardiorespira-toire, en raison du risque d’apnée attribué à la valence coquelucheuse ;
– pour l’hépatite B, du fait de la corrélation entre le poids de naissance et la réponse immunitaire, la vaccination, toujours bien tolérée, ne doit être initiée que lorsque le poids de l’enfant atteint 2 000 g .Le rappel un an après la 3e dose est capital .Par ail-leurs, la vaccination, associée aux immunoglobulines spécifiques est indiquée à la naissance chez les prématurés nés de mère antigène HBs positive quel que soit leur poids ;
– la première dose de vaccin ROR peut être avancée à 9 mois ;
– les prématurés peuvent être vaccinés contre la grippe dès le 6e mois .Cette vaccination est particulièrement importante chez ceux présentant une bronchodysplasie pulmo-naire.

Risque liée à la vaccination chez le prématuré [4, 6, 12,13] :

La réactogénicité locale et systémique (fièvre, irritabilité) a beaucoup diminué depuis l’utilisation de vaccins acellulaires contre la coqueluche.
Diverses études dont 2 études récentes effectuées précisément en Europe ont montré que les prématurés de moins de 33 semaines (ou d’un poids inférieur à 1500 g) pouvaient présenter lors de la vaccination une augmentation ou une recrudescence de phénomènes à type d’apnées, de bradycardies et/ou de désaturation, en particulier chez les enfants suffisamment instables pour nécessiter encore une hospitalisation à 60 jours de vie.
Les facteurs de risque sont maintenant bien identifiés : le faible âge gestationnel et la présence d’apnées avant la vaccination.
Les enfants les plus sujets à ces effets secondaires sont ceux ayant une dysplasie broncho-pulmonaire, ceux ayant présenté précédemment des épisodes d’apnées et ceux ayant nécessité une CPAP (Continous Positive Airway Pressure) nasale prolongée.
C’est ainsi, les prématurés nés avant 33 semaines ou inferieurs à 1500 g peuvent réagir par des apnées, des bradycardies ou des épisodes de désaturations lors des vaccinations. La vacci-nation peut redéclencher ces manifestations cardiorespiratoires, en particulier chez les enfants suffisamment instables pour nécessiter encore une hospitalisation à 60 jours de vie.
Le consensus international est donc de vacciner sous monitoring cardiorespiratoire pendant 48 heures les enfants prématurés de moins de 33 semaines et/ou d’un poids inférieur à 1 500 g. Tout doit être fait, dans la mesure du possible, pour vacciner ces enfants avant leur sortie à 60-70 jours de vie, l’âge de la vaccination pouvant être avancé si les enfants sont parfaitement stables à 50 jours de vie. Si, lors de cette première injection, l’enfant a présenté une apnée, bradycardie et/ou désaturation, la deuxième dose sera faite également sous monitoring pen-dant 48 heures, même si cela implique une réhospitalisation compte tenu du risque de récidive évalué autour de 20 %. Si, par contre, il n’y a pas eu d’effet indésirable lors de la première injection, la deuxième injection peut être faite à domicile sans précaution particulière. Les enfants suffisamment stables pour être déjà à domicile à l’âge de 60 jours ne nécessitent au-cune précaution particulière. Ces recommandations permettent d’affiner et de préciser les conditions optimales de la vaccination des enfants nés prématurément.

Calendrier vaccinal du prématuré [3,6] :

Les vaccins recommandés aux enfants nés prématurément sont les mêmes que ceux utilisés pour les enfants nés à terme et leur dosage ne doit pas être diminué.
Le BCG est réservé aux nouveau-nés à risque d’être exposés au bacille tuberculeux. Il semble induire chez le prématuré des réponses comparables à celles obtenues chez le nouveau-né à terme et s’effectue avant la sortie de néonatalogie.
Si une prophylaxie contre le VRS est indiquée (BDP modérée a` sévère), celle-ci n’interfère pas avec les vaccinations dont l’administration ne doit donc pas être retardée.

