URETROCYSTOSCOPIE SOUPLE ET VIDEOCYSTOSCOPIE

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Chemise externe

C’est un cathéter creux et rectiligne dont l’extrémité extérieure comporte deux robinets permettant l’entrée et la sortie du liquide d’irrigation. Son extrémité distale est soit béquillée, soit droite. L’introduction de la chemise dans l’urètre est facilitée par un obturateur ou mandrin interne à bout mousse. Un dispositif de verrouillage permet de le solidariser au complexe optique-éclairage.
Chez l’adulte, son diamètre externe varie entre 15 et 25 ch. En pédiatrie, une gaine de 7 à 9 ch. est disponible [5,24].

Complexe optique- Éclairage

C’est un tube optique entouré du faisceau de fibres transmettant la lumière. Son diamètre est de 4 mm. Le complexe optique comprend une succession de lentilles (une lentille objective à l’extrémité du tube, une série de lentilles simples de relais au milieu du tube ou baguette optique plus épaisse « solid rod lenses » et une lentille oculaire à l’extrémité proximale). Ce système permet la vision d’une image nette à l’extrémité proximale du complexe. L’axe de vision varie en fonction du prisme de réflexion situé à l’extrémité de l’endoscope. Sa direction représente l’angle entre l’axe de l’appareil et la bissectrice du champ.
Il existe différents types d’optique :
– l’optique 0° : c’est l’optique la plus adaptée à l’urétroscopie ;
– l’optique 12° et 30° : Ce sont les optiques les plus polyvalentes, l’optique 30° est la plus adaptée à la cystoscopie. Elle est actuellement la plus utilisée ;
– les optiques 70° ou 90° : elles permettent une vision latérale et sont réservées à des usages spécifiques ;
– l’optique 130° : elle permet une rétrovision vésicale et l’exploration de la face antérieure de la vessie et du col vésical.
L’angle d’ouverture du champ de vision de la majorité des optiques d’endoscopie est de 60° à 70°. Des angles plus larges existent (plus de 100°) au prix d’une légère distorsion en périphérie de l’image [22].
Le système conducteur de lumière correspond à un faisceau de fibres de verre (diamètre 30 à 70 μm) dont les indices de réfraction diffèrent.

Pièce intermédiaire et Système opérateur

Cette pièce (Pont) évite que le système optique ne dépasse l’extrémité de la chemise. Un mécanisme de verrouillage externe solidarise deux à deux les trois éléments : système optique, pièce intermédiaire et la gaine.
Ce pont peut avoir zéro, un ou deux canaux opérateurs de 5 à 12 ch, munis d’un robinet en fonction de l’indication de la cystoscopie. Le système opérateur permet d’introduire différents types de cathéters ou de pinces pour des gestes de biopsie ou de cathétérisme d’un méat urétéral. Il peut être muni d’un levier d’Albarran pour faciliter certaines manœuvres endoscopiques [5,24].

Irrigation et bouchon d’étanchéité

En endoscopie diagnostique, le sérum physiologique est utilisé comme liquide d’irrigation. Il permet de modifier le remplissage de la vessie et de déplisser la muqueuse vésicale. Son utilisation permet également d’évacuer le sang qui pourrait empêcher l’observation.
Le liquide arrive par un des robinets de l’endoscope et s’écoule entre gaine externe et complexe optique. La sortie s’effectue par le deuxième robinet ou par la lumière de la gaine quand le complexe optique est retiré. L’utilisation de bouchon d’étanchéité s’avère indispensable pour éviter les fuites.

Source lumineuse

La source de lumière froide est liée au système optique-éclairage par un cordon souple constitué de fibres de verre.

Caméra et moniteur

La caméra et le moniteur ne sont pas indispensables, en effet, une vision directe à travers le système optique est possible. Cependant, l’utilisation d’une caméra adaptée au pavillon du système optique et reliée au moniteur permet d’avoir une image magnifiée, un meilleur confort de travail, une capacité d’enregistrement, un intérêt pédagogique et une meilleure perception de l’espace.
Ces caméras permettent également d’améliorer les conditions d’hygiène et de sécurité de l’examen et sont aujourd’hui utilisées de façon systématique. Les caméras utilisées en endoscopie doivent être de préférence pendulaires et débrayables [5].

