Vaccin pentavalent anti-DTPCaHib : Couverture vaccinale, Retards et Absences

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Vaccin anti-tuberculeux : bacille Bilié de Calmette et Guérin (BCG)

En France, la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1964.Les dernières Analyses descriptives des données issues de la déclaration obligatoire de l’InVS de la maladie tuberculeuse aux Antilles, Guyane et métropole en 2013 sont particulièrement parlantes. Le taux annuel de déclaration de la tuberculose est calculé pour 100 000 habitants. En France métropolitaine, il est de 7,5. En Guadeloupe, le taux a progressivement diminué pour atteindre 4,5. En Martinique, ce taux est relativement stable à 3,8. Enfin, en Guyane, le nombre de déclaration de la tuberculose maladie est bien supérieur à celui observé aux Antilles et atteint un taux de 28 (22).
Il est donc toujours d’actualité que les enfants résidants en Guyane sont exposés à un risque élevé de tuberculose et la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance avant la sortie de la maternité. Il en est de même pour les enfants originaires de Mayotte.
Pour les autres enfants exposés à un risque élevé, la vaccination est maintenant recommandée à partir de l’âge de 1 mois.
Le Schéma vaccinal pour les enfants à risque élevé de tuberculose résidants ou ayant effectué un séjour de plus d’un mois en zone de forte incidence :
→ De la naissance à l’âge de 2 mois révolus : 0,05 ml de BCG par voie intradermique sans IntraDermoRéaction (IDR) préalable.
→ Entre 3 et 11 mois révolus : 0,05 ml de BCG par voie intradermique après IDRnégative.
→ A partir de l’âge de 12 mois : 0,1 ml de BCG par voie intradermique après IDRnégative.
Concernant les enfants nés de mère séropositive pour le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), quelques soit les modalités de suivies/ traitement pendant la grossesse, le calendrier vaccinal est à respecter sauf pour le BCG qui nécessite une contre-indication temporaire (23). Le risque de bécégite généralisée est nettement plus important chez les enfants porteurs du VIH vaccinés à la naissance. La balance bénéfice/risque est donc défavorable. Si la charge virale est indétectable à 6 mois, la contre-indication au BCG est levée. Lorsque les services de diagnostic et de traitement destinés aux mères et aux nourrissons sont limités, l’OMS recommande d’administrer le BCG à la naissance à tous les enfants indépendamment de leur exposition au VIH et de les suivre attentivement. En effet, la tuberculose est fortement endémique dans les populations où le VIH est également très répandu.

Vaccin pentavalent : anti-Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche acellulaire, Haemophilus influenza de type B (DTPCaHib)

Pour les nourrissons, l’utilisation d’un vaccin combiné pentavalent contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae de type b permet d’immuniser contre ces maladies en une seule injection.
La vaccination des nourrissons comporte deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Le vaccin pentavalent contient le vaccin anti-DTP, seul vaccin obligatoire chez l’enfant jusque janvier 2018, nécessaire lors de l’entrée en collectivité.

Vaccin contre le Virus de l’Hépatite B (VHB)

Le vaccin est disponible soit sous forme combiné (hexavalent) : les injections sont donc réalisées également à 2,4 et 11 mois ; soit seul.
En effet, la prévalence de porteur chronique du virus de l’hépatite B est élevé en Guyane (24) et pour les nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs, le schéma diffère. La vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance, selon un schéma en trois injections :
→ Une dose à la naissance, puis à 1 et 6 mois avec une première dose associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs.

Vaccin anti-pneumococcique

Pour l’ensemble des enfants âgés de 2 à 6 mois, le schéma vaccinal est identique aux injections du vaccin pentavalent ou hexavalent :
→ Une dose de vaccin conjugué 13-valent, c’est à dire dirigé contre 13 sérotypes de Streptococcus Pneumoniae à 2 et 4 mois avec un rappel à 11 mois
Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé d’infection invasive :
→ Une dose de vaccin conjugué 13-valent supplémentaire à 3 mois.
En cas d’absence de vaccination :
→ Après 6 mois : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à deux mois d’intervalle et un rappel un an plus tard
→ Après 1 an : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins deux mois d’intervalle.

Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)

Tous les enfants, à l’âge de 18 mois, devraient avoir reçu deux doses du vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole :
→ La première dose est administrée à 12 mois.
→ La seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination est de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes lors de la première vaccination et doit être réalisée entre 16 et 18 mois.

Vaccin anti-méningococcique du sérogroupe C

L’obtention d’une immunité de groupe par la vaccination étendue aux enfants de plus de 12 mois, adolescents et adultes jeunes est un enjeu majeur de santé publique.
Mais pour le moment, du fait d’une couverture vaccinale insuffisante, les nouvelles recommandations depuis 2017 préconisent l’administration d’une dose de vaccin supplémentaire dès 5 mois suivie d’une dose de rappel à l’âge de 12 mois. Si la vaccination à lieu après un an, une seule dose suffit. La co-administration est possible avec la première dose contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Vaccin Amaril (fièvre jaune)

La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire selon l’Article L3111-6 du code de la santé publique pour les résidents du département de la Guyane âgés de plus de 12 mois ou toute personne y séjournant.
Le schéma vaccinal a été simplifié depuis le premier février 2016 (25) :
→ A partir de 2 ans : une dose unique de 0,5 ml du vaccin reconstitué
→ Avant l’âge de 2 ans : une dose entre 9 mois et 2 ans puis une seconde dose à partir de l’âge de 6 ans et dans un délai maximal de 10 ans.
Le vaccin contre la fièvre jaune est disponible uniquement dans les Centres de vaccination anti-amarile désignés par les Agences régionales de santé (26). Mais depuis 2007, un dispositif de vaccination dans les cabinets libéraux a été mis en oeuvre en Guyane. L’ARS procède par arrêté afin d’habiliter certains médecins généralistes à réaliser la vaccination contre la fièvre jaune. Ils délivrent les certificats de vaccination internationaux avec le cachet fournit par l’ARS.

Matériel et Méthode

Nous avons pris rendez-vous avec l’ARS de Guyane afin d’obtenir de l’aide dans notre projet (subventions, effectif supplémentaire) pour établir un état des lieux de la couverture vaccinale en Guyane. Après discussion avec Dr François Lacapère, référent vaccination à l’ARS et son équipe, ces derniers nous ont fait comprendre que notre ambition de couvrir la Guyane nécessitait des moyens considérables qui n’étaient pas en notre possession. Ils nous ont alors suggéré d’établir un état des lieux de la couverture vaccinale sur la communauté de Cayenne de manière quantitative mais également de manière qualitative, c’est à dire de nous pencher plus particulièrement sur les causes de non vaccination avec les spécificités de la Guyane et les moyens qu’ils pourraient ensuite mettre en oeuvre pour y remédier.

Type d’étude

La présente étude est une étude épidémiologique, descriptive, observationnelle, prospective, transversale et unicentrique.

Population étudiée

Tous les enfants en âge préscolaire (0-3ans) qui passaient au CHAR de Cayenne étaient susceptibles d’être inclus. Des questionnaires ont été déposés dans le service des grands enfants, des nourrissons, aux urgences et en consultation de pédiatrie. Seuls les médecins pouvaient compléter les questionnaires lors de la consultation afin d’instaurer un climat de confiance et permettre d’identifier les causes de non vaccination.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Ont été inclus les enfants en âge pré scolaire soit de 0 à 3 ans. L’absence du carnet de santé entrainait l’exclusion du patient de l’étude.

Durée de l’étude

La période de recueil s’est étendue du premier janvier 2017 au premier mai 2017. Pour obtenir un maximum de réponses, les questionnaires ont été déposés dans tous les services de pédiatrie : les nourrissons, les grands enfants, aux urgences et en consultation.

