Une transition choisie par le pays : l’exemple de la sortie de la Thaïlande du soutien du fonds mondial

LA TRANSITION ENTRE THÉORIE ET PRATIQUE

Alors que les initiatives en santé mondiale développent leurs stratégies de transition, la littérature sur le sujet commence à fleurir depuis quelques années et offre l’opportunité d’en faire une analyse comparée permettant de comprendre leurs différences, majoritairement dues à une divergence dans la vision du processus et à un manque de coordination dans leur rédaction et mise en œuvre (Chapitre 1). Cependant, l’analyse de la théorie de la transition ne suffit pas pour en saisir tous les enjeux, et il est donc pertinent d’établir une revue de la littérature des expériences passées et des leçons apprises ainsi que d’étudier les enjeux de simultanéité afin de comprendre la pratique de la transition (Chapitre 2).

Analyse comparée des stratégies de transition

Depuis le début des années 2010, Gavi, le Fonds mondial et PEPFAR ont tous travaillé sur leur politique de graduation en reconnaissant la nécessité d’accompagner les pays dans leur sortie d’éligibilité, renforçant ainsi leur approche vis-à-vis du processus de transition. En effet, le 11 juin 2015, le Conseil d’administration de Gavi a approuvé plusieurs mesures contribuant à la mise en place de sa stratégie 2016-2020, dont une aide aux pays pour réussir la transition (11). Le cadre stratégique du Fonds mondial pour 2017-2022, inclut quant à lui un sous-objectif spécifique à la transition qui engage le Fonds à « soutenir les réponses durables pour le contrôle des épidémies et la réussite des transitions » et reconnaît ainsi que les pays dont l’économie croît ont besoin de soutien pour passer du financement des donateurs au financement national de leurs systèmes de santé (12).
Cependant, ces stratégies n’ont pas été établies de manière coordonnée et ont des critères, calendriers et exigences différentes. Une analyse comparée des stratégies permet de comprendre les différentes visions du processus de transition qui coexistent dans le domaine de la santé mondiale. Ce sujet a été étudié par plusieurs auteurs ces dernières années, plusieurs études se sont ainsi penchées sur les critères d’une transition réussie et sur les éléments nécessaires d’une stratégie pour assurer la durabilité des programmes après le retrait des initiatives en santé mondiale des pays en développement. Grâce à une revue de la littérature, il est possible d’établir un « catalogue des bonnes pratiques de la transition » contre lequel on peut comparer et analyser les éléments théoriques des stratégies existantes.