Déroulement de l’examen

Installation du patient

Chez la femme, l’examen, à visée diagnostique, peut être réalisé en consultation sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne®. Dans les autres situations, (chez l’homme et chez la femme à visée thérapeutique), une anesthésie locorégionale (ALR) ou générale (AG) est parfois nécessaire [33,38].
L’utilité des examens cytobactériologiques urinaires (ECBU) avant endoscopie urologique sans effraction tissulaire n’est pas consensuelle, excepté en cas d’anomalie des voies urinaires [10,13,30].
Le patient est installé en position gynécologique ou de la taille sur une table adaptée avec un bac de récupération des eaux et les fesses en bord de table. Une table avec commande électrique permet une meilleure exploration vésicale (proclive/déclive).
Après désinfection locale et mise en place d’un champ stérile, une anesthésie urétrale est réalisée par un gel de Xylocaïne® à 2 %.

Introduction du cystoscope

C’est un temps essentiel de l’intervention qui risque, en cas de mauvaise manipulation, d’être responsable de sténoses urétrales postopératoires.
Chez la femme, une fois le méat repéré, l’introduction du cystoscope est aisée, mais doit être réalisée avec douceur de façon à ne pas léser le méat.
Chez l’homme, l’introduction doit être réalisée sous contrôle de la vue. Classiquement, pour un droitier, le cystoscope est tenu dans la main droite pendant que la main gauche tend la verge de façon à aligner l’urètre pénien. La lumière urétrale s’ouvre alors devant le cystoscope par l’arrivée du flux d’irrigation. L’endoscope est alors introduit progressivement jusqu’à la vessie en prenant soin de rester au centre de la lumière urétrale [24].

Différents temps de la cystoscopie rigide

L’examen nécessite un remplissage vésical sans distension (douloureux sous AL) qui permet de déplisser les parois de la vessie. L’exploration est ensuite conduite de façon systématique dans un ordre qui varie selon les habitudes de l’opérateur.
L’exploration comprend le trigone vésical, les méats urétéraux, la barre interurétérale, les faces latérales de la vessie, le fond vésical et le dôme vésical. Le dôme et la face antérieure sont repérés par la présence d’une bulle d’air. Une rotation à 180° du cystoscope qui oriente le champ de vision vers le haut et une pression abdominale exercée par la main libre sont nécessaires pour bien les visualiser. L’exploration urétrale se fait en retirant l’endoscope. Elle permet la visualisation successive du col vésical et, chez l’homme, de l’urètre prostatique, des lobes latéraux, du veru montanum et du sphincter.

Poignée de commande.

La poignée de commande est composée d’un oculaire, d’un orifice d’arrivée du liquide de lavage, d’un orifice canal opérateur, d’un raccord pour l’arrivée de lumière et d’un levier de béquillage.

Source lumineuse.

Comme en cystoscopie rigide, le générateur de lumière froide est raccordé à un cordon souple constitué de fibres de verre. En revanche, il existe des générateurs de lumière miniatures qui permettent de transporter le fibroscope [24].

Vidéo cystoscope souple

Dernière génération de fibroscope souple, le vidéo cystoscope présente une interface numérique avec un retour direct de l’image sur le moniteur. Ses poignées de commande sont ergonomiques avec des boutons de télécommande intégrés. Il possède un large canal opérateur avec une fonction aspiration. Ses caractéristiques intrinsèques sont identiques au fibroscope classique.

Déroulement de l’examen

Installation du patient

Contrairement à la cystoscopie rigide, la fibroscopie souple ne nécessite pas une installation du patient en position de la taille. Le patient peut également être installé en décubitus dorsal, jambes serrées et allongées.
L’opérateur se positionne indifféremment en fonction de cette installation (décubitus dorsal ou position de la taille) à un côté du patient ou entre ses jambes. L’intervention se déroule sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne®. Comme pour la cystoscopie rigide, des mesures d’asepsie stricte sont à respecter [33].