Questionnaires et recueil de données

Le recueil des données s’est déroulé selon des procédures approuvées par la Commission nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), par l’intermédiaire d’un questionnaire. Il était rempli uniquement par les médecins à partir du carnet de santé des enfants, pendant la consultation médicale ou l’hospitalisation :
→ Le recto du questionnaire (Annexe IV) permettait le recueil des informations sur l’enfant (date de naissance, sexe, structure familiale, antécédents) et des parents (lieu de naissance, catégorie socioprofessionnelle (Annexe VI))
→ Le verso du questionnaire (Annexe V) regroupait le calendrier vaccinal en vigueur sous forme de tableau pour permettre une saisie simplifiée : nom des vaccins avec l’âge recommandé suivi des causes de non vaccination si le vaccin n’était pas fait. Cela sous forme de choix multiples, à l’attention des parents. Ce questionnaire portait sur l’ensemble des vaccins que l’enfant devait avoir reçu :
o Le BCG ; le DTPCaHib ; le ROR ; le VHB ; le vaccin contre le pneumocoque ; le vaccin contre le méningocoque de type C ; le vaccin contre le virus Amaril.

Saisie et analyse

Couverture vaccinale

La couverture vaccinale est définie comme la proportion d’une population donnée qui a été vaccinée dans une période donnée. Elle a été calculée en pourcentage sur l’échantillon d’enfants dont nous avions les données vaccinales. Le taux de retard de chaque vaccin a été analysé dans la population ayant reçu le vaccin en question. Nous avons considéré qu’il y avait un retard vaccinal lorsque l’injection était réalisée plus de 30 jours après la date fixée par le calendrier vaccinal.
L’âge des enfants de notre échantillon ne dépassant pas 3 ans, ils dépendaient tous du calendrier vaccinal simplifié entré en vigueur en 2013.
Concernant le virus de l’hépatite B, nous avons souhaité traiter à part ce vaccin même s’il se trouve sous forme combiné du fait d’une prévalence élevée de porteur chronique du virus de l’hépatite B en Guyane.
Concernant le vaccin amaril, étant donné que le vaccin est recommandé dès 9 mois mais obligatoire à partir de 1 an, nous avons choisi de calculer le taux de couverture vaccinale uniquement chez les nourrissons de plus d’un an qui devraient donc obligatoirement avoir effectué leur vaccination.
Les antécédents des enfants étaient recueillis afin de vérifier la véracité de la contre-indication aux vaccins.

Déterminants socio-économiques

Il s’agissait du mode de garde de l’enfant, de la catégorie socioprofessionnelle (CSP) et du lieu de naissance des parents. La relation entre le statut vaccinal et les facteurs prédictifs cités a été analysée.
Concernant la CSP des parents, la CSP la plus élevée était prise en compte si un parent était cadre et l’autre ouvrier. Les CSP considérées comme aisées étaient : les cadres et professions intellectuelles supérieures, les professions intermédiaires, les artisans et chef d’entreprise.
Concernant la couverture vaccinale selon le lieu de naissance des parents, ont été analysées séparément l’origine géographique de la mère et du père. Les pays représentés étaient : Antilles/ Guyane/ Haïti/ Métropole / autres.

Facteurs de risque de non vaccination

L’identification des causes de non vaccination de chaque vaccin a été analysée.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal a été la présence de vaccination pour les 13 vaccins inclus dans le calendrier vaccinal en vigueur en Guyane en 2017.
Les critères de jugement secondaires ont été d’analyser plus profondément le statut vaccinal défini comme suit : à jour, en retard, non vacciné. Et pour leur intérêt épidémiologique, les déterminants socio-économiques ainsi que les facteurs de risque de non vaccination ont été étudiés.

