Utilisation de l’oxytocine au cours du travail spontané

Indications d’utilisation de l’oxytocine 

L’administration d’oxytocine a été débutée avant 5 cm de dilatation pour 28,72% des patientes. L’oxytocine a été administrée à des patientes avec des membranes intactes dans 4,26% des cas. On retrouve cette situation à quatre reprises et la décision était argumentée de manière écrite dans 50% de ces cas (présentation trop haute). Seul deux dossiers ne respectent pas la recommandation sur la réalisation d’une amniotomie avant l’introduction d’oxytocine.
Les recommandations du CNSF précisent d’attendre un délai minimal d’une heure entre la rupture de la poche des eaux et l’introduction d’oxytocine en cas de stagnation. Dans tous les dossiers où les membranes étaient rompues lors de l’introduction d’ocytociques (N = 90), ce délai minimum a été respecté.
Dans tous les dossiers, une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal et de l’activité utérine est retrouvée. La traçabilité de l’information préalable et du consentement de la patiente à l’utilisation de l’oxytocine n’est retrouvée que dans six dossiers (6,38%). Les recommandations ne sont pas respectées dans 93,62% des dossiers sur ce point.
L’indication d’utilisation de l’oxytocine est écrite dans 40,43% des dossiers. Dans les dossiers ne respectant pas les recommandations du CNSF (59,57%), les indications ont pu être déduites à la suite de l’étude du partogramme et du l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal sauf pour un dossier où aucune indication n’a pu être retenue.
Les indications retrouvées sont : stagnation de la dilatation (34,79%), hypocinésie utérine (31,30%), non-engagement à dilatation complète (30,43%), variété postérieure (0,87%), début des efforts expulsifs (0,87%) et présentation haute (0,87%).

Modalités d’administration de l’oxytocine 

La traçabilité de l’administration doit faire apparaître le nom du produit utilisé, la quantité de substance active et sa dilution. Dans 11,70% des dossiers, une ou plusieurs de ces informations sont manquantes. La dilution standardisée n’est pas respectée dans de nombreux cas.
L’unité de débit recommandée est le mUI/min. Cette unité n’est utilisée dans aucun dossier. Les débits sont exprimés en ml/heure.Un délai de 30 minutes entre deux augmentations de débit est observé dans 76,92% des dossiers où une évolution du débit d’administration est retrouvée. L’évolution se fait toujours par pallier de 2 mUI/min comme préconisé.
L’ensemble des dossiers étudiés respectent les recommandations sur le débit d’administration à savoir un débit initial de 2 mUI/min et un débit maximal de 20 mUI/min.
Les recommandations préconisent également d’indiquer la dose totale d’oxytocine reçue par une patiente. Cette donnée n’est retrouvée dans aucun dossier.

Respect des recommandations

L’analyse des résultats permet de répondre à l’objectif principal de l’étude qui était de déterminer le taux de respect des recommandations. Nous avons constaté des taux qui diffèrent selon les points étudiés.
Nous retrouvons une adhésion totale sur les points concernant le débit initial et maximal recommandé d’administration de l’oxytocine. Le débit n’est cependant jamais exprimé en mUI/min comme recommandé mais en ml/heure. L’augmentation des doses se fait, dans la totalité des dossiers étudiés, par pallier de 2mUI/min comme spécifié dans les recommandations du CNSF. La surveillance du rythme cardiaque fœtal et de l’activité utérine lors de l’utilisation de l’oxytocine est un autre point toujours respecté. Le dernier point toujours suivi est l’observation d’un délai minimum d’une heure entre l’ouverture de la poche des eaux et l’introduction d’oxytocine.
Il y a quatre dossiers (4,26%) où la rupture artificielle a été réalisée suite à l’introduction d’ocytociques et non avant comme recommandé. Dans deux de ces cas, cette décision du praticien était argumentée et tracée dans le dossier. Ces deux situations sont retenues comme étant en accord avec les recommandations.
Les recommandations ne précisent pas les temps de tolérance sans évolution de la dilatation en phase de latence. Le marque-page élaboré par le CNSF, reprenant les recommandations, précise la présence de contractions régulières, d’une dilatation cervicale durant la phase de latence et l’absence d’intervention systématique. Cependant dans le corps du texte des recommandations, il est seulement dit : « Avant 5 cm, il est recommandé de ne pas réaliser de façon systématique ni une amniotomie, ni l’administration d’oxytocine quelle que soit la vitesse de dilatation » . Aucune mention de la dynamique utérine n’est faite. La prise en charge de chaque situation est laissée à l’appréciation des professionnels. Au cours de notre étude, nous retrouvons une administration d’oxytocine avant cinq centimètres de dilatation chez 28,72% des femmes.

Impact sur l’organisation hospitalière

On peut également s’interroger de l’impact de ces recommandations sur le temps d’occupation des salles de naissances. En effet, l’allongement des délais de stagnation avant toute administration d’oxytocine est un facteur favorisant l’augmentation de la durée du travail. Cette occupation prolongée des locaux risque de soulever la question des places disponibles en salle de naissance. De plus, l’accompagnement d’une parturiente dans un parcours peu médicalisé nécessite du soutien de la part de l’équipe et du temps afin qu’elle puisse le mener au bout dans les meilleures conditions. Cette augmentation d’activité aurait des conséquences sur la charge de travail de l’équipe obstétricale.
Ces deux éléments tendent à souligner les difficultés matérielles et humaines pouvant être rencontrées lors de l’application des recommandations sur la stagnation.
Le nombre de salle de travail et le personnel affecté en salle de naissance sont fixés par un document réglementaire : le Code de la Santé Publique. Un décret relatif aux conditions techniques de fonctionnement d’une unité autorisée à pratiquer des activités obstétriques a été publié au journal officiel en 1998 . L’évolution des pratiques professionnelles et du respect de la physiologie impactent les conditions de travail. Il y a un déséquilibre entre les pratiques actuelles et les contraintes en découlant et celles ayant servi de référence à l’élaboration des décrets de 1998.

Table des matières

Introduction
Matériel et Méthode
1) Objectifs
2) Étude
2.1) Type
2.2) Lieu et période
3) Population étudiée
4) Variables recueillies
5) Stratégie d’analyse
Résultats
1) Diagramme d’inclusion
2) Les caractéristiques de la population étudiée
2.1) Population maternelle
2.2) Population néonatale
2.3) Issues obstétricales
3) Durée du travail
4) Indications d’utilisation de l’oxytocine
5) Modalités d’administration de l’oxytocine
Discussion
1) Respect des recommandations
2) Impact sur l’organisation hospitalière
3) Prises en charges alternatives
4) Forces et limites de l’étude
5) Propositions
Conclusion
Références bibliographiques

Télécharger le rapport complet