Soutenance mémoire
L’urètrocèle ou diverticule urétral correspond à une dilatation sacculaire d’une portion de la paroi urétrale. Il s’agit d’une affection rare avec prédominance féminine dont les étiologies peuvent être congénitales ou acquises [3]. Le diverticule primitif congénital est beaucoup moins fréquent. Son éthiopatogénie repose sur des théories diverses dont celles de HANSEN qui rapporte la possibilité de survenue du diverticule de l’urètre par des dilatations kystiques des canalicules des glandes de cowper ; pour d’autres, il représente l’expression d’une anomalie embryologique au niveau du développement de la plaque urétrale et de la fusion des replis génitaux ;qui peut être à localisation postérieure ou antérieure, mais l’atteinte de la portion urétrale antérieure reste le siège de prédilection. Les formes acquises sont en général secondaires à une effraction de la paroi urétrale lors d’un traumatisme pelvien [13].D’autres mécanismes éthiopathogéniques peuvent être en cause, en particulier les manipulations instrumentales, les suppurations péri-urétrales, les lithiases urétrales, après le port d’une sonde urinaire à demeure ou après urétroplastie dans 1,5 à 18 % des cas. Le premier cas signalé a été décrit en 1906 par Watts, à ce jour ont été publiés environ 260 cas dans la littérature médicale. La plupart des cas sont diagnostiqués en raison des conséquences de l’obstruction du débit urinaire distal, tels que : les infections récurrentes des voies urinaires, le reflux vésico-urétéral, en plus d’augmenter la taille de l’urètre à l’examen physique. Le but de notre étude était de rapporter les aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques des différents cas d’urétrocèle congénitale au service d’urologie-Andrologie du Centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec de Dakar.
Rappels embryologiques
Jusqu’à un certain âge de la vie intra-utérine, le développement de l’appareil urinaire est entièrement intégré à celui de l’appareil génital aussi bien chez l’homme que chez la femme. Ces rapports étroits expliquent aussi l’association fréquente des malformations urogénitales. De ce fait, le rappel du développement embryonnaire normal est indispensable à la compréhension de ses anomalies malformatives. Au commencement, l’appareil urinaire et l’appareil génital se développent tous les deux aux dépens du mésoblaste. Ce mésoblaste qui apparaît au cours de la gastrulation prolifère le long de la paroi postérieure de la cavité abdominale et se différencie en trois portions qui sont : le mésoblaste para axial, le mésoblaste intermédiaire et le mésoblaste latéral. Mis en place dès les premiers jours de la vie embryonnaire, le mésoblaste intermédiaire est entièrement à l’origine de l’appareil urogénital. De ce mésoblaste intermédiaire vont se développer successivement et dans le sens crânio caudal trois organes pairs : le pronéphros, le mésonéphros et le métanéphros.
– Le pronéphros ou rein primitif encore appelé néphrotomes cervicaux apparaît à la fin de la 3ème semaine de la vie intra utérine. Il est représenté par 7 à 10 amas cellulaires pleins ou tubulaires. Ces néphrotomes régressent dans l’ordre de leur apparition et disparaissent tous à la fin de la quatrième semaine. Le pronéphros est donc transitoire et non fonctionnel.
– Le mésonephros encore appelé corps de Wolff ou rein intermédiaire : il apparaît au cours de la quatrième semaine de la vie embryonnaire au niveau thoracique. En effet au cours de la régression de l’appareil pro-néphrotique, les néphrotomes se creusent en vésicules et s’allongent pour former les premiers tubules du mésonéphros. Ces tubules s’allongent rapidement et un glomérule interne se forme à leur extrémité médiale alors qu’à l’extrémité opposée, ils pénètrent dans le canal pronéphrotique. On parle en ce moment du canal mésonéphrotique ou canal de Wolff. A la fin de la quatrième semaine, le canal de Wolff se creuse d’une lumière et rejoint le cloaque. Le bourgeon urétéral va apparaître dans la partie caudale et postérieure du canal de Wolff. A la fin de ce deuxième mois, seul persiste un petit nombre de tubules et de glomérules mésonéphrotiques, le reste ayant régressé. Le devenir du canal de Wolff est déterminé par le sexe de l’embryon. Il dégénère dans le sexe féminin et il n’en subsiste que des vestiges dans le ligament large ; chez l’homme il donne avec les tubules mésonéphrotiques les conduits génitaux : le canal déférent, la vésicule séminale et les canaux éjaculateurs. Les gonades, quant à elles proviennent de la crête génitale ou crête gonadique apparue à la quatrième semaine entre le mésonéphros et le mésentère dorsal.
– Le métanephros ou rein définitif .
