Soutenance mémoire
L’endodontie est une discipline de la médecine dentaire qui concerne la prévention et la prise en charge des maladies de la pulpe et du péri apex (51). L’acte endodontique est une intervention complexe et délicate sur laquelle reposent la santé parodontale et la pérennité de l’organe dentaire. Il est à la base de l’exercice du chirurgien dentiste et constitue un pilier indispensable sur lequel de nombreuses autres disciplines reposent. En l’espace d’un siècle, le domaine de l’endodontie a connu un véritable essor. Bien que la base biologique des traitements soit inchangée, le progrès technologique a permis de mettre en œuvre des notions connues à l’époque mais non ou incorrectement appliquées de par le manque de moyens. Les nombreuses avancées technologiques en endodontie ont permis d’une part d’améliorer significativement la qualité des traitements radiculaires et d’autre part de repousser les limites de certaines indications. C’est ainsi que les progrès en biochimie et biologie ont apporté l’asepsie opératoire de l’acte, le progrès en biomatériaux et en mécanique à quant à lui permis la simplification de l’acte opératoire et l’amélioration de l’obturation endodontique. L’utilisation des instruments Nickel-Titane (NiTi) rotatifs, du microscope opératoire, des techniques endodontiques d’imagerie numérique, des systèmes d’obturation des canaux et des agents d’étanchéité biocompatibles ont amélioré les résultats du traitement. L’utilisation de nouveaux équipements de haute technologie a simplifié les procédures de traitement et peut se révéler bénéfique pour les patients atteints d’affections systémiques complexes et des personnes âgées, ce qui rend le résultat du traitement plus prévisible (74). Cependant des études ont montré que chaque nouvelle technique a un faible taux d’acceptation lors de son introduction et seul un nombre limité de praticiens ont une attitude positive envers les nouvelles techniques (9,13 67, 68). Au Maroc, aucune étude de cette nature n’a encore été menée. Ainsi nous nous proposons dans ce travail de déterminer le taux d’utilisation des nouvelles techniques endodontiques chez des chirurgiens dentistes privés au Maroc.
Anatomie endodontique
Le traitement endodontique commence par l’étude de clichés radiographiques qui nous renseignent sur l’anatomie de la dent. Les nombreuses difficultés en endodontie et les échecs qui en résultent ont souvent pour origine la complexité du système canalaire. La diversité anatomique des dents mandibulaires (et particulièrement des prémolaires) est importante. Même si chaque situation clinique doit être considérée comme unique, il n’en demeure pas moins qu’il existe des caractéristiques anatomiques à connaître pour les différents groupes de dents afin d’atteindre au mieux les objectifs biologiques et mécaniques (nettoyage, désinfection, mise en forme et obturation). De plus, le respect de l’anatomie endodontique conditionne dans une large mesure le pronostic du traitement. Afin de mener à bien le traitement endodontique, il est nécessaire de respecter, donc de connaître le réseau canalaire qui peut être très complexe: canaux latéraux, anastomoses, ramifications apicales sont souvent présents et rarement correctement nettoyés et mis en forme. Le plus souvent, le canal est décrit comme étant homothétique à la morphologie externe de la racine de la dent. Pourtant, il ne s’agit pas de canal unique mais d’un véritable système endodontique, puisque certaines études ont montré l’existence d’un canal principal situé selon l’axe radiculaire subissant d’éventuelles modifications de forme ou de volume, mais aussi d’autres canaux plus ou moins horizontaux (16, 46).
Définitions
De DEUS en 1975 définit les différentes portes de sortie endodontiques vers le desmodonte suivant la topographie qu’elles occupent le long de la racine.
● Le canal principal (A)
La chambre pulpaire se prolonge dans la racine à travers le canal principal qui contient la majeure partie du tissu conjonctif pulpaire au sein de la racine.
● Le canal latéral (B)
Le canal latéral est une émanation du canal principal mettant encommunication l’endodonte avec le desmodonte au niveau des deux tiers coronaires de la racine. Son axe est souvent perpendiculaire à l’axe du canal principal.
● Le canal secondaire (C)
Le canal secondaire naît à partir du canal principal au niveau du tiers apical de celui-ci. Son axe est plutôt oblique par rapport à celui du canal principal.
