Urétrectomie segmentaire avec anastomose termino-terminale

Configuration interne

– L’ostium interne de l’urètre
Il est circulaire et forme avec l’ostium des uretèresle trigone vésical.
– L’urètreprostatique
La partie médiane et postérieure est soulevée en une saillie effilée à ses extrémités appelée colliculus séminal (veru montanum). L’extrémité supérieure se bifurque et se prolonge par 2 replis divergents appelés freins du colliculus séminal qui délimitent le sinus prostatique.
L’extrémité inférieure est effilée et constitue la crête urétrale. Au sommet du colliculus, s’ouvre l’utricule prostatique (résidu du canal para mésonéphrotique) et les canaux éjaculateurs, de part et d’autre de l’orifice de l’utricule (figure 2).
– L’urètre membranacé
Il présente des plis longitudinaux.
– L’urètre spongieux
Il présente des plis longitudinaux, les orifices des glandes bulbo-urétrales, ou glandes de Cowper, les lacunes urétrales (ou lacunes de Morgani), la valvule de la fosse naviculaire, ou valvule de Guérin.

Fixité

L’urètre masculin comporte une partie fixe constituée par les partie sprostatique, membranacée et le segment périnéal de l’urètre. Cette fixité est assurée grâce aux connexions avec la prostate, le périnée et le ligament suspenseur du pénis.

Rapports

– Urètre prostatique
Il traverse la prostate de sa base au sommet. Dans la prostate il répond au sphincter lisse, à l’utricule prostatique et aux canaux éjaculateurs. Par l’intermédiaire de la prostate, l’urètre répond aux éléments de la loge prostatique et aux organes qui l’entourent:
– En avant: l’espace pré-prostatique qui prolonge en bas l’espace de Retzius. Il contient des rameaux de l’artère honteuse interne et le plexus veineux de Santorini.
– En arrière: le rectum.
– Latéralement: la partie inféro-antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur qui contient des artérioles, des lymphatiques et des plexus veineux et nerveux.
– En haut, en arrière du col vésical: le trigone vésical et la terminaison des uretères, les voies spermatiques et le cul-de-sac de Douglas.

Urètre membraneux

Il traverse le diaphragme uro-génital du périnée à 1,5 cm environ en arrière du bord inferieur de la symphyse pubienne. Il répond aux éléments successifs du plan musculo-aponévrotique moyen du périnée, à savoir de haut en bas:
– le fascia supérieur du diaphragme uro-génital,
– le plan musculaire moyen avec le sphincter externe de l’urètre,
– le fascia inferieur du diaphragme uro-génital ou ligament de Carcassonne.
Par l’intermédiaire du sphincter strié et du fascia supérieur du diaphragme uro-génital, il répond en avantau pédicule vasculo-nerveux dorsal de la verge et en arrière aux glandes de cowper, au rectum et au canal anal.

Urètre spongieux

L’urètre pénètre dans le corps spongieux qui forme autour de lui une gaine plus épaisse sur sa face inférieure. L’extrémité postérieure renflée ou bulbe du corps spongieux, est située dans le plan superficiel du périnée. L’extrémité antérieure, balanique, forme une mince gaine péri-urétrale qui disparait dans la partie antérieure du gland.
Au niveau du segment périnéal, l’urètre et lecorps spongieux sont séparés de la peau par différents constituants qui sont de la superficie à laprofondeur : le fascia superficialis, le tissu cellulaire du périnée et les muscles superficiels antérieurs (transverse superficiel, ischio-caverneux et bulbo-caverneux).
Les deux muscles bulbo-caverneux forment une gouttière concave en haut qui recouvre le bulbe et la partie postérieure du corps spongieux. Ces trois muscles limitent, de chaque coté, un triangle ischio-bulbaire traversé par le rameau bulbo-urétral du nerf honteux interne. En haut et en avant, au-dessous de l’arcade pubienne, les racines des corps caverneux convergent et s’accolent sur la ligne médiane en canon de fusil.
Le segment pénien de l’urètre et le corps spongieux sont logés dans la gouttière inferieure profonde que forment les corps caverneux. En avant, l’urètre et le corps spongieux répondent aux enveloppes de la verge qui sont la peau, le dartos, le tissu cellulaire sous cutané et le fascia de Buck. Au niveau du gland, l’urètre et l’extrémité antérieure du corps spongieux sont entourés par le tissu érectile, sauf au niveau de la lame fibreuse sous urétrale.

Vascularisation et innervation

Artères

L’urètre antérieur est vascularisé par les branches des artères honteuses internes. Il reçoit des rameaux des artères bulbaires, bulbo-urétrales et dorsales de la verge.
L’urètre prostatique est vascularisé par les branches de l’artère hypogastrique qui irriguent la prostate: les artères prostatiques et vésicales inférieures.
L’urètre membraneux est vascularisé par les branches des artères honteuses internes. Il reçoit des rameaux des artères hémorroïdales inférieures, bulbaires et vésicales antérieures.

