Utilisation thérapeutique du plasma riche en plaquettes (PRP)

Le plasma sanguin

Le plasma représente 55% du sang total. Il correspond à la partie liquide du sang constituée d’eau, de sels minéraux, de molécules organiques (protides, lipides, glucides) dans laquelle se trouvent en suspension hématies, leucocytes et plaquettes sanguines. Lorsqu’il est débarrassé de ces derniers éléments, le plasma est un liquide jaunâtre transparent et visqueux. Il contient environ 90% d’eau, jouant le rôle de solvant, de milieu de transport et de diffusion dans l’organisme. Les autres 10% sont constitués par :
 des solutés organiques :
o des protéines : majoritaires, avec l’albumine qui participe à l’équilibre osmotique, au maintien du pH, ou au transport de molécules ; les immunoglobulines jouant un rôle important dans l’immunité médié par les anticorps afin de fournir une défense contre les infections ; le fibrinogène et les facteurs de coagulation intervenant dans la coagulation sanguine…,
o des lipides (cholestérol, triglycérides…) et du glucose (substrat énergétique),
o des substances azotées non protéiques (urée, créatinine, bilirubine et autres déchets du métabolisme),
o des hormones et des vitamines,
 des solutés minéraux : cations (Na+, Ca2+, Mg2+, K+…), anions (Cl-, phosphates…), oligoéléments (fer, iode, zinc, cuivre, fluor…),
 des gaz : O2 et CO2.
Grâce à la présence de ces différents composants, le plasma va être capable de jouer un rôle essentiel dans la communication intercellulaire et la coagulation au moment des phases de cicatrisation tissulaire.

Les microtubules

Le cytosquelette des plaquettes sanguines est très développé avec notamment un faisceau de microtubules circulaires et des filaments d’actines. Les microtubules se situent en périphérie de la cellule et donnent à la plaquette leur forme de disque [4]. Après activation plaquettaire, leur dépolymérisation entraine la modification de forme des plaquettes, qui deviennent sphériques.

Les facteurs de croissance

Les facteurs de croissance regroupent un grand nombre de polypeptides, qui sont définis comme des molécules de signal. Ils sont impliqués non seulement dans les phénomènes de prolifération et différenciation cellulaire mais également dans d’autres processus physiologiques comme la cicatrisation, dont ils coordonnent les différentes étapes à des concentrations minimes, de l’ordre du picogramme. Un large panel de cellules différentes est capable de synthétiser et sécréter des facteurs de croissance. Après libération, ils sont capables d’agir aussi bien à distance qu’à proximité du lieu où ils ont été sécrétés [11]. Leur action s’effectue après liaison à des récepteurs membranaires spécifiques, induisant la phosphorylation de protéines sur les cellules cibles. La cascade d’activation qui s’en suit dans le cytoplasme jusqu’au noyau aboutit soit à une augmentation de la synthèse protéique, une modification de l’activité ou une prolifération cellulaire. La multitude de facteurs de croissance existant, leur nomenclature (déterminée soit par l’origine tissulaire, par l’action biologique ou par la cible d’action tissulaire), la multiplicité de leurs actions, leur fréquente coopération et la synthèse d’un même facteur par plusieurs types cellulaires rend ces molécules très confuses. Les propriétés des facteurs de croissance varient considérablement et suscitent un intérêt particulier via leur participation à la régénération tissulaire [12]–[15] (Tableau 1). On peut considérer que ce sont ces facteurs qui constituent le principe actif des plaquettes dans le cadre de cette régénération tissulaire.

Insulin-like Growth Factor (IGF)

L’IGF a une double fonction : il a la capacité d’augmenter la prolifération cellulaire grâce au chimiotactisme pour les cellules endothéliales au niveau de la lésion, et possède aussi un rôle important dans la différenciation de nombreux types cellulaires [12], [26]. Etant présent lors de la phase inflammatoire précoce du traumatisme, il favorise ainsi la prolifération et la migration des fibroblastes. Plus tard, il augmente la synthèse de collagène et de protéoglycanes [27] permettant d’accélérer la cicatrisation.

