Unité de gynécologie et de réanimation

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PHYSIOLOGIE

Lors de période d’expulsion le périnée subit des modifications.
Il existe un noyau fibreux central entre la fourchette et le sphincter. Et ce noyau est le premier à être sectionné lors du pratique de l’épisiotomie.
Lors de « petites épisiotomies » il peut être le seul sectionné.
Au cours de la descente du présentation c’est le périnée postérieur qui se distend en premier.
La béance de l’anus accompagne cette mise en tension par la contraction du faisceau pubo-rectal.
Puis le périnée antérieur se distend quand la présentation se défléchit.
Il y a aplatissement et étalement du noyau fibreux central.
Le périnée se moule sur la présentation. Le faisceau pubo-rectal des releveurs s’intègre dans le périnée superficiel. La vulve devient horizontale et la distension du périnée devient maximale. Parfois, sous l’effet de compression de la présentation le périnée continue à s’amincir, sa rupture devient imminente.

RAPPEL SUR LA DERNIERE PHASE DE L’ACCOUCHEMENT

C’est le passage du détroit inférieur et du dégagement du mobile fœtal.
L’axe de progression est devenu différent ; d’ombilico-coccygien il devient horizontal. Le front bute sur l’extrémité du sacrum, accentuant la flexion, le sous occiput reste fixé sous la symphyse et les bosses pariétales se dégagent peu à peu de détroit inférieur osseux au niveau de l’ischion. La tête se relève, se défléchit et à ce moment la distension du périnée épouse la forme de la tête ,la coiffe et le vulve s’horizontalise et son orifice se distend.
Une fois franchi l’anneau vulvaire, le périnée se rétracte et démasque le visage du nouveau-né.
Le diamètre des épaules se tasse pendant cette sortie de la tête et l’épaule s’oriente dans l’autre diamètre oblique.
L’orientation des épaules dans l’axe vulvaire entraîne l’épaule antérieure sous le pubis celle-ci se dégage par abaissement de la tête. L’épaule postérieure se glisse hors du périnée et se dégage en soulevant la tête légèrement. C’est à cet instant qu’il y a risque de déchirure périnéale.
Et le reste du corps suit sans problème.

RAPPELS SUR L’EPISIOTOMIE

DEFINITION

C’est une périnéotomie, qui permet d’élargir l’anneau vulvaire pour prévenir les déchirures spontanées (19)
On sectionne le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve. (8)
On pratique une incision du périnée le muscle du plancher pelvien, au moment de l’expulsion du bébé. (20)
L’épisiotomie est une incision artificielle du pourtour périneo-vulvaire destinée à en augmenter le diamètre et diminuer la résistance. (5)

HISTORIQUE 

L’épisiotomie est une pratique ancienne.
Elle a été pratiquée, pour la première fois au Rotunda Hospital de Dublin en 1742 par Sir FIELDING OULD.
L’épisiotomie a pour but de faciliter l’expulsion de l’enfant.
Des recommandations sont faites pour faciliter les accouchements et prévenir les déchirures périnéales en XIX siècle par TARNIER et CREDE en France, SCANSSON et TAGGLIA FERRO en Italie RITGEN et SCHULZE en Autriche et en Allemagne.
Jusqu’au début du XX siècle, ce geste est très discuté à cause de l’insuffisance de technicités chirurgicales des accoucheurs et des sage femmes.
Mais c’est au moment où les accouchements se déroulent à l’hôpital ou à la clinique, avec plus de sécurité, que l’épisiotomie devient une pratique courante.
Et c’est à partir de 1920 et des publications de DELEE et POMEROY que l’utilisation s’est généralisée.

FREQUENCES (3)

Sa fréquence est variable et oscille en fonction des modes, des localisations géographiques, et de la formation des personnes qui pratiquent les accouchements.
Globalement, les chiffres en Europe restent inférieurs à ceux de l’Amérique du Nord où l’on atteignait dans les années 80,plus de 60% aux USA et plus de 80% au Canada. Les périnéotomies, dans certains Centres américains, atteignant 90% des primipares.
Actuellement, la tendance est à la baisse. En menant une politique restrictive, une Maternité anglaise est arrivée à 10,2% des accouchements.
La formation des accoucheurs a également un rôle dans les pourcentages d’épisiotomies.
Une étude américaine a trouvé en 78 des taux de 63.4% quand les accouchements normaux étaient réalisés par des sages femmes, contre 85.6% pratiqués par les médecins.

INDICATIONS

La pratique de l’épisiotomie se fait en fonction des facteurs : maternel, fœtal et instrumental.
L’épisiotomie s’impose dés que l’intervention obstétricale multiplie les risques mécaniques et nécessite une rapidité pour éviter la souffrance fœtale.

Facteurs maternels 

-Chez les primipares jeunes ou âgées
-Les périnées résistants ou cicatriciels
-Les sportives où la tonicité musculaire est élevée
-Vulve étroite, périnée des femmes rousses à peau très fragile.
-Manœuvres intra-utérines quelles qu’elles soient.

Facteurs fœtaux 

-Souffrance fœtale
-Assistance au dégagement
-Poids de l’enfant
-Protection des prématurés contre le traumatisme répété sur le périnée, les os fragiles du crâne.
-Accouchement par le siège, dégagement en occiputo-sacré -Périmètre crânien important

Facteur instrumental

Lors de l’utilisation de forceps l’épisiotomie est une nécessité variable selon la souplesse musculaire.