Veines

Elles sont tributaires de la veine dorsale du pénis, des plexus veineux prostatiques et des plexus para-prostatiques.

Lymphatiques

Les lymphatiques de l’urètre spongieux sont tributaires des nœuds inguinaux superficiels et iliaques externes. Les lymphatiques de l’urètre prostatique forment 4 pédicules: iliaque externe, hypogastrique, postérieur gagnant les ganglions sacrés latéraux et du promontoire, inférieur satellite de l’artère honteuse interne gagnant un ganglion iliaque interne.
Les lymphatiques de l’urètre membraneux vont aux ganglions iliaques externes et internes.

Nerfs

L’urètre postérieur et le bulbe urétral sont innervés par le plexus hypogastrique par l’intermédiaire des plexus vésical et prostatique.
L’urètre spongieux est innervé par le nerf honteux interne.

HISTOLOGIE DE L’URETRE

Chez l’homme l’urètre a une double fonction: urinaire et génitale.
L’urètre masculin est fait de 3 portions de structure différente : l’urètre prostatique, membraneux et spongieux.
 L’urètre prostatique :
La lumière de l’urètre prostatique a une forme de ¨V¨ ouvert en arrière. Sa paroi est faite d’un épithélium de ‘‘type urinaire’’ au dessus du Veru montanum et de type ‘‘prismatique pseudo stratifié’’ au dessous du Veru montanum.
Cet épithélium repose sur une membrane basale qui le sépare d’un chorion qui se continue avec le stroma prostatique.
La musculeuse est faite de 2 couches : longitudinale interne et circulaire externe qui s’entremêlent avec les cellules musculaires lisses de la Vessie pour constituer à l’origine de l’urètre le sphincter lisse urétral.

L’urètre membraneux

Situé entre la terminaison de l’urètre prostatique et le début de l’urètre spongieux, l’urètre membraneux possède un épithélium de type prismatique stratifié.

L’urètrespongieux

L’urètre pénien forme l’axe central du corps spongieux. L’épithélium est de type ‘‘ prismatique stratifié’’, avec quelques glandes muqueuses intra épithéliales jusqu’au niveau de la fossette naviculaire, après laquelle il devient pavimenteux stratifié non kératinisé. Quelques glandes muqueuses péri ou extra épithéliales (glandes de LITTRE) déversent leur produit de sécrétion (mucus) dans l’urètre pénien par l’intermédiaire des courts canaux excréteurs.

ETIOPATHOGENIE DU RETRECISSEMENT URETRAL

En Afrique, la principale étiologie du rétrécissement de l’urètre est infectieuse. Véritable séquelle des maladies sexuellement transmises, le rétrécissement se manifeste plusieurs années après des urétrites non ou mal traitées [29]. Le bas niveau socio-économique, et les mauvaises conditions d’hygiène, sont reconnus comme facteurs favorisants des maladies sexuellement transmises.
Dans les pays développés, les rétrécissements infectieux sont en régression, alors que les causes iatrogènes sont en expansion, du fait de l’usage immodéré de la sonde urétrale et du développement de l’endoscopie trans-urétrale.

Les causes infectieuses

Au cours de l’urétriteaigue, l’infection s’étend aux glandes périurétrales, situées dans le corps spongieux qui est ainsi le siège de réactions inflammatoires fibrosantes. Ces glandes sont particulièrement denses dans la région immédiatement rétroméatique ainsi qu’au niveau de l’urètre bulbaire, ce qui explique la prédominance des lésions au niveau de l’urètre bulbaire et de la partie distale de l’urètre pénien. La sténose est due à la survenue d’une cicatrisation rétractile de l’urètre survenant surtout si l’infection récidive ou persiste longtemps, et si elle est négligée ou mal traitée.
Les urétrites infectieuses , sont divisées en urétrites gonococciques, et en urétrites non gonococciques. Les 3 microorganismes les plus fréquemment responsables sont Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium. Les atteintes mixtes représentent 10 à 50% des urétrites [40]. En 2005, on a estimé aux Etats-Unis le nombre de nouvelles infections à chlamydia à 2,8 millions de cas, et le nombre de celles à gonocoques à 700 000 [47]. D’autres agents sont rencontrés plusrarement : Escherichia coli, Mycoplasma hominis, Tricomonasvaginalis, Candida albicans, Herpes simplex virus, Staphylococcusaureus [5,17,28,51], et un cas rare a été rapporté d’urétrite à Streptocaccus pyogenes .
La bilharziose uro-génitale aussi, peut se compliquer d’un rétrécissement urétral. Sa fréquence est variable. Elle est répandue dans toute l’Afrique intertropicale, à Madagascar et au Proche -Orient, en particulier en Égypte, dans toute la vallée du Nil [16]. Les troubles urinaires sont dus à l’espèce Schistosoma haematobium. Les parasites peuvent atteindre l’urètre grâce aux anastomoses entre les veines urétrales dorsales de la verge et les plexus veineux vésicoprostatiques. La richesse vasculaire veineuse de l’urètre bulbaire explique que les lésions bilharziennes y soient les plus fréquentes.
Elles sont essentiellement localisées au niveau du toit. La tuberculose uro-génitale: elle est devenue exceptionnelle sous l’influence double de la vaccination contre la tuberculose et des progrès thérapeutiques [10].Mais actuellement, avec l’incidence croissante du sida, une recrudescence de la tuberculose est observée, pouvantengendrer de nouveaux cas de localisation uro-génitale.