Introduction du fibroscope

L’intervention nécessite de lubrifier la gaine avec un gel et de la raccorder à la tubulure d’arrivée d’eau ainsi qu’à la source de lumière. Après avoir vérifié la netteté de l’image, le fibroscope est empoigné de la main droite avec le pouce sur la commande de béquillage. La main gauche tient la verge en traction entre l’index et le majeur. La fibre est ensuite guidée dans le méat par le bord interne du pouce. Si l’introduction de la gaine est difficile, celle-ci peut être guidée entre le pouce et l’index alors que la verge est maintenue entre le majeur et l’annulaire.
La progression du fibroscope est aisée sans béquillage et sous courant d’irrigation jusqu’au sphincter externe. À ce niveau, il est nécessaire, pour faciliter son passage, que le patient soit détendu, les fesses posées sur la table d’examen. La gaine doit alors être becquée vers le haut pour franchir le sphincter en son centre. Une fois le fibroscope dans la vessie, il n’est plus utile de tenir la verge en traction.
La technique est classiquement décrite chez l’homme. En cas d’utilisation chez la femme, l’opérateur demande à un aide, au moment de l’introduction, de tenir la partie proximale du fibroscope pendant qu’il écarte les grandes lèvres par la main gauche et guide la fibre par la main droite [16].

Différents temps de la fibroscopie

Le pouce de la main droite permet de faire varier le béquillage alors que la main gauche réalise des mouvements de rotation et de translation de la fibre.
Comme pour l’endoscopie rigide, l’exploration doit être conduite de façon systématique en visualisant l’ensemble des éléments du bas appareil (différentes portions de l’urètre, trigone, méats urétéraux, parois latérales, face antérieure et dôme vésical).
L’exploration vésicale doit débuter par la vision du trigone « en rétro vision » qui nécessite un mouvement combiné de rotation de 90° associé à un béquillage dont l’angle varie en fonction de la taille de la prostate. En effet, un des avantages de la fibroscopie souple est la possibilité de réaliser une « rétro vision
» en utilisant l’angle de béquillage maximum de l’appareil. Cette rétro vision permet ainsi l’analyse du col vésical et la découverte d’un éventuel lobe médian
[5, 24].

Difficultés et Limites

L’apprentissage de la fibroscopie souple est long en raison des difficultés du transfert de compétences liées à la vision directe dans l’oculaire.
Cependant, excepté les complications infectieuses, il n’a pas été rapporté d’incident grave et, finalement, c’est l’absence de visualisation d’une lésion tumorale qui pourrait être l’événement le plus indésirable.
En effet, lors de l’examen, la douleur est rare et survient essentiellement au moment du passage du sphincter ou en cas de distension vésicale. En cas de difficulté de progression de la gaine, les manœuvres de retrait et de rotation peuvent permettre de franchir l’obstacle.
En cas d’obstacle infranchissable, comme dans l’endoscopie rigide, une sténose rétroméatique peut être traitée en consultation alors qu’une sténose urétrale autre nécessite un geste sous ALR ou AG. Enfin, il est impératif de réaliser le geste dans un contexte d’urines suffisamment claires pour permettre une visualisation de qualité. En période hématurique, la fibroscopie perd son intérêt, la vision étant de mauvaise qualité. L’appareil rigide est alors préférable, alliant les qualités visuelles à la possibilité de décaillotage efficace [3].

CYSTOSCOPIE DE FLUORESCENCE

Introduction.

Pendant le XXe siècle, le dépistage des lésions de carcinome in situ (CIS) était réalisé par endoscopie classique en lumière blanche et par la cytologie urinaire. En cas de tumeur de faible grade, la sensibilité de la cytologie était proche de 50% et les lésions de CIS étaient difficiles à percevoir. Le développement de la cystoscopie de fluorescence a permis d’augmenter la détection des tumeurs superficielles de vessie avec une sensibilité de 96% et une spécificité de 79% contre respectivement 73% et 93% en lumière blanche. Cependant, ses indications restent ciblées et elle n’a pas d’indication dans le dépistage de masse. Les premières publications sur l’utilisation de la fluorescence datent de 1996. Initialement, un précurseur de l’hème, le 5-acide aminolévulinique (5ALA), était utilisé en raison de la présence dans sa cascade de dégradation des protoporphyrines de type IX, spontanément fluorescente en lumière bleue (spectre 375 à 400 nm). Néanmoins, son temps d’instillation long (2-3 heures) et la fenêtre courte (30 minutes) d’examen qu’il autorisait a conduit à sa substitution par l’hexylester aminolevulinate (HAL) [24].

Matériel et protocole d’utilisation

Le produit reconnu par l’Union européenne (UE) et la Haute Autorité de santé (HAS) est l’HAL, commercialisé sous le nom de Hexvix®. Il est utilisé en instillation de 50 ml à une concentration de 8 mmol pendant 1 heure. Il est non toxique et sa préparation ne nécessite pas de mesure de protection spécifique.
Son utilisation nécessite une source lumineuse au xénon avec un filtre en lumière bleue (380-440 nm), un câble de lumière adapté, un résecteur équipé de filtre, une caméra MLD spécifique et une pédale de changement de lumière permettant d’alterner facilement lumière blanche/lumière bleue [11].
Son protocole d’utilisation standard impose la mise en place d’une sonde à demeure et l’instillation d’HAL une heure avant l’intervention. Puis, la sonde est déclampée et la vessie rincée afin d’éliminer l’excédent de produit qui aurait pu se déposer au niveau du trigone. L’endoscopie vésicale est ensuite réalisée dans les 2-3 heures qui suivent le déclampage [16].

Indications et recommandations

Les indications élaborées par l’Association Européenne d’urologie (EAU) dans les tumeurs de la vessie sont : la récidive précoce, carcinome urothélial de grade 3, pour la surveillance et les biopsies ciblées de CIS et de pT1G3 [11, 16,24].

Difficultés et effets secondaires

Le principal inconvénient de l’Hexvix® est un taux élevé de faux positifs (10 % à 40 %) dont les causes principales sont :
– l’inexpérience de l’opérateur (col, diverticule, trigone) ;
– les zones inflammatoires ;
– les zones cicatricielles datant de moins de 6 semaines ;
– les instillations intra vésicales de bacille de Calmette et Guérin (BCG) ou d’Amétycine® datant de moins de 3 mois.
Parmi les effets secondaires sont fréquemment retrouvés des spasmes vésicaux, une douleur vésicale, une dysurie, et des céphalées [11].

Coût

Le coût de l’Hexvix® peut également être considéré comme un facteur limitant puisque le prix d’acquisition de l’équipement nécessaire à la réalisation d’une cystoscopie de fluorescence est d’environ 50 000 à 60 000 euros. Cependant, ce coût peut être diminué par l’utilisation possible de colonne de cœlioscopie classique [22].

CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS

Infections urinaires

L’étude de Harry W. HERR (2013) est une étude prospective non randomisée uni centrique comprenant 663 endoscopies diagnostiques et 354 BCG thérapies, il constate que les malades ayant une culture positive avant la procédure (et qui ne reçoivent ni antibioprophylaxie ni antibiothérapie curative) ne s’infectent pas plus que ceux ayant une culture négative. Il en conclut que l’ECBU n’a pas intérêt pour les cystoscopies diagnostiques [13].
L’antibioprophylaxie doit être réservée en cas de facteurs à risque d’infection urinaire : tabac, anomalies anatomique, prise de corticoïdes, sujet âgé, déficience immunitaire et chez le sujet porteur d’une sonde à demeure, prothèse ou valve cardiaque [3, 10, 13].

Anticoagulants

Il n’y a pas de précaution particulière pour les patients sous anticoagulants en dehors de la nécessité d’éviter toutes manœuvres brusques [5].

Enfants

La cystoscopie chez l’enfant nécessite une anesthésie générale.
Chez l’enfant, on commence par explorer l’urètre grâce à des dilatateurs à usage unique (8—10—12—14 Ch. selon la taille de l’enfant). Le diamètre de l’endoscope varie de 7,5 à 14,5 Ch. ; le 10 Ch. est le plus utilisé du nouveau-né à l’adolescent.
L’endoscopie se fait toujours sous contrôle de la vue et une lésion de l’urètre antérieur représente le pire danger.
La cystoscopie est rarement exploratrice, elle se fait essentiellement dans le cadre du reflux vésico-urétéral pour un éventuel traitement endoscopique, en cas de nécessité de cathétérismes urétéraux ou pour traiter une urétérocèle ou des valves de l’urètre postérieur [24].

