Urgences et troubles du rythme et de la conduction cardiaque

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Régulation et physiologie électrique du muscle cardiaque

Régulation électrique

Le cœur est un muscle qui se contracte spontanément dont la régulation est assurée par les branches sympathiques et parasympathiques du système nerveux autonome bien coordonnées entre elles.
La stimulation sympathique augmente la fréquence cardiaque, la conductivité électrique et la contractilité, alors que la stimulation parasympathique produit des effets inhibiteurs opposés. Son rythme ne se commande donc pas volontairement, c’est un système complexe qui joue un rôle dans la pathogénèse des troubles du rythme et de la conduction cardiaque (7).
De manière très simplifiée, la fréquence des battements cardiaques peut être plus lente ou plus rapide selon chaque individu, ses caractéristiques propres et un ensemble de facteurs environnementaux, sans qu’aucune gêne ne soit ressentie.

Physiologie électrique

Le réseau électrique du cœur débute, en l’absence d’anomalie, par le nœud sinusal ou NSA, qui est le stimulateur dominant.
En s’activant, il entraîne une dépolarisation spontanée plus rapide que les autres stimulateurs cardiaques, et génère une impulsion électrique au niveau de la jonction entre l’oreillette droite et la veine cave supérieure qui se propage à l’ensemble des oreillettes provoquant leur contraction.
Elle converge ensuite vers un relais séparant les oreillettes des ventricules appelé nœud auriculo ventriculaire ou NAV.
A partir de ce dernier, l’influx progresse simultanément dans les deux ventricules en empruntant des voies conductrices rapides nommées le faisceau de His et le réseau de Purkinje, jusqu’à la pointe du cœur, entraînant leur contraction simultanée.
Lorsque les battements du cœur ne sont plus réguliers, que leur fréquence s’accélère ou se ralentit de façon anormale, on parle alors respectivement de troubles du rythme et de troubles de la conduction
Il s’agit de situations pathologiques qui peuvent résulter d’un dysfonctionnement de la bonne conduction électrique du cœur, parfois même de la présence d’autres foyers auriculaires ou ventriculaires qui stimulent le cœur à des vitesses variables (6).

Généralités de l’électrocardiogramme ou ECG

Généralités

L’examen permettant de mesurer l’activité électrique du cœur est l’électrocardiogramme ou ECG. Cet appareil, créé en 1902 par Willem Einthoven(8), est constitué d’un galvanomètre, dont les bornes sont reliées à des électrodes placées sur la peau, d’un amplificateur et d’un système d’enregistrement sur papier millimétré.
Usuellement, un ECG courant utilise 10 électrodes : 4 au niveau des extrémités des membres, supérieurs et inférieurs, et 6 au niveau de la poitrine. Elles permettent de recueillir les courants engendrés par les cellules cardiaques et propagés à l’ensemble du corps, jusqu’à la peau (9).
L’ECG enregistre une succession de séquences de l’activité électrique du cœur sur quelques secondes voire quelques minutes, représentées schématiquement par :
– L’onde P qui correspond à la contraction des oreillettes
– Le complexe QRS qui reflète la contraction des ventricules
– L’onde T qui montre le retour à la phase de repos des ventricules, dite phase de repolarisation

Définitions des troubles du rythme cardiaque ou TDR et des troubles de la conduction cardiaque ou TDC

Les troubles du rythme et de la conduction cardiaque sont une variation anormale du déroulement de l’influx électrique du cœur, perturbant son bon fonctionnement (1).
Leurs manifestations cliniques sont multiples : parfois asymptomatiques et de découverte fortuite, mais généralement les patients peuvent présenter une symptomatologie cardiaque (douleur thoracique, palpitations, lipothymie, syncope, malaise, dyspnée…), neurologique (trouble de conscience ou de comportement, obnubilation, syndrome confusionnel, amnésie, signe neurologique focalisé…), ou non spécifique (asthénie, chute…).
Il existe différents types de troubles du rythme et de la conduction cardiaque (13).

Troubles du rythme cardiaque

– La tachycardie sinusale est une augmentation de la fréquence cardiaque, au-dessus de 100 battements par minute au repos.
– La bradycardie sinusale est une diminution de la fréquence cardiaque au-dessous de 50 battements par minute.
– La tachycardie jonctionnelle dite aussi tachycardie de Bouveret est une tachycardie très régulière, rapide, qui utilise la jonction auriculo ventriculaire pour son entretien.
Sur l’ECG c’est une tachycardie régulière sans activité́atriale visible.
– La fibrillation atriale ou FA est une tachycardie irrégulière d’origine supraventriculaire, due à une activité électrique rapide (400–600 battements/min) anarchique des oreillettes avec
perte de leur efficacité́hémodynamique.
Sur l’ECG une FA se traduit par l’absence d’onde P visible et des QRS le plus souvent irréguliers.
– Le flutter atrial est un trouble du rythme lié à une boucle d’activation électrique circulaire dans l’atrium droit.
Sur l’ECG un flutter atrial commun s’identifie par la présence d’ondes F en dents de scie négatives en D2, D3 et aVF.
– Une extrasystole atriale est un battement cardiaque prématuré d’origine soit atriale soit jonctionnelle.
Sur l’ECG, il apparait une onde P prématurée, de morphologie généralement différente de l’onde P sinusale, avec un QRS identique à celui observé en rythme sinusal.
– Une extrasystole ventriculaire est un battement cardiaque prématuré́défini sur l’ECG par un complexe QRS large non précédé d’une onde P, et d’allure différente du QRS en rythme sinusal.
– Une tachycardie ventriculaire est un trouble du rythme cardiaque naissant en dessous du faisceau de His. Elle correspond à une salve de plus de 3 extrasystoles ventriculaires. Sur l’ECG toute tachycardie régulière à complexes QRS larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.
– Une fibrillation ventriculaire est une désynchronisation totale de l’activité́électrique et mécanique du myocarde ventriculaire.
Sur l’ECG on observe une disparition de toute déflexion électrique ventriculaire structurée, remplacée par des oscillations irrégulières plus ou moins amples de la ligne de base.
– Une torsade de pointe correspond à un phénomène de réentrée intraventriculaire. Sur l’ECG on met en évidence une TV atypique, polymorphe, faite de complexe QRS élargies, rapides et d’amplitudes variables avec changements d’axe électrique.

Troubles de la conduction

– Un bloc de branche droit est un trouble de la conduction cardiaque mis en évidence à l’ECG en mesurant une durée de QRS > 120 ms associée à un aspect RsR’ en V1, qR en aVR et qRs en V6 avec onde S le plus souvent arrondie.
Fréquemment il s’y associe une onde T négative en V1, V2.
– Bloc de branche gauche est également objectivé par une durée de QRS > 120 ms ; mais cette fois par un aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif en V6.
Les ondes T sont dans ce cas le plus souvent négatives en DI, aVL.
– Un hémi-bloc ou bloc fasciculaire antérieur gauche est une déviation axiale du QRS gauche au-delà̀de −45° en pra que.
– Un hémi-bloc ou bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG) est une déviation axiale du QRS droite > 100°.
– Les blocs bi fasciculaires sont une addition d’anomalies. Ils se composent d’un HBAG + BBD ou d’un HBPG + BBD.
– Les blocs atrioventriculaires comprennent différentes sous catégories :
• BAV du premier degré ou BAV1́: un allongement fixe et constant de PR > 200 ms.
• BAV du deuxième degré́de type Möbitz I ou de Luciani-Wenckebach : allongement progressif de PR jusqu’à l’observation d’une seule onde P bloquée suivie d’une onde P conduite avec un intervalle PR plus court.
• BAV du deuxième degré́de type Möbitz II : la survenue inopinée d’une seule onde P bloquée.
• BAV de haut degré : plusieurs ondes P bloquées consécutives.
• BAV du troisième degré́ou complet : aucune onde P n’est conduite. On observe une activité́atriale et ventriculaire dissociées.
L’ensemble de ces anomalies peuvent le plus souvent s’associer entre elles. Il est alors possible d’observer un ECG porteur de trouble du rythme et de la conduction en même temps, ou de deux troubles de la conduction, ou de deux troubles du rythme simultanés.

Organisation de la Médecine d’urgence

La médecine d’urgences est un regroupement de différentes structures (14).

Le pré hospitalier

En pré hospitalier, on retrouve :
– Le SAMU (service d’aide médicale urgente) ou CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels), il se compose pour la France de 93 centres-15 en métropole et 9 en outre-mer, et régule 24 millions d’appels qui donnent lieu à 12,5 millions de dossiers de régulation médicale.
La salle de régulation est tenue par des paramédicaux spécialisés dits aussi assistants de régulations médicales qui répondent au téléphone et identifient les situations les plus à risque, et d’un ou plusieurs médecins régulateurs qui gèrent les dossiers les plus graves. En fonction, le SAMU peut prodiguer un conseil, une orientation vers un médecin libéral, une maison médicale ou une permanence de soins, parfois il déclenche le déplacement d’une ambulance pour un transfert vers un service d’urgences, ambulance pouvant être dépendante d’un SMUR pour les situations les plus à risques.
– Les SMUR (Structure Mobile d’Urgences et de Rééducations) sont des équipes composées d’un médecin urgentiste, d’un IDE et d’un ambulancier ou d’un pilote en cas de déclenchement d’un Héli-SAMU, qui sont envoyés sur le terrain par le SAMU.
En France, on compte 428 SMUR, soit 700 équipes terrestres et 42 Héli-SMUR pour répondre dans un délai de moins de 30 minutes.
Par an, on compte à ce jour 800 000 interventions sur le territoire.
Les SMUR sont polyvalents, et interviennent en fonction de leur proximité en soin primaire ou pour les transferts inter hospitaliers.

L’intra hospitalier

En intra hospitalier, on retrouve surtout :
– Les Services d’Accueil d’Urgences ou SAU qui se composent d’une salle d’accueil avec à l’entrée une IOA (Infirmière Organisatrice de l’Accueil) et/ou un MRC (Médecine Référent Coordonnateur) permettant d’évaluer la gravité des patients et de les orienter au sein du SAU, d’un espace de soins et d’examens, d’une SAUV (Service d’Accueil des Urgences Vitales) et d’une UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée).
Un SAU doit être en lien avec un laboratoire d’analyses médicales soit localement soit délégué par convention et doit avoir au minimum un centre de radiologie.
Le SMUR est devenu essentiel dans la prise en charge initiale de nombreuses pathologies. Son rôle est de faire un diagnostic rapide sur les lieux de l’intervention afin d’orienter le patient vers le service le plus adapté à sa prise en charge comme par exemple les unités de soins intensifs de cardiologie, le service de réanimation, les unités neurovasculaires, le service des urgences…

Organisation du pré hospitalier à Marseille

En 2018, le SMUR de l’APHM était constitué d’une antenne de SMUR Pédiatrique et de sept antennes de SMUR Adulte, réparties comme suit :
– trois antennes sous convention, avec le Bataillon des Marins Pompiers de Marseille (BMPM), basées dans les casernes de Louvain, Endoume et Plombières
– une antenne sous convention avec le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) basée à la caserne de Marignane
– trois antennes basées dans les hôpitaux de la Timone, Nord et Laveran
Chaque antenne est chargée d’assurer aussi bien les interventions primaires que les transferts inter hospitaliers terrestres (TIH) dans les agglomérations marseillaises.
L’hôpital de la Timone dispose de deux équipes SMUR adulte et d’une équipe SMUR pédiatrique afin de réaliser les transferts terrestres mais également héliportés régionaux.
Depuis fin 2015, les fiches médicales d’interventions sont totalement numérisées et font l’objet d’un archivage sur un serveur de santé sécurisé « Terminal SMUR », permettant une extraction et une exploitation des données.
Le bilan de 2018 se caractérisait par une activité des antennes SMUR croissante dans la région marseillaise. En effet, on observait une augmentation globale des interventions de 5 % sur un an et de 12 % sur trois ans.
Les SMUR AP-HM ont effectué 21 100 missions cette année-là, réparties en 79% de sorties primaires et 21% de transports secondaires.
L’analyse de la répartition des pathologies prises en charge a permis de démontrer que 78% des pathologies rencontrées lors de missions primaires étaient médico chirurgicales dont 45% des atteintes cardio-vasculaires.
Sur la totalité des transferts réalisés par les antennes SMUR, 59% des soins primaires et 64% des transferts inter hospitaliers étaient effectués vers les hôpitaux de l’AP-HM, soit une hausse d’orientation de 7% par rapport à 2017.
A noter que 20% des patients pris en charge en soins primaires étaient orientés directement en réanimation, et 19% en unité de soins continus. Ces chiffres sont le reflet de l’efficacité de l’orientation des patients les plus graves directement dans des services spécialisés sans transiter dans un SAU, permettant ainsi une prise en charge adaptée plus rapide.
Dès lors, nous pouvons supposer que dans les villes dotées de telles dotations SMUR, les services d’urgences reçoivent moins de patients présentant des troubles du rythme ou de la conduction cardiaque sévères.

Urgences et troubles du rythme et de la conduction cardiaque.

Les anomalies du rythme et de la conduction cardiaque peuvent parfois être dépistées en pré hospitalier à l’aide d’un ECG portable présent dans tous les véhicules du SMUR.
Les TDR et TDC identifiés comme des urgences vitales (tel que la tachycardie ventriculaire, les blocs atrioventriculaires complets…), semblent le plus souvent être régulés directement vers des USIC (Unité de Soins Intensifs de Cardiologie) ou des centres de réanimation, sans passer par un SAU, le but étant d’améliorer le pronostic vital du patient par la rapidité d’une prise en charge cardiologique.
Les autres TDR et TDC non sévères à court terme découverts en pré hospitalier sont généralement transférés au SAU pour la suite de leur prise en charge.
Ces autres troubles semblent banalisés à tort, or il ne faut jamais perdre de vue que les anomalies électriques cardiaques aggravent la morbi-mortalité des patients. En effet, une étude Israélienne a montré que les anomalies ECG chez des patients asymptomatiques étaient associées dans 46% des cas à une augmentation du risque cardiovasculaire et à une surmortalité toutes causes confondues (OR 1.70)(15).
Il existe donc un intérêt majeur à savoir prendre en charge, traiter, et orienter ces pathologies dès le SAU.
Cependant le dépistage des TDR et TDC aux urgences n’est pas toujours évident. En effet, comme l’a montré une étude Australienne en 2018 (16), il fallait en moyenne 47,3 jours pour diagnostiquer un TDC chez 20% des patients se présentant pour un motif de chute inexpliquée aux urgences. Cela n’est pas anodin sachant que les chutes représentent 40% des motifs de consultations chez les personnes de plus de 45 ans, et que la prévalence d’hospitalisation pour cette cause ne cesse de croître (2,5% par an depuis 1998).
Ainsi, il semble nécessaire de reconnaitre le « patient type » susceptible d’être atteint d’un TDR ou TDC, mais également savoir dépister, orienter, et prendre en charge ces troubles, sous risque de menace pour le pronostic fonctionnel et même vital de ce dernier.
Objectif de l’étude :
Étudier la prévalence, les caractéristiques démographiques et cliniques, la prise en charge initiale des patients présentant des TDR et TDC aux urgences, afin d’améliorer l’organisation des soins primaires puis secondaires pour mieux les orienter dans le système de soins.

MATERIEL ET METHODE

Critères d’inclusion et d’exclusion

Notre étude a été réalisée de manière prospective dans le service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire de la Timone de Marseille dans la région Sud de la période du 1er octobre 2018 au 31 Décembre 2018, soit une durée d’inclusion de trois mois.
Tous les patients de plus de 16 ans, se présentant aux urgences et bénéficiant de la réalisation d’un électrocardiogramme 12 ou 18 dérivations étaient éligibles, quel que soit leur motif de consultation à leur arrivée.
Les ECG ont été réalisés par les étudiants en médecine de 4ème année dans le service d’accueil des urgences de la Timone, après avoir bénéficié d’une formation initiale à la réalisation de cet examen, puis interprétés initialement par un interne et un médecin senior urgentiste.
Tous les ECG ont été collectés quotidiennement puis analysés une seconde fois par une interne de D.E.S de Médecine d’Urgences et un médecin urgentiste.
Seuls ceux présentant un trouble du rythme ou un trouble de la conduction cardiaque ont été retenus pour l’étude.
Parmi les troubles du rythme cardiaque recherchés, on comptait la fibrillation atriale, le flutter commun, la tachycardie jonctionelle, l’extra systole ventriculaire, l’extra systole auriculaire, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire, la torsade de pointe, la tachycardie sinusale et la bradycardie sinusale.
Pour ce qui est des troubles de la conduction, on retrouvait le bloc de branche droit, le bloc de branche gauche, les hémiblocs antérieur et postérieur gauche, les blocs bifasciculaires et les blocs atrio-ventriculaires de tous grades.
Les ECG ont été relus par un médecin spécialisé en cardio-rythmologie afin de minimiser un biais de classement par erreur de diagnostic.

Collection des données

Chaque patient bénéficiant d’un électrocardiogramme 12 ou 18 dérivations a été répertorié. Tous ont été pris en charge, interrogés et examinés par un médecin urgentiste exerçant au sein du SAU de la Timone avec initialement un recueil de leurs motifs de consultation, leurs antécédents, leurs traitements habituels et leurs symptômes fonctionnels et physiques. Leurs constantes hémodynamiques ont été récoltées par une IAO à l’entrée aux urgences.
Un bilan biologique était prélevé et les résultats ont été consultés sur le site VISUAL Patient, logiciel informatique utilisé pour les résultats de biologie au sein du service d’accueil des urgences.
Nous avons par la suite observé si les patients bénéficiaient d’un avis spécialisé de cardiologie, d’une échographie transthoracique par l’urgentiste et/ou par le cardiologue, les traitements administrés aux urgences et le devenir du patient (hospitalisation ou non, décès ou non, consultation post urgences ou non).
Un suivi à un mois des patients a été réalisé par consultation du dossier médical via Axigate (le dossier clinique informatisé des patients de l’assistance publique des hôpitaux de Marseille). Toutes les données ont été anonymisées.