Méthodes statistiques

Les données ont été saisies dans une table Microsoft Excel 2016 préalablement construites en fonction des items du questionnaire, puis elles ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)18 et validées par l’équipe Épidémiologiste-Méthodologiste/Biostatisticien de l’Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche (USMR) à la Direction de la Recherche Clinique du CHU de Martinique.
L’analyse statistique était essentiellement descriptive concernant la couverture vaccinale. Nous avons calculé les pourcentages de vaccination. La recherche des facteurs de risque de non vaccination a été effectué par une analyse uni variée. Des analyses bivariées ont été réalisées en utilisant le test exact de Fisher afin de déterminer l’influence des facteurs sur la pratique de la vaccination. Dans les cas ou plusieurs facteurs étaient étudiés, nous avons utilisé le test du chi-deux. Le seuil de signification retenu a été de 5% (p<0,05).

Résultats

Nous avons recueilli 202 questionnaires à partir des déclarations des parents et des informations contenues dans le carnet de santé. Nous avons éliminé 13 questionnaires (9%) car ils ne contenaient aucune information sur les vaccins et/ou les causes de non vaccination et 5 doublons ont été exclus portant ainsi l’effectif de l’étude à 184 patients.
Nous avons recueilli :
– 72 questionnaires en hospitalisation : 65 chez les nourrissons et 7 chez les grands enfants ; soit 25% des 290 enfants de moins de 3 ans hospitalisés durant notre période de recueil.
– 67 questionnaires en consultations
– 45 aux urgences pédiatriques.
La population étudiée était constituée de 85 filles (46,2%), et 99 garçons (53,8%), soit un sex-ratio à 1,16. L’identité des enfants était mentionnée dans les 184 questionnaires. Le mode de garde était renseigné dans 182 questionnaires ainsi que les antécédents. Les informations sur la CSP ainsi que le lieu de naissance étaient reportées dans tous les questionnaires. Cinq enfants n’avaient pas de père identifié donc la CSP et le lieu de naissance n’ont pas été renseignées.

Déterminants socio-économiques de la vaccination

Mode de garde de l’enfant

Notre échantillon était composé de 144 enfants gardés à la maison et 38 en collectivité. Nous avons remarqué qu’il n’y avait pas de différence significative sur la couverture vaccinale en fonction du mode de garde (p=0,803). De la même façon, il n’existait pas de différence significative en s’intéressant uniquement à la couverture vaccinale des vaccins obligatoires (p=0,199).

Discussion

Méthodologie

Les principaux outils permettant de mesurer en routine la couverture vaccinale chez le nourrisson sont :
→ Les Certificats de Santé du 9e mois (CS9) et du 24e mois (CS24). Théoriquement, ils sont obligatoires. Dans les faits, le taux de remontée des certificats atteint environ 30% au niveau national que ce soit pour le CS9 ou le CS24.
→ Les différents type d’enquêtes (échantillonnage aléatoire, échantillonnage en grappe). De telles enquêtes doivent suivre des principes statistiques rigoureux et des protocoles de terrain stricts, ce qui demande des investissements importants en temps, expertise et moyens. L’OMS en recommande l’usage pour l’étude de la couverture vaccinale.
→ Les ventes des vaccins aux pharmacies d’officine sont une source alternative permettant de suivre indirectement la couverture vaccinale.
Ici, la population étudiée était circonscrite au CHAR de Cayenne. Malgré le souhait de couvrir un territoire plus large et les centres de santé, ceci n’a pas pu être réalisé. Ce recueil de données unicentrique a ainsi pu laisser apparaître un biais de sélection. De plus, nous avons choisi de nous astreindre aux enfants d’âges pré scolaire, le recueil était donc limité. La principale faiblesse de cette étude s’explique en partie par le défaut d’effectif. La faiblesse de l’effectif entraine un biais pour l’interprétation et la généralisation des données à toute la Guyane. Le questionnaire était rempli par les médecins. Il est possible que pour le recueil des causes de non vaccination, le refus parental face aux médecins soit difficile à admettre, cela a pu entrainer un biais de mesure.