AVANTAGES ET INCONVENIENTS

AVANTAGES

-Prévention des déchirures
L’objectif est d’éviter une déchirure périnéale.
Si l’on considère qu’en rendant facile l’expulsion elle évite ainsi des souffrances fœtales ou des forceps de dégagement et en diminuant la résistance périnéale l’on évitera ainsi des délabrements plus importants. Depuis la pratique de l’épisiotomie, les grandes déchirures périnéales ont considérablement diminué.
On peut prévenir aussi une incontinence urinaire. Puisqu’elle est indiquée pour protéger la musculature de la planche pelvienne.
Mais il ne faut pas la considérer comme une panacée universelle et de remplacer un dégagement bien fait par une épisiotomie.

INCONVENIENTS

-L’épisiotomie même faite à temps n’exclut pas le risque de déchirure.
-On peut rencontrer des lâchages de suture mais ils sont rares
-Les cicatrices d’épisiotomie rarement douloureuses sont cependant à l’origine d’un inconfort pour la femme et source de dyspareunie.
-Le périnée ayant eu une épisiotomie devient un périnée cicatriciel avec les risques et indications ultérieures.
-La réfection d’épisiotomie est souvent sous anesthésie générale, alors que l’anesthésie générale comporte un risque vital, aussi infime sera.
Pour toutes ces raisons, l’épisiotomie peut être considérée comme la meilleure et la pire des techniques.
La meilleure quand elle est faite à bon escient, en indication et technique correctes.
La pire quand elle devient systématique et distribuée à tous les périnées.
L’épisiotomie est inefficace pour certains cas :
.dans certaine hypoplasie génitale majeure
.Si la distance ano-pubienne est courte (inférieure à 5cm)
.Dans le cas de périnée cicatriciel
.Pour une périnéorraphie antérieur bien faite et complète.
Il est préférable de pratiquer une opération césarienne dans tous ces cas.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Anesthésie 

On réalise une infiltration de 1cc de xylocaine 1% non-adrénaline sur la ligne d’incision de l’épisiotomie.

Manuel opératoire 

Après rasage de vulve et aseptisation du périnée, sa réalisation se fait sur un périnée distendu à l’acmé d’un effort expulsif. Il faut en savoir quand, comment et où la pratiquer.
a) Quand la pratiquer (30) (31) (32)
L’efficacité de l’acte dépend du choix du moment de son l’application. Elle se fait après avoir laissé au pôle fœtal le temps de distendre le périnée.
Quand l’épisiotomie est pratiquée précocement elle devient douloureuse et hémorragique surtout lors de la présentation de siège.
Si on la fait tardivement, elle n’assure plus son rôle protecteur.
c) Comment (22) (26)
L’épisiotomie se fait avec une paire de ciseaux droits coupant bien à lame de 5cm au moins ou un bistouri. Deux doigts de l’autre main sous tendent le pourtour périnéo-vaginal et protégent ainsi la tête. On incise entre les deux doigts l’anneau vulvaire. L’incision est franche, longue de 3 à 4 cm
On veille à ce que l’épisiotomie soit
.ni trop horizontale risquant de léser les corps caverneux
.ni trop verticale risquant de sectionner les fibres externes du sphincter anal.
.ni asymétrique il faut qu’elle soit étendue sur le versant muqueux.
.ni trop courte, elle serait inefficace, associe à une déchirure de réparation difficile. d) Le lieu d’incision (35)
A l’union des ¾ supérieurs et du ¼ inférieur de la vulve, généralement 45° à 60° au dessus de la verticale sur un écart de 5cm au moins. L’incision doit être oblique de bas en dehors pour épargner le sphincter anal et les corps bulbo-caverneux qu’elle peut atteindre simultanément si elle est trop verticale ou trop horizontale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
1. Anatomo-physiologie du périnée
1.1 Anatomie
. L’espace périnéale antérieur
a Les couvertures cutanées antérieur
b Les éléments constitutifs
. L’espace périnéale postérieur
a Les couvertures cutanées
b Les éléments constitutifs
Physiologie
2. Rappels sur la dernière phase de l’accouchement
3. Rappels sur l’épisiotomie
3.1 Définition
3.2 Historique
3.3 Fréquence
3.4 Indication
3.4.1. Facteurs Maternels
3.4.2 Facteurs Foetaux
3.4.3 Facteurs Instrumentales
4.Avantages et Inconvénients
4.1 Avantages
4.2 Inconvénients
5. Technique opératoire
5.1 Anesthésie
5.2 Manuel opératoire
a Quand la pratiquer
b Comment
c Le lieu d’incision
6. Réparation
6.1 Quand
6.2 Comment
a Respecter les règles d’asepsie
b Réaliser une bonne anesthésie
c Utiliser un matériel approprie
d Faire un bilan des lésions
e Suivre un manuel opératoire précis
La réfection :
-Temps muqueux
-Temps musculaire
-Temps cutané
7. Complications
a les complications immédiates
b les complications tardives
DEUXIEME PARTIE : Etude proprement dite
Objectifs de l’étude
Cadre de l’étude
1.1 Présentation
a Unité technique
b Unité de physiologie obstétricale
c Unité de pathologie obstétricale
d Unité de gynécologie et de réanimation
e Unité des soins externes
f Unité de néonatologie
g Unité de santé de reproduction
Personnel technique et administratif
3.Methodologie et Matériel d’étude
4.Résultats
4.1 Fréquence de l’épisiotomie en l’an 2001
4.2 Facteurs épidemio-clinique maternels
4.3 Facteurs épidémiologiques foetaux
TROISIEME PARTIE
1. Commentaires
1.1 Fréquence
1.2 Analyse épidemio-clinique
1.2.1 Facteurs maternels
a Age
b Parité
c Profession
d Habitude toxique.
1.2.2 Facteurs foetales
a Poids
b Présentations du foetus
1.2.3 Evolution après l’opération
2. Suggestions
a La femme
b Le personnel de la santé
c Etat
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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