La grossesse

La grossesse n’est pas une contre-indication à l’examen endoscopique.
La cystoscopie permet de se passer d’exploration d’imagerie à risque en ce qui concerne la pathologie vésicale ou la nécessité d’un drainage de la voie excrétrice en cas d’obstacle [24].

Prothèses de hanche

Il n’y a plus de précautions particulières du fait de l’utilisation du fibroscope en décubitus dorsal.
En cas d’endoscopie rigide, l’installation en position gynécologique (flexion de cuisse, abduction et rotation externe) n’est pas une position à risque. Le risque de luxation de prothèse est majoré en cas de flexion, adduction et rotation interne. Pour limiter cependant ce risque, il faut respecter les amplitudes suivantes : 90◦ en flexion, 30◦ en abduction, 10◦ en rotation externe, et mobiliser le membre lentement [5].

EXPLORATION PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE

Exploration physiologique

Vessie

La muqueuse vésicale est homogène. Elle a un aspect fin, souple et rosé pâle. Avec le remplissage, la paroi vésicale se déplisse et les capillaires apparaissent au fur et à mesure du remplissage. La barre inter urétérale est repérée à 6 heures sous la forme d’une surélévation transversale. Aux extrémités de la barre inter urétérale se trouvent les méats urétéraux. Si leur visualisation est difficile, une injection intraveineuse de bleu de méthylène peut faciliter leur localisation [17, 22].

Urètre

Chez la femme, la vision de l’urètre est difficile en raison de sa courte longueur et d’une angulation de l’endoscope nécessaire à sa visualisation [25].
Chez l’homme, l’exploration de l’urètre comprend l’urètre spongieux, l’urètre membraneux, le sphincter externe, l’urètre prostatique, le colliculus séminal ou veru montanum et le col vésical. L’urètre spongieux et l’urètre membraneux sont des conduits réguliers et lisses dont la muqueuse est pâle. Les orifices des glandes de Littre peuvent parfois y être visibles. Le sphincter externe est de couleur plus rouge. Il forme un repli dans la lumière urétrale. Situé au niveau de l’urètre prostatique, le veru montanum comporte une partie renflée, avec, en son centre, l’orifice de l’utricule prostatique et, latéralement, les canaux éjaculateurs. En aval, la crête urétrale rejoint l’urètre membraneux et, en amont et latéralement, les freins du veru montanum limitent la fossette prostatique. Chez le sujet sain, les lobes prostatiques ne sont pas développés. Le col vésical est circulaire, d’aspect blanchâtre [24].

Exploration pathologique

Vessie

Tumeurs de la vessie

L’endoscopie est essentielle à la prise en charge des tumeurs de la vessie puisqu’elle permet leur diagnostic, leur traitement et leur surveillance. L’exploration diagnostique doit être méthodique et permettre de cartographier les lésions vésicales qui sont décrites en fonction de leur localisation, de leur nombre, de leur taille, et de leur aspect. En lumière blanche, une des difficultés est de méconnaître une lésion de CIS (érythème muqueux plan, muqueuse saine ou peu abrasée). L’apport de la fluorescence a permis d’augmenter la sensibilité de détection de ces lésions de CIS. L’aspect macroscopique des tumeurs de la vessie est variable en fonction de leur degré d’évolution et de leur agressivité. Elles peuvent avoir un aspect pédiculé ou sessile, être bourgeonnantes, ulcérées, nécrotiques et/ou hémorragiques. Toutes les lésions suspectes en endoscopie diagnostique doivent être réséquées en cystoscopie thérapeutique pour permettre leur analyse anatomopathologique [4, 40].

Tumeurs de l’ouraque

La cystoscopie combinée au palper hypogastrique permet d’explorer le dôme vésical et met en évidence un aspect papillaire, polyploïde ou hémorragique et ulcéré. Elle permet de faire une biopsie et de poser le diagnostic de certitude. Une biopsie de la muqueuse vésicale péri lésionnelle doit être systématique pour éliminer une cystite glandulaire qui plaiderait en faveur d’un adénocarcinome de la vessie. Cependant, à un stade précoce, la cystoscopie peut être normale lorsque la tumeur est intramurale [34,40].