En même temps qu’a lieu la régression de l’appareil mésonéphrotique, le métanéphros encore appelé rein définitif apparaît. Initialement lombo-sacré, il devient lombaire puis para vertical par la suite. Le bourgeon urétéral, apparu à la fin de la quatrième semaine se développe en direction dorsocrâniale et pénètre dans le blastème métanéphrogène. L’extrémité distale du bourgeon enveloppée par le blastème métanéphrogène se divise en deux branches qui seront les futurs grands calices. Au même moment, s’individualise au niveau du cloaque en avant de l’éperon périnéal qui est apparu en même temps que le bourgeon urétéral le sinus uro-génital primitif (figure 1). A la sixième semaine, un autre canal se forme parallèlement au canal de Wolff : c’est le canal de Mùller ou canal paranéphrotique. Il descend comme le canal de Wolff s’aboucher dans le cloaque. Les canaux paranéphrotiques sont destinés à former: les trompes, l’utérus et la plus grande partie du vagin mais il disparaît en presque totalité chez l’embryon de sexe masculin. Les grands calices dans le tissu métanéphrogène vont subir d’autres transformations et le bourgeon urétéral donne en fin de compte naissance à l’uretère, au bassinet, aux calices et aux tubules rénaux. Le sinus urogénital quant à lui laisse distinguer trois portions:
– la première portion située dans la partie haute donnera naissance à la vessie ;
– la seconde portion qui est pelvienne donnera dans le sexe masculin l’urètre postérieur ;
– la troisième portion ou encore partie pénienne du sinus urogénital donnera quant à elle l’urètre pénien chez le garçon mais chez la fille une petite portion de l’urètre et le vestibule .
A la 6e semaine il y’a un épaississement tissulaire de part et d’autre de la membrane cloacale convergeant vers le tubercule génital. Au 3e mois : le périnée sépare la membrane uro-génitale antérieure de la membrane anale postérieure. La cavité du sinus uro-génital définitif s’étend vers le tubercule génital et forme le sillon urétral. A partir du 3e mois les replis urétraux sont fusionnés et l’urètre est complètement formé vers la 14e semaine de la vie intra-utérine [22].
Rappels anatomiques
Situation
Très long l’urètre masculin s’étend du col de la vessie à l’extrémité du pénis. L’urétre fait suite au col de la vessie, sur la ligne médiane à 3cm en arrière de la symphyse pubienne. L’urètre décrit trois parties ; prostatique, membrannacée et spongieuse .
La partie prostatique est comprise entre le col de la vessie et l’apex de la prostate, presque verticale, un peu oblique en bas et en avant. La partie membrannacée traverse le diaphragme uro-génital selon une direction nettement oblique en bas et en avant. La partie spongieuse représente la partie de l’urètre contenue dans le corps spongieux du pénis. Il comporte deux segments :
– un segment périnéal oblique en haut et en avant jusqu’à la base d’implantation du pénis en formant avec la partie membrannacée une courbe concave en haut et en avant.
– un segment pénien cheminant dans la partie libre du pénis dont elle partage la direction, verticalement descendant à l’état de flaccidité et oblique en haut et en avant à l’état d’érection .
L’urètre se termine au sommet du gland par son ostium externe.
Configuration externe
Il décrit dans son ensemble un S italique, formé par deux courbures, de sens inverse: une première courbure postérieure à concavité supérieure, et une deuxième antérieure à concavité inférieure. La courbure antérieure correspond à la position mobile de l’urètre située dans la verge. Le sommet répond à l’insertion du ligament suspenseur de la verge, c’est-à-dire à l’angle pénien. Cette courbure n’existe que lorsque la verge est pendante. La courbure postérieure est relativement fixe, et présente une grande importance pour le cathétérisme. La fixité est assurée par la traversée de la prostate, de l’aponévrose moyenne du périnée, et du ligament suspenseur de la verge. Ainsi sur le plan anatomo-topographique, on peut diviser l’urètre en trois portions : l’urètre intra-pelvien ou urètre prostatique, l’urètre périnéal ou urètre membraneux et l’urètre péno-scrotal ou urètre bulbo-périnéal ou spongieux. Il faut noter que l’urètre membraneux est fixé par les expansions fibro-musculaires provenant du plancher périnéal, qui peuvent le déchirer en cas de disjonction de la symphyse pubienne. Les dimensions de l’urètre sont variables suivant l’âge et les sujets. Chez l’adulte, la longueur moyenne de l’urètre est d’environ 15 cm. . La cavité urétrale est virtuelle en dehors des mictions. Au moment de la miction, c’est-à-dire lors de la distension physiologique, le calibre est inégal avec des zones dilatées à savoir le sinus prostatique ,le cul-desac bulbaire et la fossette naviculaire et quatre zones rétrécies qui sont l’ostium interne, la partie spongieuse moyenne, la partie membrannacée et l’ostium externe qui est la zone la plus étroite ou méat. Entre les mictions les parois urétrales sont en contact dessinant une fente : concave en arrière au niveau de la partie prostatique, transversale au niveau de la partie membranacée, en forme de T au niveau de la partie spongieuse et verticale en regard du gland.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels embryologiques
2. Rappels anatomiques
2.1 Situation
2.2 Configuration externe
2.3 Configuration intérieure
2.4 Structure
2.5 Rapports
2.6 Vascularisation
2.7 Innervation
3. Rappels histologiques
4- Rappels physiologiques
5. Diagnostic
5.1 Diagnostic positif
5.2 Diagnostic différentiel
5.3 Prise en charge thérapeutique
5.4 Evolution
5.5 Complications
5.6 Pronostic
DEUXIEME PARTIE
6-Cadre de l’étude
7- Nos observations
7.1 Observation 1
7.2 Observation 2
7.3 Observation 3
8-Discussion
8.1 Epidémiologie
8.2 Clinique
8.2.1 Motifs de consultations et circonstances de découverte
8.2.2 Examen clinique
8.2.3 Examens paracliniques
8.3 Siège
8.4 Le collet
8.5 Geste chirurgical réalisé
8.6 Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