Résultats

Les révélations sur les données de couverture vaccinales en 2000 en Guyane ont provoqué une prise de conscience. C’est ainsi qu’en 2004 à Cayenne, les autorités de santé publique locales, nationales et même internationales avec l’Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS) se sont réunies afin de permettre la mise en place d’un PEV spécifique à la Guyane (27). Ce programme a été élaboré conjointement avec le Surinam et les caraïbes. Les objectifs principaux de ce programme étaient de parvenir à une couverture vaccinale de 95% pour chaque vaccin ciblé par le PEV. Les vaccins ciblent étaient le DTPCaHib, le VHB et le ROR.
De la même façon, lors de la mise en place du Plan d’action mondial pour les vaccins 2011-2020, l’OMS a appelé tous les pays à parvenir, d’ici à 2020, à une couverture nationale ≥90% pour tous les vaccins inclus dans le calendrier vaccinal du pays (28).
Nous observons que nous sommes loin de ces couvertures vaccinales cibles recommandés tant dans notre étude que dans l’étude réalisée par l’observatoire régional de santé en Guyane parue en Février 2018. Celle-ci s’intéressait également à la couverture vaccinale des enfants Guyanais (9mois/18 ans) avec une analyse par sous-groupe et un groupe de 9 à 36 mois. Les données proviennent d’une enquête par échantillonnage en grappe mandatée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) en 2014 afin d’évaluer l’impact du dispositif d’habilitation des médecins généralistes à la vaccination contre la fièvre jaune. Par la même occasion, ils avaient recueilli l’ensemble des données vaccinales mais sans les exploiter jusqu’alors. Il en ressort de manière significative que les sujets âgés de 3 à 7 ans étaient 2.5 fois plus susceptible d’avoir une vaccination à jour par rapport aux sujets de moins de 3 ans. Les efforts de l’éducation nationale à effectuer un contrôle des carnets de santé lors de l’inscription scolaire seraient probablement payants.
En revanche, le dernier bulletin de veille sanitaire publié en avril 2018 est plus optimiste et s’appuie sur les CS24 de 2014 et 2015. Mais ces sources de données présentent de franches limites. Après l’examen du 24ème mois du nourrisson, le praticien doit adresser le certificat aux services départementaux de PMI qui transmettent les fichiers à la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Évaluation et des Statistiques du ministère de la Santé (Drees) qui transmettront de nouveau après compilation des données, à Santé publique France pour vérification. Au final, le temps moyen nécessaire à la diffusion des données est d’environ 16 mois et le taux de remontée des certificats de santé ne dépasse pas les 20% en Guyane. De plus, il n’est pas difficile d’envisager que les médecins qui participent activement à cette remontée d’information soient également ceux qui suivent les dernières recommandations. Pour finir, tout changement du calendrier vaccinal nécessite l’impression de nouveaux certificats puis leur mise en circulation. Nous constatons donc l’absence de données issues de cette source pour le vaccin contre le méningocoque C, alors que ce vaccin a été introduit dans le calendrier vaccinal en avril 2010.
Nous allons nous permettre de comparer nos données avec ces deux références. L’étude avec le groupe des enfants de 9 à 36 mois incluant 160 enfants ainsi qu’avec les données du Drees issues des CS24.

Vaccin anti-tuberculeux BCG

Comme stipulé lors des recommandations vaccinales, la Guyane est une zone de forte endémie tuberculeuse, la vaccination par le BCG reste donc recommandée dès la naissance et avant la sortie de la maternité. Pourtant nous remarquons que le taux de couverture vaccinale n’atteint pas la moitié de notre échantillon. Par surcroit, les dernières données transmises par l’INVS issues des CS24 montrent une couverture vaccinale BCG en Guyane bien supérieure, constante à 85% entre 2014 et 2016 et de 73,8% chez les 160 enfants de 9 à 36 mois dans l’enquête de 2014.
La raison principale évoquée par les parents dans notre étude est la pénurie du vaccin. Ceci est effectivement la réalité malgré l’importation pour tenter de subvenir aux besoins.
Nous connaissons une situation de pénurie mondiale en cours avec des difficultés durables d’approvisionnement du vaccin BCG constatées. Cette situation a conduit le HCSP à émettre des recommandations spécifiques depuis Avril 2016 (28) toujours en vigueur. L’avis définit trois niveaux de priorités parmi les personnes pour lesquelles le vaccin BCG est recommandé. Les nouveau-nés en Guyane et à Mayotte font partie du premier niveau des priorités mais l’approvisionnement reste en inadéquation avec le taux de naissance.

