Soutenance mémoire
Le rétrécissement urétral se caractérise par une diminution permanente du diamètre de l’urètre, entraînant un obstacle plus ou moins complet à la miction. Cette fréquente pathologie peut avoir des complications graves [45]. Il s’agit d’une affection très répandue dans les pays en voie de développement, du fait de la forte prévalence des infections sexuellement transmissibles, des traitements antibiotiques souvent mal conduits et de l’utilisation de plus en plus fréquente de la chirurgie endoscopique [25]. Au Sénégal, le rétrécissement scléro inflammatoire d’origine infectieuse est de loin la forme étiologique la plus fréquente et le diagnostic du rétrécissement se fait souvent à la phase des complications. Le traitement du rétrécissement urétral donne des résultats à moyen et long terme souvent décevants particulièrement pour les formes complexes. Les rétrécissements sont considérés comme complexes du fait entre autres de la longueur assez importante du rétrécissement, de son siège pénien ou étagé, des antécédents chirurgicaux des patients qui avaient déjà eu une ou plusieurs urétroplasties. En effet chez les patients venus pour gangrène des organes génitaux et/ou du périnée, le premier temps du traitement comporte un débridement étendu parfois répété. Chez ces patients lorsqu’il va falloir faire une urétroplastie avec un lambeau pénien ou scrotal (ce qui est souvent le cas du fait de la longueur du RU et de l’importance de la spongiofibrose) les tissus disponibles sont souvent cicatriciels mal vascularisés. L’existence d’une spongiofibrose extensive (rétrécissement post gonococcique), l’inexistence ou la rareté d’une peau pénienne de qualité utilisable comme lambeau (gangrène des organes génitaux) et l’infection des tissus mous environnants font partir des critères de définition des rétrécissements urétraux complexes. Dans ces cas, le choix de l’urétroplastie en deux temps selon Bengt Johanson est une des rares options restantes. L’excision complète de la zone cicatricielle demeure un préalable certain au succès thérapeutique, mais le résultat est fonction de la technique de reconstruction et des matériaux utilisés .
RAPPELS ANATOMIQUES
L’urètre, canal excréteur de la vessie a chez l’homme une double fonction : urinaire et génitale .
Anatomie descriptive
Trajet
L’urètre est un conduit souple, contractile, s’étendant du col de la vessie à l’extrémité libre du pénis où il se termine par un orifice appelé méat. Il traverse successivement:
● la prostate
● le périnée antérieur
● le corps spongieux
Configuration externe
Morphologie
Le canal urétral est formé par deux parties principales : l’urètre postérieur ; L’urètre antérieur. Il est concave en avant et comprend deux segments : L’urètre prostatique qui relie le col vésical au bec de la prostate qu’il traverse. Sa direction est verticale et son calibre variable. Il présente peu d’intérêt du fait de l’absence de sténose à ce niveau. L’urètre membraneux, oblique en bas et en avant, s’étend du bec de la prostate jusqu’au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée en traversant le plan moyen musculo – aponévrotique du périnée. Très peu dilatable par rapport aux segments de l’urètre, il est souvent lésé lors des cathétérismes. Il est en outre le siège de prédilection des ruptures lors des traumatismes du bassin. Il est formé par l’urètre spongieux contenu dans le corps spongieux. Il fait suite à l’urètre membraneux et s’étend jusqu’au méat urétral. L’urètre spongieux est d’abord : périnéal, oblique en haut et en avant jusqu’à la base d’implantation de la verge, formant avec la partie membranacée de l’urètre une courbe postérieure concave en haut et en avant ; son sommet est au niveau de l’angle sous pubien. Puis pénien, oblique en haut et en avant lorsque la verge est à l’état d’érection et vertical lorsque la verge est à l’état de flaccidité, dessinant alors une courbe concave en bas et en arrière, à l’angle prépubien.
Fixité
On distingue ainsi:
● l’urètre fixe formé par l’urètre prostatique, l’urètre membraneux et l’urètre
● spongieux périnéal.
● l’urètre mobile est formé par le segment pénien de l’urètre spongieux.
Dimensions
Longueur
La longueur de l’urètre est d’environ 16 cm lorsque le pénis est à l’état de flaccidité avec :
● 3cm pour la partie prostatique
● 1 à 1,5 cm pour la partie membranacée
● 12 cm pour la partie spongieuse
Son calibre est irrégulier. Le calibre chirurgical obtenu par dilatation instrumentale, lors d’un sondage vésical ou d’une cystoscopie est :
● méat : 7 mm
● urètre spongieux : 12 à 14 mm
● urètre membraneux ; 10 mm
● urètre prostatique : 20 mm
l’urètre présente des segments dilatés et des segments rétrécis :
● trois segments dilatés :
– le sinus prostatique ;
– le cul de sac bulbaire au niveau du bulbe du corps spongieux ;
– la fosse naviculaire au niveau du gland.