Les causes iatrogènes

Elles surviennent après un sondage urétral ou une endoscopie trans-urétrale. Elles intéressent surtout les zones les plus étroites et fines: méat urétral, mais également la fossette naviculaire et l’urètre bulbaire.
Un drainage urétral peut être à l’origine d’une sténose :
– en provoquant une plaie par fausse route au niveau de l’urètre bulbaire.
– en provoquant une lacération de la muqueuse lorsque le ballonnet est gonflé brutalement dans l’urètre et non dans la vessie.
– en lésant l’urètre à cause d’un calibre trop gros.
– en provoquant une infection, laquelle entre dans le cadre des urétrites par infection urinaire nosocomiale. Celles-ci sont les plus fréquentes des infections nosocomiales, et le germe le plus souvent responsable est Escherichia coli.
– en blessant l’urètre lorsque la sonde urétrale est arrachée avec son ballonnet gonflé lors d’un faux mouvement, ou par le malade lui-même.
La sténose de l’urètre est le grand risque de toute résection endoscopique. Elle peut siéger en n’importe quel point de l’urètre, mais tout particulièrement au niveau du méat, de l’urètre bulbaire, du colvésical. Elle est toujours d’origine traumatique et aggravée par la survenue d’une urétrite et/ou d’une infection urinaire.

les causes traumatiques

Urètre postérieur

Les ruptures post-traumatiques de l’urètre postérieur surviennent chez 10 à 25% des patients présentant des fractures du bassin [35,89,92,97,98]. Ces lésions sont secondaires à des accidents de la voie publique dans 75% des cas [15, 55, 63,73]. Il s’agit de traumatismes graves qui se produisent à haute énergie. Viennent ensuite les accidents du travail. Les autres étiologies traumatiques sont exceptionnelles: manœuvres endoscopiques, chirurgie du bas rectum et enfin les traumatismes par arme blanche ou par balle.
L’urètre membraneux peut être lésé par cisaillement sur l’aponévrose moyenne du périnée, par étirement suite à l’ascension dubloc prostato-vésical, et plus rarement par embrochage sur une esquille osseuse [22]. L’atteinte de l’urètre prostatique implique un mécanisme plus violant avec éclatement de la prostate et sa désinsertion.

Urètre antérieur

Les traumatismes périnéaux

Les traumatismes fermés du périnée constituent les causes les plus fréquentes des ruptures de l’urètre antérieur [11,13,85] .
Le mécanisme impliqué est principalement la chute à califourchon, mais aussi le coup de pied périnéal, ou tout autre traumatisme direct sur le périnée. La portion périnéo-scrotale de l’urètre, point d’impact du traumatisme, est principalement touchée. Un cm en avant du bulbe, l’urètre est sectionné par le ligament arqué sous-pubien qui est décrit anatomiquement tranchant comme un rasoir.

Les traumatismes du pénis en érection

Les ruptures des corps caverneux sont associées dans environ 20% des cas à des ruptures de l’urètre, et siègent dans 50 % des cas à la jonction péno-scrotale et dans 25 % des cas à l’urètre pénien [56,74].Les lésions urétrales sont le plus souvent partielles, siégeant plus fréquemment sur les faces ventrale et dorsale que latérale [44].
Le mécanisme peut être une manipulation forcée, soit lors de manœuvres masturbatoires, soit pour réduire ou camoufler une érection gênante, ou lors d’un changement brutal de position pendant une érection nocturne. Il peut s’agir aussi du classique faux pas du coït, le pénis ripant hors du vagin et heurtant le périnée, la cuisse, la fesse ou le pubis de la partenaire.
– Les traumatismes du bassin.
Une rupture de l’urètre bulbaire proximal peut survenir lors d’un traumatisme fermé du bassin, associé généralement à une atteinte de l’urètre membrano-prostatique et du diaphragme urogénital.
– Les traumatismes par introduction de corps étrangers dans l’urètre.
Des lésions de l’urètre antérieur secondaires à l’auto-introduction de corps étrangers ont été rapportées. Les objets manipulés sont divers: cuillère, spaghettis, aiguille, thermomètre…

Les traumatismes pénétrants

Ils sont associés à des plaies péniennes, périnéales ou scrotales. Il peut s’agir de plaie par balle ou par arme blanche, de morsure d’animaux, ou d’amputation de verge secondaire à une circoncision rituelle ou pratiquée par des personnes non qualifiés, et même parfois par des personnes qualifiées.

