Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle (HTA) est définie, de façon consensuelle, par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées au minimum par deux mesures par consultation, au cours de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois [56]. Elle est un véritable problème de santé publique aujourd’hui reconnue comme responsable d’une mortalité et d’une morbidité importantes de par ces complications surtout aigues. Les patients hypertendus présentent un risque multiplié par huit d’accident vasculaire cérébral (AVC), par cinq d’insuffisance cardiaque, par trois d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et un risque multiplié par deux de mortalité globale. [9] Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), elle touche l’ensemble des pays de la planète et serait responsable de 13% des décès annuels. De même, elle affecterait plus de 40%de la population dans de nombreux pays d’Afrique. [34]. L’hypertension artérielle (HTA) sévère est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale 180 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 110 mm Hg [1].
URGENCES HYPERTENSIVES
Définition
D’après l’AFSSAPS (2002), l’urgence hypertensive est définie par ces deux points :
– Une élévation de la pression artérielle généralement supérieure à 180mmHg pour la pression systolique et /ou supérieure à 110mmHg pour la pression diastolique, chez un sujet non traité ou traité par des antihypertenseurs. Toutefois une élévation tensionnelle rapide en deçà de ces valeurs peut constituer une urgence hypertensive s’il existe une souffrance viscérale, en particulier chez la femme enceinte.
– Et une complication concomitante grave, récente ou imminente, mettant en jeu le pronostic vital à court terme : atteinte cardiaque, cérébrale, rénale ou oculaire.
La définition de l’urgence hypertensive implique donc deux données cliniques fondamentales : l’élévation aiguë de la pression artérielle et une souffrance viscérale aiguë [2,114]. Le niveau de pression artérielle atteint lors des urgences hypertensives n’est obligatoirement pas très élevé, il dépend en effet de ce qu’était la pression artérielle avant la crise hypertensive d’où la notion de majoration soudaine de cette pression. Ainsi une pression de 170/110 mmHg peut réaliser une urgence hypertensive s’il existe une souffrance viscérale chez un enfant ou une femme enceinte non hypertendus jusque-là [114].
Classification
L’urgence hypertensive se distingue en deux entités : les formes extrêmes (emergencies des Anglo-Saxons) et les formes différées (urgencies des AngloSaxons).
❖ Les « urgencies» ou urgences relatives ou différées : c’est l’élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate, ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Le traitement per os est en général suffisant.
❖ Les « emergencies » ou urgences absolues ou urgences extrêmes : c’est l’élévation tensionnelle avec souffrance viscérale, mettant en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et nécessitant une prise en charge en urgence [70 ,61 ,6]
Les manifestations cliniques des urgences hypertensives sont rappelées dans les recommandations de l’ESH 2007 : [103]
● Insuffisance ventriculaire gauche aiguë
● Syndrome coronarien aigu
● Dissection aortique,
● Encéphalopathie
● Hémorragie méningée ou d’un AVC,
● Crise de phéochromocytome,
● Usage de stupéfiants (amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy),
● Hypertension péri-opératoire,
● Pré-éclampsie sévère ou éclampsie.
Epidémiologie
Dans une étude menée à l’hôpital de Turin les urgences hypertensives représentaient 3 % des urgences médico-chirurgicales. Parmi elles, les trois quart étaient des pseudo-urgences hypertensives ou urgencies et seulement un quart étaient de vraies urgences hypertensives ou emergencies. Les atteintes viscérales prédominantes étaient les AVC (24 %), l’OAP (23 %) et l’encéphalopathie (16 %). Enfin, point important, cette HTA était méconnue du patient dans 8 % des emergencies et dans plus de 25 % des urgencies. « Plus d’une fois sur quatre, l’urgency était donc la première manifestation de l’HTA » Une enquête similaire a été menée récemment à l’Hôtel Dieu (Paris). Ses premiers résultats mettent en évidence, sur 450 000 passages aux urgences médico-chirurgicales dans l’année 2007, un taux d’urgences hypertensives de 3,6 % (1620 cas), soit un taux proche de celui observé à Turin. « En revanche, la répartition des types d’urgences hypertensives est assez différente puisque on est à 92 % d’urgencies et seulement 8 % d’emergencies » [103,120] Au Sénégal dans une étude réalisé en 2013 il y’avait 55 cas d’urgence hypertensive soit 3.1% des hospitalisations et 20.8% des cardiopathies hypertensives [41].
Rappels
Historique
Les urgences hypertensives ont d’abord été décrites par Volhard et Fahr en 1914 [62] qui ont étudié des patients présentant une hypertension très élevée, accompagnée de signes aigus de lésion vasculaire au cœur, au cerveau, à la rétine et aux reins. Ce syndrome a un parcours rapidement fatal, se terminant par une crise cardiaque, une insuffisance rénale ou un AVC. Ce ne fut cependant qu’en 1939 que la première grande étude [115] de l’histoire naturelle des urgences hypertensives a été publiée. Les résultats de cet article séminal par Keith et ses collègues [115] ont révélé que les urgences hypertensives non traitées avaient un taux de mortalité à 1 an de 79%, avec une survie médiane de 10,5 mois. Avant l’introduction de médicaments antihypertenseurs, environ 7% des patients hypertendus avaient une urgence hypertensive. Actuellement, on estime que 1 à 2% des patients souffrant d’hypertension auront une urgence hypertensive à un certain moment dans leur vie [77] .