Vaccin pentavalent anti-DTPCaHib

Nous constatons une amélioration de la couverture vaccinale concernant le vaccin DTPCa par rapport aux données de 2014, qui passe de 62,5% à 70,59% dans notre échantillon. De même que pour le vaccin contre l’Haemophilus influenza de type B qui passe de 41,3% à 70,59%. C’est une amélioration notable car l’Hib représente 23% des méningites bactériennes en Guyane entre 2000 et 2010 (13). L’amélioration de la couverture vaccinale permettrait donc de diminuer la fréquence des méningites à ce germe. Cela reste en deçà des objectifs surtout pour le vaccin DTP qui était jusqu’alors le seul obligatoire.
Pour les CS24, il apparaît une couverture vaccinale de 92% pour le DTP, la coqueluche et l’Hib. La précarité sous-entendue par les problèmes de transport qui sont cités comme cause majeure de non vaccination dans notre étude, nous permet d’identifier la difficulté d’accès aux soins pour une partie de la population. Cela laisse une ouverture afin d’améliorer la couverture vaccinale.

Table des matières

I. Lexique
II. Introduction
III. La vaccination
A. Histoire
B. Principe
C. Recommandations
1) Vaccin anti-tuberculeux : bacille Bilié de Calmette et Guérin (BCG)
2) Vaccin pentavalent : anti-Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche acellulaire, Haemophilus influenza de type B (DTPCaHib)
3) Vaccin contre le Virus de l’Hépatite B (VHB)
4) Vaccin anti-pneumococcique
5) Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)
6) Vaccin anti-méningococcique du sérogroupe C
7) Vaccin Amaril (fièvre jaune)
IV. Matériel et Méthode
A. Type d’étude
B. Population étudiée
C. Critères d’inclusion et d’exclusion
D. Durée de l’étude
E. Questionnaires et recueil de données
F. Saisie et analyse
1) Couverture vaccinale
2) Déterminants socio-économiques
3) Facteurs de risque de non vaccination
4) Critères de jugement
5) Méthodes statistiques
V. Résultats
A. Vaccins
1) Vaccin anti-tuberculeux BCG : Couverture vaccinale
2) Vaccin pentavalent anti-DTPCaHib : Couverture vaccinale, Retards et Absences
3) Vaccin contre le VHB : Couverture vaccinale, Retards et Absences
4) Vaccin anti-pneumococcique : Couverture vaccinale, Retards et Absences
5) Vaccin ROR : Couverture vaccinale, Retards et Absences
6) Vaccin anti-méningococcique du sérogroupe C : Couverture vaccinale
7) Vaccin Amaril (fièvre jaune) : Couverture vaccinale
B. Déterminants socio-économiques de la vaccination
1) Mode de garde de l’enfant
2) Catégorie socioprofessionnelle des parents
3) Lieu de naissance des parents
C. Raisons de non vaccination
1) Vaccin anti-tuberculeux BCG
2) Vaccin pentavalent anti-DTPCaHib
3) Vaccin contre le VHB
4) Vaccin anti-pneumococcique
5) Vaccin ROR
6) Vaccin anti-méningococcique du sérogroupe C
7) Vaccin Amaril (Fièvre Jaune)
VI. Discussion
A. Méthodologie
B. Résultats
1) Vaccin anti-tuberculeux BCG
2) Vaccin pentavalent anti-DTPCaHib
3) Vaccin contre le VHB
4) Vaccin anti-pneumococcique
5) Vaccin ROR
6) Vaccin anti-méningococcique du sérogroupe C
7) Vaccin Amaril (Fièvre jaune)
VII. Conclusion
VIII. Bibliographie

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