Analyse statistique

Les données de notre étude ont été extraites et traitées avec le Logiciel Excel.
Une analyse statistique a permis une exploitation des valeurs grâce à un test Khi deux, en associant la correction de Yates, avec un seuil de significativité fixé à p< 0.05 pour la comparaison de deux échantillons indépendants.
Nous avons réalisé pour chaque groupe (troubles du rythme et troubles de conduction cardiaque) une analyse démographique, une description des paramètres clinico-biologiques des patients et nous avons observé leur orientation dans le système de soins hospitaliers.
La prévalence des troubles du rythme et de conduction cardiaque était exprimée en pourcentage sur le nombre total de patient répertoriés dans notre étude.

RESULTATS

Généralités

Au cours de la période d’octobre à décembre 2018, 988 ECG ont été réalisés au sein du service d’accueil des urgences de la Timone.
Sur ces 988 patients éligibles, 284 ont été inclus et comprenaient 139 hommes (48.9%) et 145 femmes (51.1%). L’âge de ces patients variait entre 16 et 99 ans, avec une moyenne de 72 ans et une médiane de 79 ans.
Le motif de consultation « aspécifique » était le plus majoritairement retrouvé dans 33.1% des cas (94/284 patients), suivi par le motif « malaise » dans 21.8% (59/284 patients).
Le motif « aspécifique » comprenait les patients se présentant pour des chutes au domicile sans précision ni notion de malaise lors de l’interrogatoire, des douleurs abdominales, de la fièvre…
Un médecin urgentiste a réalisé une échographie transthoracique pour 11% des cas (31/284 patients).
Un avis cardiologique a été demandé pour 22.5% des patients inclus (64/284 patients).
Un bilan biologique a été réalisé chez 275/284 patients (96.8%).
Au total dans notre étude, 171 patients inclus (60%) présentaient un trouble du rythme cardiaque isolé, et 64 (23%) un trouble de la conduction seul. Les deux types de troubles étaient retrouvés de manière simultanée lors de l’interprétation de l’ECG chez 49 des cas (17%).
Sur les 220 patients présentant des troubles du rythme, un antécédent de trouble du rythme cardiaque était connu chez 85 des patients (38.6%), ainsi on considérait 135 cas de novo (61.4%). Un bilan biologique était réalisé dans 97.7% des cas (215/220 patients).
Un médecin urgentiste réalisait une ETT dans 12.7% des cas (28/220) et un avis cardiologique était demandé pour 23,2% (51/220) des patients.
Sur les 113 patients présentant des troubles de la conduction, seulement 21 étaient connus (18.6%) et 92 (81.4%) semblaient être découverts aux urgences.
Un bilan biologique était réalisé dans 95% des cas (108/113 patients).
Un médecin urgentiste réalisait une ETT dans 7.1% des cas (8/113) et un avis cardiologique était demandé pour 23% (26/113) des patients.

Table des matières

I. INTRODUCTION
1. Épidémiologie
2. Anatomie du coeur
3. Régulation et physiologie électrique du muscle cardiaque
a) Régulation électrique
b) Physiologie électrique
4. Généralités de l’électrocardiogramme ou ECG
a) Généralités
b) Indications
5. Définitions des troubles du rythme cardiaque ou TDR et des troubles de la conduction cardiaque ou TDC
a) Troubles du rythme cardiaque
b) Troubles de la conduction
6. Organisation de la Médecine d’urgence
a) Le pré hospitalier
b) L’intra hospitalier
c) Organisation du pré hospitalier à Marseille
7. Urgences et troubles du rythme et de la conduction cardiaque
II. MATERIEL ET METHODE
1. Critères d’inclusion et d’exclusion
2. Collection des données
3. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Généralités
2. Analyse démographique
a) Trouble de la conduction cardiaque
b) Trouble du rythme cardiaque
c) Comparaison des facteurs de risques cardiovasculaires des groupes TDR et TDC selon le sexe
3. Caractéristiques cliniques
a) Motif de consultation aux urgences
b) Symptomatologie aux urgences
4. Analyse en sous-groupes
a) Description clinique et traitement
b) Analyse biologique
5. Prise en charge au sein du service d’accueil des urgences
6. Orientation des patients
7. Suivi à un mois
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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