Utilisation de médicaments hors protocole

 Utilisation de médicaments hors protocole

Introduction

Le traitement de la douleur lors des soins fait partie des principaux objectifs de la prise en charge des patients en médecine d’urgence et est lié à la qualité globale du soin réalisé. La sédation-analgésie avant procédure douloureuse, plus communément appelée « sédation procédurale » est une technique de sédation profonde et de courte durée utilisée par les médecins urgentistes afin de faciliter la réalisation de gestes douloureux tels que les réductions de fractures ou de luxations, la pose de drains thoraciques, etc… Elle permet la réalisation de ces gestes techniques dans des conditions plus confortables à la fois pour le patient et pour le praticien. De plus, elle augmente la probabilité de réussite du geste et diminue les risques liés à celui-ci.La sédation procédurale diffère des techniques d’anesthésie générale telles qu’elles peuvent être réalisées au bloc opératoire car le patient conserve une ventilation spontanée. Il n’y a donc pas de nécessité de recourir à une intubation oro-trachéale avec ventilation mécanique et le praticien gère la sédation tout en réalisant le geste technique.Les produits analgésiques et sédatifs utilisés sont les mêmes que ceux utilisés en anesthésie, mais à des doses différentes. Ils peuvent avoir un retentissement sur les fonctions ventilatoire et circulatoire, donc comme pour toute intervention médicale, les bénéfices et les risques doivent être pesés avant de réaliser une sédation-analgésie .En 2011, l’American College of Emergency Physicians a publié une recommandation statuant, entre-autres, que les techniques de sédation-analgésie procédurale doivent faire partie intégrante de la formation des médecins urgentistes et que les praticiens doivent être formés à reconnaître les indications à une telle sédation, connaître les effets pharmacologiques des molécules utilisées et être compétents pour intervenir en cas d’effets indésirables liés à ces molécules .En France, les recommandations formalisées d’experts sur la sédation et l’analgésie en structure d’urgence, actualisées en 2010  préconisent que la réalisation d’actes douloureux fasse appel dès que possible aux techniques d’analgésies locales et locorégionales mais qu’elle puisse également s’envisager chez un patient vigile ou après une sédation « plus profonde », en utilisant des molécules comme le Propofol ou la Kétamine, titrées à faible dose. Dans tous les cas, le patient devra toujours être averti des risques encourus, et le matériel de réanimation adéquat sera immédiatement disponible et fonctionnel . Elles recommandent également que les médecins urgentistes reçoivent une formation appropriée et régulièrement entretenue à la pratique de la sédation-analgésie procédurale, mais aussi l’établissement de procédures écrites au sein de chaque établissement ou territoire de santé avec le concours des services d’anesthésie et de chirurgie pour la prise en charge de la douleur liée aux soins .

Les molécules

La molécule « idéale » pour ce type de procédure aurait un délai d’action rapide et une courte durée d’action. Elle permettrait une sédation suffisante, de bonne qualité et un relâchement musculaire tout en permettant de garder une bonne stabilité hémodynamique et une ventilation spontanée, mais surtout sans engendrer d’effet indésirable. Plusieurs molécules possèdent certains de ces avantages, mais à ce jour, aucune ne les possède tous.

Les molécules utilisées

Au vu de la littérature scientifique internationale, les deux molécules les plus utilisées en sédation procédurale sont le Propofol et la Kétamine .
Le Propofol
Il s’agit d’une molécule très largement utilisée en anesthésie depuis de nombreuses années. Depuis une dizaine d’années il est utilisé dans le cadre de la sédation procédurale en service d’urgence. Il possède des propriétés sédatives, hypnotiques, amnésiantes, myorelaxantes, anticonvulsivantes et antiémétiques. Son délai d’action est rapide (environ 30 secondes), sa durée d’action courte (entre 5 et 20 minutes). Il permet une sédation de bonne qualité et un réveil calme. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés lors de son utilisation sont l’hypotension, la bradycardie, la dépression respiratoire et la douleur au point d’injection. Plusieurs études ont permis de mettre en évidence que ces effets secondaires étaient dose-dépendants [6]. La dose de Propofol communément utilisée en monothérapie pour la sédation procédurale est comprise entre 1 et 2 mg/kg .
La Kétamine
Elle provoque une anesthésie de type « dissociative ». Elle crée une dissociation entre le système limbique et thalamo-cortical et bloque les récepteurs NMDA impliqués dans la transmission des stimuli douloureux externes jusqu’au cerveau. Elle possède des propriétés sédatives, analgésiques, amnésiantes et bronchodilatatrices. Son délai d’action est rapide (de 30 secondes à 1 minute) et sa durée d’action est courte (entre 5 et 15 minutes). Elle permet le maintien des réflexes de protection des voies aériennes et entraîne un effet sympathomimétique, avec une augmentation de la tension artérielle et une tachycardie. L’agitation est le principal effet secondaire de cette molécule. Afin de la limiter, il est préconisé d’installer le patient dans un endroit calme, de le prévenir qu’il risque de rêver, de l’encourager à penser à des choses agréables et éventuellement d’administrer une faible dose de benzodiazépine . La Kétamine peut également engendrer des troubles digestifs avec apparition de nausées ou de vomissements et la persistance, voir l’augmentation du tonus musculaire. Plusieurs études ont permis de mettre en évidence que ces effets secondaires étaient dosedépendants  . La dose de Kétamine la plus souvent utilisée en monothérapie pour la sédation procédurale est comprise entre 1,0 et 1,5 mg/kg .
 Le Midazolam
Il s’agit d’une molécule appartenant à la classe des benzodiazépines. Il possède des propriétés hypnotiques, sédatives, anxiolytiques, amnésiantes, anticonvulsivantes et myorelaxantes. Son délai d’action est rapide (environ 2 minutes), sa durée d’action prolongée (environ 2 heures). Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés lors de son utilisation sont la dépression respiratoire, l’hypotension et la bradycardie.