● Le canal accessoire (D)
Le canal accessoire est une branche latérale du canal secondaire.
Complexité du réseau canalaire
L’anatomie endodontique n’est pas une entité figée. Les stimulations d’ordre physiopathologique induisent des remaniements perpétuels au sein du parenchyme pulpaire.
Courbure corono radiculaire
Au cours de la vie pulpaire, l’apposition dentinaire qui se fait de façon centripète, réduit peu à peu le volume pulpaire. Sa mise en place est axiale dans le sens corono-radiculaire. Cette apposition asymétrique de la dentine détermine un angle d’accès oblique au canal et est donc à l’origine de la mise en place de la courbure du trajet canalaire. La modification défavorable de l’angle d’incidence à la courbure apicale en est l’implication clinique majeure. Par ailleurs, pendant l’apexogénèse, le dépôt de tissu calcifié accentue l’incidence des bifurcations et trifurcations canalaires au sein des groupes multicuspidés aboutissant à une multitude de configurations insoupçonnées (51).
Courbure apicale
La forme du canal coïncide souvent avec celle de la racine. Cependant, cela n’est plus vrai lorsque l’on s’approche du tiers apical du canal. Le trajet canalaire peut alors revêtir des variations brusques et indépendantes du contour externe de la racine, d’ailleurs, le foramen peut être déporté sur l’une des surfaces radiculaires alors que la racine elle-même demeure tout à fait rectiligne. La courbure apicale dévie l’orifice de sortie du canal du centre géométrique de l’apex.
D’un point de vue thérapeutique, toute modification du trajet courbe au niveau apical prédispose à un nettoyage insuffisant et à une obturation non tridimensionnelle. Du respect de la courbure apicale dépend le succès du traitement (51).
Orifice apical
Les travaux de Kuttler (44) ont permis d’établir que l’extrémité du canal radiculaire correspond, en fait, à la superposition de deux cônes :
– un long cône dentinaire, ayant comme sommet la jonction cémentodentinaire et à base cervicale ;
– un petit cône cémentaire , inversé par rapport au premier et à base foraminale.
Ce cône cémentaire ou cône apical, a une hauteur (jonction cément dentinaire/ foramen) qui varie de 0,5 mm chez l’adulte à 0,7 mm chez le sujet âgé (apposition cémentaire plus importante) . L’échec endodontique est souvent lié à l’impossibilité opératoire d’atteindre la totalité des portes de sortie endodontiques. Demeurées non nettoyées et non obturées, elles constituent souvent une source d’entrée d’irritants vers le desmodonte (51).
Canaux surnuméraires
Les incisives, les prémolaires, la racine distale des molaires mandibulaires et la racine mésiovestibulaire des molaires maxillaires peuvent contenir plus d’un canal. La trajectoire canalaire peut alors revêtir l’une des variations que nous venons de décrire.
Traitement endodontique
L’objectif de tout traitement en odontologie, et notamment en endodontie, est de maintenir une dent dans un contexte biologique proche de la physiologie, et de prévenir ainsi tout développement d’une pathologie osseuse inflammatoire. L’infection bactérienne a été clairement établie comme étant à l’origine des pathologies endodontiques. Quel que soit le traitement à appréhender, de la conservation de la vitalité de la pulpe à la pulpectomie, le maintien de l’asepsie reste l’objectif principal. L’endodontie est souvent considérée comme une discipline complexe et compliquée à mettre en œuvre. Les évolutions techniques des dix dernières années ont permis de proposer des instruments et autres matériaux facilitant les protocoles et, surtout, de rendre l’endodontie de qualité accessible à tout praticien.
Importance de la radiographie en endodontie
Le traitement endodontique est le seul en odontologie qui se fait en «aveugle». Le praticien ne voit que la partie coronaire de la dent et l’abord qu’il a pu y réaliser pour accéder au système canalaire. Il est à ce jour impossible d’examiner visuellement le système canalaire dans sa totalité, seul le cliché radiographique permet d’appréhender l’anatomie radiculaire, d’évaluer le système canalaire, d’objectiver certaines difficultés rencontrées pendant le traitement (butée, calcifications…) et de contrôler l’obturation finale.
Radiographie pré opératoire
La radiographie pré opératoire, en plus de son rôle diagnostique apporte des renseignements précieux sur les variations anatomiques (canaux coudés, canaux supplémentaires…), les résorptions (internes ou externes), les calcifications canalaires, les fractures radiculaires parfois, les lésions parodontales, l’élargissement du desmodonte et l’existence éventuelle de lésions péri-apicales ou latéro-radiculaires.
Radiographie per opératoire
La radiographie rétro-alvéolaire « lime(s) en place » reste encore un excellent moyen permettant l’appréciation des limites apicales des préparations endocanalaires (détermination de la longueur de travail, LT). Bien que pratiquée en endodontie, la réalisation de la radiographie per opératoire présente des difficultés réelles à cause de la présence des instruments canalaires, des feuilles de digue des crampons et du cadre. L’angulateur « Endo Ray II » (Dentsply ; Rinn) permet de simplifier la prise de la radiographie rétro-alvéolaire « limes en place » avec l’obtention d’un cliché comparable à celui de la radiographie pré opératoire avec angulateur.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS
I.1 Anatomie endodontique
I.1.1 Définitions
I.1.2 Complexité du réseau canalaire
I.1.2.1 Courbure corono radiculaire
I.1.2.2 Courbure apicale
I.1.2.3 Orifice apical
I.1.3 Les canaux surnuméraires
I.1.4 Classification des canaux
I.2 Traitement endodontique
I.2.1 Importance de la radiographie en endodontie
I.2.1.1 Radiographie pré opératoire
I.2.1.2 Radiographie per opératoire
I.2.1.3 Radiographie post opératoire
I.2.2 Temps opératoires
I.2.2.1 Anesthésie locale ou locorégionale
a. Au Maxillaire
b. A la mandibule
c. Autres techniques applicables au maxillaire et à la mandibule
I.2.2.2 Pose du champ opératoire
I.2.2.3 Voie d’accès endodontique
I.2.2.4 Pénétration initiale
I.2.2.5 Mise en forme canalaire
a. Définition
b. Principes
c. Instrumentation
d. Technique
I.2.2.6 Obturation canalaire
a. Définition
b. Objectifs
c. Conditions opératoires
d. Techniques
I.3 Evolution des concepts en endodontie
I.3.1 Concepts actuelles
I.3.1.1 Instrument NiTi rotatifs
I.3.1.2 Nouveaux systèmes d’obturation canalaire
a. Systèmes avec tuteurs
b. Systèmes par vaque de chaleur
c. Systèmes par injection
1.3.1.3 Agent d’étanchéité biocompatible
a. Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
b. Biodentine
I.3.1.4 Imagerie numérique
I.3.1.5 Localisateur d’apex
I.3.1.6 Microscope chirurgical
CHAPITRE II : Utilisation des nouvelles technologies endodontiques par des chirurgiens dentistes privés marocains : enquête par questionnaire
II.1 Justification et objectifs
II.2 Matériel et méthode
II.3. Résultats
II.3.1 Profil sociodémographique
II.3.1.1 Sexe et âge
II.3.1.2 Année d’obtention du diplôme
II.3.1.3 Pays d’obtention du diplôme
II.3.1.4 Expérience professionnelle
II.3.1.5 Formation post universitaire
II.3.1.6 Nombre moyen de canaux radiculaires traités par semaine
II.3.2 Connaissance et utilisation des nouvelles tendances en endodontie
II.3.2.1 Connaissance des nouvelles technologies en endodontie
II.3.2.2 Moyens de découverte des technologies en endodontie
II.3.2.3 Utilisation des nouvelles technologies en endodontie
II.3.2.4 Raisons associées à l’utilisation des nouvelles technologies
II.3.2.5 Raisons de la non utilisation des nouvelles technologies
II.3.2.6 Utilisation des nouvelles technologies en endodontie selon
a. Le sexe
b. L’année d’obtention du diplôme
c. Le pays d’obtention du diplôme
d. La spécialisation
e. L’expérience professionnelle
f. Le nombre de canaux radiculaires traités en une semaine
II.4 Discussions
II.4.1 Caractéristiques de l’échantillon
II.4.2 Utilisation des nouvelles technologies
II.4.2.1 Moyens de découverte et connaissance de ces nouvelles technologies en endodontie
II.4.2.2 Taux d’utilisation des nouvelles technologies en endodontie
Conclusion
Références Bibliographiques
Annexes