Rôle dans l’hémostase

Principalement, l’activité plaquettaire est associée à l’initiation de la cascade de coagulation, également connue sous le nom d’hémostase. Les plaquettes sanguines viennent colmater aussi bien les effractions externes liées à une blessure, que les micro-brèches de l’immense réseau vasculaire de l’organisme sanguin. Lors d’une lésion de la paroi vasculaire, les dommages subis par les vaisseaux sanguins font de la surface sous-endothéliale le site principal de l’action plaquettaire, où est établit l’hémostase (Figure 4). Divers stimuli pro-agrégateurs endogènes et exogènes, appelés agonistes plaquettaires, favorisent l’action de l’adhésion plaquettaire aux surfaces sous-endothéliales. Les récepteurs GPIb-V-IX et GPIa-IIa et les composés sous-endothéliaux comme le vWf et le collagène interagissent les uns avec les autres pour permettre une hémostase primaire au niveau de la paroi du vaisseau endommagé. La liaison des ligands aux récepteurs membranaires déclenche l’activation plaquettaire. Celleci s’accompagne d’un changement de forme des plaquettes qui deviennent sphériques et émettent des pseudopodes. L’augmentation de la concentration intra-cytoplasmique en calcium ainsi que l’activation d’enzymes spécifiques entrainent la contraction du cytosquelette et la libération du contenu en granules. En concomitance avec les étapes d’activation et de sécrétion, l’agrégation plaquettaire se produit par l’interaction entre un autre récepteur membranaire, GPIIbIIIa, et sont liant, le fibrinogène. Cela conduit finalement à la formation de l’agrégat plaquettaire, également appelé « clou plaquettaire » ou « thrombus » [30].

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : LE PLASMA RICHE EN PLAQUETTES EN MEDECINE REGENERATIVE
I. Le plasma sanguin
II. Les plaquettes sanguines
A. Structure
a. La membrane plasmique
b. Les microtubules
c. Les canalicules
d. Les granules
B. Les facteurs de croissance
a. Platelet Derived Growth Factor (PDGF)
b. Transforming Growth Factor (TGF)
c. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
d. Insulin-like Growth Factor (IGF)
e. Fibroblast Growth Factor (FGF)
f. Epidermal Growth Factor (EGF)
C. Fonctions plaquettaires
a. Rôle dans l’hémostase
b. Autres fonctions des plaquettes
III. Le plasma riche en plaquettes
A. Historique et définition
B. Obtention
C. Les dispositifs médicaux
IV. Classifications
A. Classification de Dohan Ehrenfest
B. Classification PAW
C. Classification de Mishra
D. Classification PLRA
E. Classification DEPA
F. Classification MARSPILL
G. Classification de l’ISTH
H. Classification du Consensus d’experts
V. Principales indications cliniques actuelles
A. Arthrose
B. Tendinopathies
C. Alopécie
VI. Recommandations actuelles
A. Recommandations globales sur l’utilisation thérapeutique du PRP
a. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
b. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
c. Consensus d’experts
B. Recommandations spécifiques à une indication
a. Gonarthrose : « French-speaking experts on knee osteoarthritis »
b. Arthrose et Tendinopathie : « Working Group for Clinical Tissue Regeneration »
VII. Marché financier
PARTIE II : REGLEMENTATION EN FRANCE ET EN EUROPE
I. Réglementation française
A. Statut du PRP en France
a. Le PRP est-il un produit transfusionnel ?
b. Le PRP est-il un médicament ?
c. Le PRP est-il un dispositif médical ?
d. Statut actuel du PRP en France
B. Classe et statut des systèmes de préparation de PRP
a. Quel est le statut des systèmes de préparation de PRP ?
b. Quelle est la classe de ces systèmes ?
C. Pratiques interdites
D. Dopage
II. Réglementation suisse
A. Les médicaments non standardisés
B. Autorisation pour le procédé de fabrication
C. Exigences règlementaires
a. Exigences relatives à l’autorisation
b. Exigences après délivrance de l’autorisation
III. Réglementation italienne
A. Les composants sanguins à usage non transfusionnel
B. Modalités d’utilisation
C. Cas du PRP
IV. Réglementation espagnole
A. Médicament à usage humain
B. Modalités requises
a. Garanties de qualité
b. Garanties d’efficacité
c. Garanties de traçabilité et pharmacovigilance
d. Garanties d’information
V. Réglementation allemande
A. Production sans licence de produits pharmaceutiques
B. Obligation de notification
C. Obligations spéciales
PARTIE III : FACTURATION ET PRISE EN CHARGE
I. Etat actuel de la facturation du PRP
A. Acte hors-nomenclature
B. Tarification par assimilation d’actes de la CCAM
C. Les complémentaires santé (ou mutuelles santé)
II. Perspectives de prises en charges
A. Possibilité de prises en charge hospitalière
a. Hôpitaux de jour et rescrit tarifaire
b. Mise en place d’un acte payant
B. Cas général
a. Demande d’inscription d’un acte à la CCAM
b. Demande d’inscription des dispositifs médicaux à la Liste de produits et prestations remboursables (LPPR)
c. Prise en charge dans le cadre d’un accident du travail ou maladie professionnelle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES