Utilisation d’un test immunochromatographique pour l’évaluation du statut vaccinal antitétanique

Le Tétanos est une toxi-infection due à une bactérie à bacille gram positif Clostridium tetani ubiquitaire, mobile, anaérobie stricte, sécrétant une exotoxine protéique neurotrope. Il s’agit d’une maladie non contagieuse non immunisante évitable par une vaccination efficace et grâce aux produits dérivés du sang. Maladie à déclaration obligatoire n° 20 (en France), le tétanos est un problème de santé publique dans les pays en développement et reste partout une maladie grave potentiellement mortelle,  malgré le développement des techniques de réanimation moderne. C’est pourquoi, en 1974, l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) a mis en place le Programme Elargi de Vaccination (P.E.V.) pour élargir les services de vaccination à d’autres maladies que la variole, et surtout pour les rendre accessibles aux enfants des pays en développement. Six maladies pouvant être prévenues par la vaccination ont été incluses dès le début dans le P.E.V. : la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole et la tuberculose.

Grâce aux recommandations de l’O.M.S., la prévention post-exposition est standardisée et dépend essentiellement de deux variables, à savoir le type de plaie et l’état vaccinal du porteur. Ce dernier se révélant très aléatoire, il n’est donc pas fiable et génère des lacunes de prescription. La connaissance du statut vaccinal étant une donnée primordiale, toute méthode simple, rapide, et peu coûteuse pour obtenir cette information semble intéressante.

Nous nous proposons donc d’étudier l’intérêt d’un test immunochromatographique de détection des anticorps antitétaniques au lit du patient : le «Tétanos Quick Stick® ».

LE TETANOS

HISTORIQUE

Si les premières évocations du tétanos remontent à Hippocrate, les dates marquantes dans l’historique sont [4, 19, 24] :
1884 : Carle et Rattone mettent en évidence la nature infectieuse de la maladie. La même année, Nicolaer découvre l’agent responsable : Clostridium tetani ;
1889 : Kitasato isole la bactérie responsable du tétanos et la cultive en anaérobiose il en décrit les aspects morphologiques et certaines caractéristiques biologiques
1890 : Faber réussi à obtenir la toxine tétanique par filtration et permet ainsi le développement des recherches sur l’immunisation antitoxique.
1897 : Marie démontre que la toxine agit sur le système nerveux par les nerfs moteurs.
1898 : Ehrlich identifie la tétanospasmine et la tétanolysine,
1922 : Ramon réussit à transformer la toxine en un composé inoffensif antigénique : mise au point du vaccin antitétanique.
1926 : C’est le début de la vaccination chez l’homme.
1948 : On connaît la constitution chimique de la toxine
1959 : Le site récepteur spécifique dans les tissus nerveux est identifié.

PHYSIOPATHOLOGIE

BACTERIOLOGIE

Description
L’agent responsable du tétanos est le Clostridium tetani anciennement appelé bacille de Nicolaer. Il appartient à la famille des clostridies. La recherche du Clostridium tetani se fait par culture sur milieu solide complexe additionné de réducteurs type thioglycolate de sodium. La température optimale de croissance est de 37°C. Les souches forment un film à la surface des géloses, surtout si celles-ci sont un peu humides [6, 11].

Clostridium tetani est un bacille :
• gram positif ; dans les cultures fraîches, mais pouvant présenter une coloration variable en sous – culture ou dans les échantillons tissulaires ;
• anaérobie strict : il se présente sous la forme d’un bâtonnet fin (3 à 8 µm / 0,4 µm) et est mobile grâce à une ciliature péritriche ;
• forme sporulée : c’est la forme tellurique, très résistante aux agents physiques ou chimiques pouvant résister plusieurs années à l’abri du soleil, dispersée par les excréments d’animaux (chevaux …) mais aussi de l’homme(bactérie commensale du tube digestif). De forme ovulaire ou ronde, la spore déforme le bacille pour lui donner un aspect d’épingle à grosse tête ;
• forme végétative : lorsque les conditions sont réunies (anaérobiose, mortification cellulaire…) la spore germe et donne naissance à la forme végétative capable d’élaborer la toxine ;

Biochimie
L’analyse par chromatographie liquide en phase gazeuse des produits métaboliques montre une prédominance des acides acétique et butyrique avec une petite quantité d’acide propionique [38].

Clostridium tetani produit de l’indole et de l’hydrogène sulfuré. Il sécrète une hémolysine oxygéno-labile responsable d’un halo d’hémolyse autour des colonies sur gélose au sang de cheval ou de mouton [38].

Vitalité

Sous sa forme végétative, le germe est sensible à l’autolyse et à l’action de quelques antibiotiques : métronidazole, chloramphénicol et surtout la famille des pénicillines (pénicillines G ; pipéracilline). Cependant il est résistant aux aminosides [55]. La spore peut survivre dans l’environnement pendant des années. En effet elle est très résistante à la lumière, à la dessiccation, à la chaleur et à certains antiseptiques. En revanche la spore est détruite par la lumière diffuse et certains antiseptiques (l’hypochloryte de sodium et le glutaraldéhyde lors de contacts prolongés). La spore représente la forme de résistance du germe [55].

Habitat
C’est une bactérie ubiquitaire tellurique, largement répandue dans les sols, en particulier, humides et calcaires. Les animaux herbivores (chevaux, vaches…) ou omnivores peuvent être porteurs du germe ou des spores dans leurs intestins et les disséminer par leurs déjections [8, 55].