Lésion de sonde à demeure

En cas d’irritation par une sonde vésicale, le fond vésical peut présenter des lésions pouvant faire évoquer une tumeur de la vessie. Il faut cependant se méfier d’un carcinome épidermoïde de la vessie.
Ce diagnostic doit être un diagnostic d’élimination, ne pouvant se concevoir que dans un contexte clinique adapté [24].

Table des matières

INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Définition
2. URETROCYSTOSCOPIE RIGIDE
2.1. Introduction
2.2. Matériel
2.2.1. Chemise externe
2.2.2. Complexe optique- Éclairage
2.2.3. Pièce intermédiaire et Système opérateur
2.2.4. Irrigation et bouchon d’étanchéité
2.2.5. Source lumineuse
2.2.6. Caméra et moniteur
2.3. Déroulement de l’examen
2.3.1. Installation du patient
2.3.2. Introduction du cystoscope
2.3.3. Différents temps de la cystoscopie rigide
2.3.4. Incidents possibles
3. URETROCYSTOSCOPIE SOUPLE ET VIDEOCYSTOSCOPIE
3.1. Introduction
3.2. Matériel
3.2.1. Gaine principale
3.2.2. Poignée de commande.
3.2.3. Source lumineuse.
3.3. Vidéo cystoscope souple
3.4. Déroulement de l’examen
3.4.1. Installation du patient
3.4.2. Introduction du fibroscope
3.4.3. Différents temps de la fibroscopie
3.5. Difficultés et Limites
4. LA CYSTOSCOPIE DE FLUORESCENCE
4.1. Introduction.
4.2. Matériel et protocole d’utilisation
4.3. Indications et recommandations
4.4. Difficultés et effets secondaires
4.5. Coût
5. CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS
5.1. Infections urinaires
5.2. Anticoagulants
5.3. Enfants
5.4. La grossesse
5.5. Prothèses de hanche
6. EXPLORATION PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE
6.1. Exploration physiologique
6.1.1 Vessie
6.1.2. Urètre
6.2. Exploration pathologique
6.2.1. Vessie
6.2.1.1. Tumeurs de la vessie
6.2.1.2. Tumeurs de l’ouraque
6.2.1.3. Lésion de sonde à demeure
6.2.1.4. Anomalies congénitales
6.2.1.5. Endométriose vésicale
6.2.1.6. Cystites
6.2.1.7. Malacoplasie
6.2.2. Urètre
6.2.2.1. Sténose de l’urètre
6.2.2.2. Sténose du col vésical
6.2.2.3. Hypertrophie prostatique
6.2.2.4. Diverticule de l’urètre
6.2.2.5. Tumeur de l’urètre
7. ENTRETIEN ET STERILISATION
7.1. Entretien et stérilisation de l’endoscope rigide
7.1.1. Pré traitement
7.1.2. Premier nettoyage
7.1.3. Premier rinçage
7.1.4. Second nettoyage
7.1.5. Rinçage intermédiaire
7.1.6. Désinfection
7.1.7. Rinçage terminal
7.2. Entretien et stérilisation du fibroscope
7.3. Stockage
7.4. Transport
7.5. Traçabilité
8. CADRE D’ETUDE
9. OBJECTIF DU TRAVAIL
10. PATIENTS ET METHODES
10.1. Critères d’inclusion
10.2. Critères de non inclusion
10.3. Méthode
10.3.1. Déroulement de l’urétrocystoscopie
11. RESULTATS
11.1. Le sexe
11.2. L’âge
11.3 Les indications
11.5. Le type de pathologie objectivée
11.5.1 Tumeur de vessie
11.5.2. L’hypertrophie prostatique
11.5.3. Lésions bilharziennes
11.5.3. Sténose urétrale
12. LES GESTES COMPLEMENTAIRES
13. COMPLICATIONS
14 .L’EXPERIENCE DE L’OPERATEUR
15. DISCUSSION
15.1. Données épidémiologique
15.1.1. Fréquence et répartition des actes
15.1.2. Le sexe
15.1.3. L’âge
15.2. L’indication
15.3. Les pathologies objectivées à l’urétrocystoscopie
15.3.1. Tumeurs de vessie
15.3.2. Lésions bilharziennes
15.3.3. L’hypertrophie prostatique
15.3.4. Sténose urétrale
15.3.5. Lésions inflammatoires
15.4. Complications et confort de l’examen.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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