Les associations proposées

L’association de 2 molécules permettrait théoriquement d’obtenir une sédation efficace tout en limitant les effets secondaires indésirables. De cette façon, les propriétés globales de ces associations médicamenteuses se rapprocheraient de celles de la molécule « idéale ».
Les deux associations qui semblent les plus intéressantes sont : – L’association KETAMINE + PROPOFOL = « KETOFOL » – L’association KETAMINE + MIDAZOLAM = « KETOLAM »
 L’association KETAMINE + PROPOFOL = « KETOFOL »
Cette association permet de réunir les propriétés hypnotiques, myorelaxantes et antiémétiques du Propofol et les propriétés antalgiques et sympathomimétiques de la Kétamine. Elle a également l’avantage de permettre d’administrer des doses moindres de chacune des 2 molécules . Par conséquent, les effets secondaires indésirables dose-dépendants sont théoriquement atténués. De plus leurs effets circulatoires et ventilatoires sont opposés. Ainsi la kétamine limiterait les risques d’hypotension, de dépression respiratoire et de douleur au point d’injection induits par le Propofol. Ce dernier limiterait les risques de nausées, de vomissements et d’agitation induits par la Kétamine. Cette association a été démontrée comme étant chimiquement stable lorsque ces deux drogues sont associées dans une seule et même seringue . Elle a déjà été étudiée dans plusieurs études, principalement nord-américaines [11], [12], [19]–[23]. Les doses généralement employées sont comprises entre 0,5 et 0,75 mg/kg [1].
L’association KETAMINE + MIDAZOLAM = « KETOLAM »
Les praticiens appréhendent d’utiliser la kétamine principalement à cause du risque de troubles du comportement et d’agitation. L’association Kétamine + Midazolam permet de réunir les propriétés antalgiques, amnésiantes de la Kétamine et les propriétés hypnotiques, sédatives et anxiolytiques du Midazolam. Elle présente comme principal avantage de limiter le risque d’agitation, engendré par l’administration de Kétamine. Une étude réalisée en 2011 a démontré que, chez l’adulte, l’ajout de 0,03 mg/kg de Midazolam à la Kétamine diminuerait significativement le taux d’agitation, sans augmenter la durée de sédation ni le risque de survenue des effets indésirables .

Table des matières

1 – Introduction
1 – 1 Les molécules
1 – 2 Les pratiques locales au SAU du centre hospitalier du Mans
1 – 3 La question posée
2 – Matériel et méthodes
2 – 1 Type d’étude
2 – 2 Population étudiée
2 – 3 Les deux protocoles proposés
2 – 4 Matériel nécessaire et surveillance du patient durant la procédure
2 – 5 Données recueillies
2 – 6 Critères de jugement
2 – 7 Analyse des données
3 – Résultats
3 – 1 Inclusions
3 – 2 Population étudiée
3 – 3 Indication de la sédation procédurale
3 – 4 Protocole utilisé
3 – 5 Dose-poids
3 – 6 Utilisation de médicaments hors protocole
3 – 7 Durée de sédation
3 – 8 Efficacité du protocole
3 – 9 Effets indésirables
3 – 10 Satisfaction
4 – Limites et discussion
4 – 1 Limites
4 – 2 Discussion
5 – Conclusion
Références bibliographiques
Liste des figures
Liste des tableaux
Table des matières
Annexes
Annexe 1 : Score de Ramsay
Annexe 2 : Définition des effets indésirables selon les « Quebec rules » Annexe 3 : Recueil de données Résumé Permis d’imprimer

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