Le bacille peut être aussi une bactérie commensale du tube digestif de l’homme. Celui là est retrouvé dans de nombreux sites : terre (jardins, champs), fumier, poussière, eau, boue, mais également en milieu chirurgical (air de salles d’opérations ayant une ventilation défectueuse, vêtements, matériel) Quant à la répartition géographique du bacille, celui-ci serait de plus en plus fréquent des régions polaires vers l’équateur. Dans les pays à climat froid ou tempéré, on observe une recrudescence de la maladie en période estivale [8].

TOXINES TETANIQUES

Les toxines tétaniques sont synthétisées à la fin de la croissance active du bacille et libérées lors de l’autolyse de celui-ci.

Nature des toxines tétaniques

Deux types d’exotoxines sont libérés par le Clostridium tetani [11] :
– la tétanolysine : c’est une hémolysine, qui n’aurait pas de rôle dans la maladie chez l’homme.
– la tétanospasmine : c’est une holoprotéine, qui est responsable de la maladie chez l’homme. Initialement intracellulaire et composée d’une seule chaîne polypeptidique, elle devient extra-cellulaire et acquiert une toxicité lors du clivage par une protéase bactérienne. Elle est alors composée de deux chaînes reliées par un pont disulfure : la chaîne légère et la chaîne lourde. La chaîne légère ou fragment A ne se fixe pas sur les gangliosides et serait responsable de la toxicité. La chaîne lourde est clivée par la papaine en deux fragments B et C. L’extrémité carboxyterminale (fragment C) permet à la protéine de se fixer aux récepteurs cellulaires, sa terminaison amine (fragment B) permet l’internalisation de la toxine.

Transport vers le système nerveux central

A partir de la porte d’entrée, la toxine tétanique gagne les différents neurones par voie hématogène, nerveuse et lymphatique. Elle se lie avec la membrane présynaptique des terminaisons nerveuses grâce à des récepteurs de nature gangliosidique ou protéique [8]. Après fixation, la toxine s’internalise dans la terminaison des motoneurones alpha de la corne antérieure de la moelle, des neurones sensitifs et des neurones du système nerveux autonome. Elle devient alors inaccessible aux antitoxines. Le système nerveux central est atteint par la toxine grâce à un transport intra-axonal rétrograde.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
PREMIER CHAPITRE : LE TETANOS
I / HISTORIQUE
II / PHYSIOPATHOLOGIE
II . 1 . Bactériologie
II . 2. Toxines tétaniques
III / PATHOGENICITE
III . 1. Dans les pays industrialisés
III . 2. Dans les pays en développement
IV / EPIDEMIOLOGIE
IV. 1. Morbidité
IV. 2. Mortalité
IV. 3. Distribution
IV. 4. Portes d’entrée
V / CLINIQUE
V. 1. Type de description : Le tétanos dans sa forme commune chez l’adulte jeune non vacciné
V. 2. Formes cliniques
VI / DIAGNOSTIC
VI. 1. – Diagnostic positif
VI. 2. – Diagnostic différentiel
VII / EVOLUTION ET PRONOSTIC
VII. 1. – Facteurs de mauvais pronostic
VII. 2. – Critères pronostics : classification
VII. 3. – évolution
VIII / TRAITEMENT
VIII. 1. – Les mesures générales de réanimation
VIII. 2. – Traitement symptomatique
VIII. 3. – Traitement étiologique
VIII. 4. – Indications thérapeutiques
IX / PREVENTION
IX. 1. – A court terme : PROPHYLAXIE D’URGENCE
IX. 2. – A long terme : VACCINATION
IX. 3. – Prévention du tétanos néonatal
DEUXIEME CHAPITRE : LE « TETANOS QUICK STICK »
I / DONNEES GENERALES
II / INTERET DU TEST
III / METHODES DE MESURE DE L’IMMUNOPROTECTION ANTITETANIQUE
III. 1. – Test de neutralisation in vivo
III. 2. – Tests in vitro
IV / DESCRIPTION DU TEST
IV. 1. – Présentation
IV. 2. – Réalisation du test
IV. 3. – Principe
IV. 4. – Validation du test
IV. 5. – Lecture et interprétation
IV. 6. – Performances du test
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
PREMIER CHAPITRE : NOTRE ETUDE
I / BUT
II / OBJECTIFS
III / METHODOLOGIE
III. 1. Cadre de l’étude
III. 2. Patients
III. 3. Déroulement de l’enquête
IV / RESULTATS
IV. 1. Population étudiée
IV. 2. Résultats des tests
IV. 3. Utilisation des Gammaglobulines et Vaccinations
DEUXIEME CHAPITRE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I. 1. Répartition par sexe et âge
I. 2. Positivité du test
I. 3. Couverture vaccinale et sexe
I. 4. Couverture vaccinale et âge
I. 5. Couverture vaccinale et catégories socioprofessionnelles
I. 6. Couverture vaccinale et statut vaccinal annoncé
II. DONNEES ECONOMIQUES
III. LE  » TETANOS QUICK STICK  » CHEZ QUI ?
IV. PERCEPTION DE L’ETUDE PAR L’EQUIPE SOIGNANTE
V. EN RESUME
TROISIEME CHAPITRE: PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE SUGGERE AU DECOURS DE CETTE ETUDE
I. PRE REQUIS
II. POPULATION CONCERNEE
III. UTILISATEURS
IV. TRACABILITE
V. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PLAIE
V. 1. – Vaccination complète et certaine
V. 2. – Doute sur la vaccination avec vérification possible
V. 3. – Les conditions précédentes ne sont pas remplies
V. 4. – Proposition d’Algorithme pour la prise en charge des plaies aux urgences
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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