Vaccination des enfants nés avant la 33e semaine de gestation ou de poids de naissance de moins de 1500 g [3] :

La protection vaccinale des enfants nés avant la 33e semaine ou de moins de 1500 g nécessite l’administration des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la polio et Haemophilus influenzae b à l’âge de 2, 3 et 4 mois, suivi d’un rappel entre 12 et 15 mois.
La protection contre les pneumocoques repose sur quatre doses de vaccin pneumococcique conjugué avec le même calendrier de vaccination.
La vaccination contre la grippe nécessite 2 demi-doses de vaccin sous-unitaire ou fragmenté, à 4 semaines d’intervalle dès l’âge de 6mois, pendant les 2 premières saisons hivernales (une demi-dose suffit la 2e saison).
La vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) est recommandée à 9 mois (6 mois en cas de risques élevés, p. ex. cas dans l’entourage) et à 12 mois, même en dehors d’une épidémie. Une 3e dose de vaccin ROR n’est pas nécessaire.
Si souhaitée, la vaccination complémentaire contre les méningocoques C est recommandée entre 12 et 15 mois.
Les enfants nés de mères AgHBs positives doivent recevoir dès la naissance, une première dose de vaccin HBV et des immunoglobulines, suivies de 2 a` 3 doses additionnelles avant un contrôle sérologique.
Ceux susceptibles d’être exposés à la tuberculose dans leur première année de vie devraient être vaccinés (BCG) avant la sortie de néonatologie. Tout délais dans l’application de ces re-commandations augmente la période de vulnérabilité des enfants nés prématurément (tableau VI).

Recommandations de vaccination de l’entourage des enfants nés prématuré-ment [3,6] :

La protection des enfants prématurés pendant leurs premiers mois de vie repose en grande partie sur la prévention des contages. Au-delà des règles d’hygiène de base (lavage des mains, etc.), certaines vaccinations de parents et de la fratrie effectuées avant ou juste après la naissance permettent de diminuer considérablement le risque d’exposition.
Le risque élevé de complications graves en cas de coqueluche chez un enfant prématuré justi-fie la mise à jour des vaccins des frères et soeurs.
Le rôle majeur des parents dans la transmission de la coqueluche aux nourrissons souligne l’intérêt particulier d’une vaccination de rappel contre la coqueluche (vaccin dTpa ou dTpa–IPV) des parents d’enfants prématurés dont la dernière dose de vaccin coqueluche date de plus de 10 ans. Les jeunes enfants étant la source principale de contagion par les bactéries encapsulées (Hib, pneumocoques), la mise à jour de leur immunité est indispensable.
Tout l’entourage devrait bénéficier d’une vaccination contre la grippe pendant les 2 premiers hivers des enfants nés prématurément.
Enfin, les risques élevés d’exposition à la rougeole et la varicelle justifient la vérification de l’immunité et/ou la vaccination de tout l’entourage familial (y compris les enfants de moins de 12 ans n’ayant pas encore eu la varicelle).

Table des matières

SOMMAIRE
INTRODUCTION
1) Définition
2) Epidémiologie de la prématurité
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. PARTICULARITE IMMUNOLOGIQUE DU PREMATURE
II. RAPPEL SUR LA VACCINATION
1. BCG
2. Vaccination combinée diphtérie–tétanos–polio–coqueluche acellu-laire/Haemophilus influenzae type b (DTPa–IPV/Hib)
3. Vaccination contre l’hépatite B
4. Le vaccin antigrippal
5. Vaccination rougeole–oreillons–rubéole
6. Vaccination contre les pneumocoques
7. Les vaccins rotavirus
8. Prophylaxie passive des enfants nés prématurément (SynagisW)
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthode
II. RESULTATS
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. Faut-il vacciner les prématurés
2. Risque liée à la vaccination chez le prématuré
3. Calendrier vaccinal du prématuré
4. Vaccination des enfants nés avant la 33e semaine de gestation ou de poids de naissance de moins de 1500 g
5. Recommandations de vaccination de l’entourage des enfants nés prématu-rément
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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