● quatre segments rétrécis :
– l’ostium interne au niveau du col de la vessie ;
– l’urètre membraneux ;
– l’urètre spongieux entre cul de sac bulbaire et fosse naviculaire ;
– le méat qui est la partie la plus étroit .
Configuration interne
L’orifice urétral ou col vésical est : circulaire, au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3 cm en avant et en dedans des méats urétéraux ; ces 3 orifices formant le trigone.
● l’urètre prostatique présente:
– le veru montanum
C’est une saillie de la paroi urétrale postérieure, médiane, longitudinale, surtout marquée à sa partie moyenne ou sommet ; effilée à ses extrémités qui limitent entre eux la fossette prostatique :
● extrémité supérieure bifurquée forme les freins du veru,
● extrémité inférieure est la crête urétrale qui se prolonge sur l’urètre membraneux.
● Les orifices des canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’utricule prostatique qui s’ouvre au sommet du veru.
● Et de chaque côté de la gouttière latérale du veru s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
● L’urètre membraneux présente :
– la crête urétrale ;
– les plis longitudinaux.
● L’urètre spongieux présente :
– les plis longitudinaux ;
– les orifices des glandes de Cowper : au niveau de la partie antérieure du cul de sac bulbaire et de part et d’autre de la ligne médiane sur la face inférieure de l’urètre.
– les lacunes de Morgagni.
– la valvule de Guérin, repli muqueux transversal : sur la face dorsale à 1 ou 2 cm du méat.
La paroi de l’urètre est extensible, elle est formée par trois tuniques :
● musculeuse avec deux couches :
– interne longitudinale;
– externe circulaire.
vasculaire, très épaisse au niveau de la partie spongieuse de l’urètre pénien (constitue le corps spongieux).
● muqueuse, de type cylindrique stratifié, présentant au niveau de l‘urètre spongieux, les glandes de Littre. La couche épithéliale de la muqueuse est doublée d’un chorion qui renferme un grand nombre de fibres élastiques, qui se continue par la couche vasculo- spongieuse. Cette disposition anatomique explique la propagation de l’inflammation au tissu spongieux, et la formation de la sclérose périuretrale.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Trajet
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Fixité
1.1.2.3. Dimensions
1.1.3. Configuration interne
1.2. Rapports
1.3. Vascularisation et innervation
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
2. ETIOPATHOGENIE DES RÉTRÉCISSEMENTS
2.1. Les rétrécissements acquis
2.1.1. Les rétrécissements infectieux
2 .1.2. Les rétrécissements iatrogènes
2.1.3. Les rétrécissements post traumatiques
2.2. Rétrécissements congénitaux
3. DIAGNOSTIC DE RETRECISSEMENT URETRAL
3.1. Diagnostic positif
3.1.1 Circonstances de découverte
3.1.2. Examen physique
3.2. Les examens complémentaires
3.2.1. Les examens biologiques
3.2.2. Débimétrie
3.2.3. Imagerie
3.2.3.1. Urographie intra-veineuse avec des clichés mictionnels
3.2.3.2. La cysto-urétrographie directe
3.2.3.3. Urétro-cystographie rétrograde ou ascendante
3.3 Diagnostic différentiel
3.4 Diagnostic étiologique
3.4.1 Interrogatoire
3.4.2 Causes
3.5 Diagnostic de retentissement
3.5.1 La périurétrite localisée
3.5.2La périurétrite diffuse
3.5.3L’insuffisance rénale
3.5.4 Autres complications
4. LES METHODES THERAPEUTIQUES
4.1. La dilatation
4.2. L’urétrotomie interne endoscopique
4.3. L’urétréctomie segmentaire
4.4. Les urétroplastie par lambeaux
4.4.1L’urétroplastie en deux temps
4.4.2.1. Urétroplastie de Monseur
4.4.2.2. L’urétroplastie de Michalowski
4.4.2.3. L’urétroplastie de Camey
4.4.3. L’urétroplastie en un temps
4.4.3.1 Urétroplastie par lambeau pénien pédiculé selon Quarty
4.4.3.2. Urétroplastie par lambeau cutané
4.4.3.3. Urétroplastie par lambeau scrotal pédicule selon le procédé de Blandy
CONCLUSION