ANATOMIE
DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE
Le système cardio-vasculaire, pour remplir son rôle, est composé d’une pompe, le « cœur » et d’un ensemble de conduits pour canaliser le sang :
« Artère → artérioles → capillaires → veinules → veines »
Le cœur est un organe creux, musculaire (myocarde) de la taille d’un point, situé dans le médiastin (espace entre les 2 poumons) en arrière du sternum et audessus du diaphragme. Pyramide à sommet inférieur, la pointe du cœur est dirigée en bas et à gauche. Il mesure environ 12 cm à 14 cm de longueur, 9 cm de largeur et 6 cm d’épaisseur et pèse environ 250 g à 350 g chez l’adulte.
Les oreillettes
Elles constituent le point d’arrivée du sang en provenance de la circulation. Elles sont de petites tailles et leurs parois sont relativement minces ; elles ne contribuent pas beaucoup au remplissage des ventricules ni à l’action de pompage du cœur. [82]
Trois veines entre dans l’oreillette droite :
-La veine cave supérieure : déverse le sang provenant des régions situées audessus du diaphragme.
-La veine cave inférieure : transporte le sang provenant des régions situées audessous du diaphragme.
-Le sinus coronaire : recueille le sang drainé par du myocarde.
Quatre veines pulmonaires pénètrent dans l’oreillette gauche, ces veines ramènent le sang des poumons au cœur.
Les ventricules
Ils constituent presque toute la masse du cœur. Ce sont les points de départ du sang, les pompes du cœur. Le ventricule droit éjecte le sang dans le tronc pulmonaire, qui achemine le sang dans les poumons où on lieu les échanges gazeux. Le ventricule gauche éjecte le sang dans l’aorte, la plus grosse des artères, dont les ramifications successives alimentent tous les organes [82] Le ventricule gauche à la paroi le plus épaisse car il pompe le sang vers l’ensemble de la circulation systémique, qui lui oppose une grande résistance. En se contractant, les ventricules projettent le sang en dehors du cœur, dans les vaisseaux. Le ventricule gauche (VG) est un muscle qui se contracte (fonction systolique) puis se relaxe et se remplit (fonction diastolique). Dans des conditions adéquates de retour veineux, en synergie avec l’appareil valvulaire et le péricarde, il constitue une pompe qui assure le débit cardiaque et participe à la délivrance systémique en oxygène. Les propriétés mécaniques du muscle VG représentent un des quatre déterminants principaux du volume d’éjection systolique (VES). [82]
Les Vaisseaux Sanguins
➤ Les artères partent du cœur (artère pulmonaire – aorte). Ce sont les vaisseaux qui amènent le sang du cœur aux organes, elles permettent un débit sanguin important. Les artères ont pour principales caractéristiques d’être élastique afin d’absorber l’onde de choc des contractions du cœur. Les artères transforment le débit discontinu en débit continu. [82]
✓ L’AORTE :
L’aorte est la plus grande artère du corps. Elle part du ventricule gauche du cœur, forme ce que l’on appelle une crosse, puis descend jusque dans l’abdomen. Classiquement, elle est divisée en 2 parties :
• L’aorte thoracique, composée de 3 segments :
– L’aorte ascendante constitue le segment initial de l’aorte. Elle émerge du VG, dont elle est séparée par la valve sigmoïde aortique.
– L’aorte horizontale passe au-dessus de l’artère pulmonaire et de la bronche souche gauche. Trois vaisseaux naissent de cette section de l’aorte : le tronc artériel brachio-céphalique, l’artère carotide primitive gauche et l’artère subclavière gauche, qui irriguent tous les trois la tête et les bras.
– L’aorte descendante traverse le médiastin, en arrière du cœur et en avant de l’œsophage. Elle traverse ensuite le diaphragme et devient l’aorte abdominale.
• L’aorte abdominale : la totalité des vaisseaux irriguant les organes abdominaux sont issus de l’aorte abdominale. L’aorte se termine en bifurquant en deux branches en regard de la 4ème vertèbre lombaire : les artères iliaques droite et gauche.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.URGENCES HYPERTENSIVES
I.1.Définition
I.2 Classification
I.3 Epidémiologie
I.4 Rappels
I.4.1 Historique
I. 4.2 Anatomie
I. 4.3 Physiologie du système cardio-vasculaire
I.4.4 Physiopathologie de l’urgence hypertensive
II.DESCRIPTION DES DIFFERENTES URGENCES
II.1 Atteintes neurologiques
II.1.1 Accidents vasculaires cérébraux
II.1. 2 Encéphalopathie hypertensive
II.2 Atteintes cardio-vasculaires
II.2.1 Insuffisance coronaire
II.2.2 Œdème aigu du poumon
II.2.3 Dissection aortique
II.3 Eclampsie
II.4 Atteintes rénales : insuffisance rénale aiguë
II.5 Atteintes oculaires
II.5.1 Rétinopathie hypertensive
II.5.2 Choroidopathie hypertensive
III.PRISE EN CHARGE DES URGENCES HYPERTENSIVES
III.1 Principes généraux
III.2 Moyens médicamenteux
III.3 Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. PATIENTS ET METHODES
I.1.CADRE D’ETUDE
I.2 Type et durée de l’étude
I.3 Critères d’inclusion
I.4 Critères de non inclusion
I.5 Recueil des données
I.6 Les paramètres étudiés
RESULTATS
I Présentation des résultats
I.1 Données sociodémographiques
I.2. Antecedents et terrains
II. SIGNES
II.1. Signes cliniques
II.2.Donnees paracliniques
III.Facteurs déclenchants
IV. Traitement
V. Evolution
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