Pathogenèse des rétrécissements de l’urètre

Lorsqu’un processus infectieux touche l’urètre, il s’étend aux glandes péri-urétrales puis au tissu spongieux sous-jacent qui est le siège de réactions fibrosantes. Il en est de même lorsqu’il est lésé lors d’un processus traumatique urétral (figure 4).
La cicatrisation se déroule en plusieurs étapes :
Une phase inflammatoire qui commence par l’hémostase et la formation d’un coagulum qui favorisent l’infiltration des cellules inflammatoires. Les macrophages secrètent des substances biologiques actives permettant de résorber le caillot fibrinoplaquettaire et la formation d’un tissu de granulation.
Une phase de granulation : Les myofibroblastes infiltrent le tissu de granulation faisant rapprocher les berges de la plaie par leur propriété contractile. Dans le même temps, apparaissent les premières structures endothéliales avec la formation de néocapillaires. La réépithélialisation se fait à partir des berges de la plaie, recouvrant avec la membrane basale, le tissu de granulation.
Une phase de transformation : Le tissu de granulation reçoit du collagène très dense. Les fibres se disposent parallèlement à l’axe de la plaie provoquant le rapprochement de ses bords et accentuant la cicatrice avec la formation d’un tissu peu vascularisé.
Dans la chirurgie de l’urètre, ce processus est, lorsqu’il est trop important, à l’origine de récurrences.

Table des matières
Introduction 
Première partie : rappels
I. Anatomie de l’urètre
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Trajet
I.1.2. Dimensions moyennes
I.1.3. Forme
I.1.4. Configuration interne
I.1.5. Structure
I.1.6. Fixité
I.2. Rapports
I.3. Vascularisation
I.3.1. Artères
I.3.2. Veines
I.3.3. Lymphatiques
I.3.4. Nerfs
II. Histologie de l’urètre
III. Etiopathogénie du rétrécissement urétral
III.1. Les causes infectieuses
III.2. Les causes iatrogènes
III.3. Les causes traumatiques
III.3.1. Urètre postérieur
III.3.2. Urètre antérieur
III.4. Pathogenèse des rétrécissements de l’urètre
IV. Diagnostic du rétrécissement urétral
IV.1. Circonstances de découverte
IV.2. Examen clinique
IV.2.1. Interrogatoire
IV.2.2. Examen physique
IV.3. Examens complémentaires
IV.3.1. Examens biologiques
IV.3.2. Débimètrie
IV.3.3. Imagerie médicale
IV.3.4. La fibroscopie
IV.4. Evolution
V. Traitement du rétrécissement urétral
V.1. Buts
V.2. Méthodes
V.2.1. Traitement préventif
V.2.2. Traitement curatif
V.2.2.1. Méthodes non chirurgicales
V.2.2.1.1. La dilatation urétrale
V.2.2.1.2. L’urétrotomie interne endoscopique
V.2.2.1.3. L’urétrotomie au Laser
V.2.2.1.4. Les prothèses endo-urétrales
V.2.2.2. Les urétroplasties
V.2.2.2.1. Règles générales
V.2.2.2.2. Urétroplasties en un temps
V.2.2.2.2.1. Urétrectomie segmentaire avec anastomose termino-terminale
V.2.2.2.2.2. Les urétroplasties par substitution
V.2.2.2.2.2. Autres urétroplasties en un temps
V.2.2.2.3. Urétroplasties en deux temps
V.3. Indications
Deuxième partie
I. Patients et méthodes
I.1. Cadre d’études
I.2. Patients
I.3. Méthodes
II. Résultats
II.1. Aspects épidémiologiques
II.2. Le siège du rétrécissement
II.3. Longueur du rétrécissement
II.4. Etiologie du rétrécissement
II.5. Manipulation urétrale antérieure
II.6. Urétroplasties
II.7.Résultats des urétroplasties
III. Discussion
III.1. Age
III.2. Circonstances de découverte
III.3. Etiologie et siège du rétrécissement
III.4. Longueur du rétrécissement
III.5. Urétroplasties
III.6. Urétrectomie segmentaire suivie d ’anastomose termino-terminale
III.7. Lambeaux pédiculés
III.8. Lambeaux libres
III.9. Urétroplasties selon Bengt Johanson
III.10. Manipulation urétrale antérieure
III.11. Complications
III.12. Fonction érectile
Conclusion et recommandations 
Bibliographie

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