Définition de la transition et vision de la durabilité

Les politiques d’éligibilité de Gavi et du Fonds mondial sont conçues de manière à ce que leur soutien se concentre principalement sur les pays à faible revenu pour le premier, et sur les pays avec la plus grande charge de morbidité et la moindre capacité à répondre aux trois épidémies, et vers les populations vulnérables pour le deuxième (12). Pour garantir ce principe, Gavi a établi en janvier 2011 un seuil d’éligibilité à 1500 dollars de RNB par habitant ajustable chaque année. Ce seuil illustre sa vision du soutien qui, directement lié à la capacité des gouvernements de payer pour les vaccins, doit être limité dans le temps. La fixation de ce seuil a engendré le commencement du processus de graduation vers le retrait de Gavi pour plusieurs pays (13). Au-delà de ce seuil, les pays perdent leur éligibilité et commencent leur processus de transition, divisé en deux phases lors desquelles ils prennent progressivement en charge le financement et l’approvisionnement de leurs vaccins (14). En 2016, seize pays sont entrés en processus de transition accélérée et cinq pays sont complètement sortis du soutien de Gavi et financent de manière autonome leurs vaccins . La vision de la transition pour Gavi est donc essentiellement une augmentation de la part de cofinancement des programmes de vaccination par les pays.
Pour Gavi, la stratégie de transition doit permettre qu’après son retrait, les pays aient développé leurs programmes nationaux d’immunisation incluant des vaccins importants en terme de santé publique et soient capables de maintenir ces vaccins post-transition avec une couverture haute et équitable des populations cibles ; tout en ayant des systèmes solides et des processus de prise de décision en place pour soutenir l’introduction de nouveaux vaccins (14). A l’horizon 2020, Gavi ambitionne que 100% des programmes de vaccination soient maintenus après la transition (15).
En introduction de sa Politique de soutenabilité, transition et cofinancement, le Fonds mondial reconnaît que la croissance économique n’est pas synonyme d’accès égalitaire à la santé et aux soins et n’assure pas l’équité en terme de réponses pour les populations clés et vulnérables (12). Cette politique est basée sur les principes de différenciation entre les pays et leur contexte économique et épidémiologique, d’alignement avec les systèmes nationaux existants, de prévisibilité en termes de préavis et de ressources et de souplesse vis-à-vis des situations particulières (12).
Le Fonds mondial définit la durabilité comme la capacité d’un programme de santé ou d’un pays à maintenir et augmenter sa couverture pour atteindre un niveau conforme au contexte épidémiologique et qui pourra fournir un contrôle continu du problème de santé public et soutenir les efforts d’élimination des trois maladies, même après le retrait du Fonds mondial et des autres donateurs internationaux (12). Le Fonds mondial définit la transition comme le mécanisme par lequel un pays ou une entité-pays avance vers le financement et la mise en œuvre totale de ses programmes de santé tout en continuant à maintenir les gains et à les augmenter.
Contrairement à Gavi et au Fonds mondial, PEPFAR envisage la transition non pas comme l’accompagnement de son retrait mais comme un continuum du partage de la responsabilité et une avancée vers l’augmentation de l’appropriation de la réponse nationale au VIH/sida par les pays bénéficiaires – par le gouvernement, la société civile, le secteur privé et les autres parties prenantes (16). Les Plans de durabilité se concentrent donc sur quatre dimensions d’appropriation nationale : l’appropriation politique, l’appropriation institutionnelle et communautaire, les capacités et la redevabilité mutuelle (16). PEPFAR prévoit le partage de responsabilité autour de quatre axes : le partenariat avec les pays, l’augmentation du soutien pour la société civile, l’élargissement de la collaboration avec les partenaires multilatéraux et bilatéraux et l’augmentation de la mobilisation du secteur privé (16).
Les stratégies dépendent largement de la vision qu’ont les différentes initiatives de la transition et de la durabilité. Gavi est l’initiative dont la vision est la plus centrée sur la durabilité financière exclusive, le processus de transition consistant à renforcer la capacité économique des pays dont il se retire afin qu’ils autofinancent leurs programmes de vaccins. Le Fonds mondial quant à lui ajoute une dimension programmatique à la durabilité puisque la transition doit permettre aux pays de maintenir voire de renforcer les programmes et la couverture sanitaire des populations. Enfin, PEPFAR va encore plus loin qu’il recherche l’appropriation nationale de la lutte contre le VIH/sida sans prévoir de retrait complet dans l’immédiat.
Cependant, il existe d’autres dimensions à la durabilité que son caractère financier ou épidémiologique ; un investissement dans la santé stable voire qui augmente ne garantit pas la durabilité des programmes. Selon Gemma Oberth et Alan Whiteside, la durabilité est en fait composée de six dimensions. La durabilité financière est assurée par l’existence de mécanismes de financement stables et diversifiés permettant d’améliorer l’efficience de l’utilisation des ressources et de maintenir un accès à des canaux d’approvisionnement abordables (8). Pour qu’il existe une durabilité épidémiologique, et que les progrès ne sont pas inversés, il faut que le nombre de malades sous traitement augmente et que le nombre des nouvelles infections et les décès dus au VIH diminuent (8).
Pour atteindre la durabilité politique, il faut s’assurer que le VIH reste à l’agenda politique et que l’environnement légal et politique soit favorable à l’efficacité de la réponse (8) ; et pour s’assurer de la durabilité structurelle, il faut que le contexte social soit également favorable à la réponse et que les barrières structurelles à l’accès aux soins soient prises en compte et renversées (8). La durabilité programmatique se traduit par le passage d’une réponse d’urgence à une approche sur le long terme et généralisée tandis que les programmes sont intégrés dans le système de soins primaire (8). Enfin, la durabilité doit également prendre en compte les droits de l’homme afin que le droit à la santé soit protégé pour les populations risquant d’être exclues des décisions et des politiques à cause des cinq facteurs précédents (8).

Prévisibilité de la transition

Critère d’éligibilité

Alors que les seuils d’éligibilité au soutien de Gavi et du Fonds mondial sont clairs, l’éligibilité à PEPFAR semble être arbitraire. Gavi se base exclusivement sur un critère économique, le RNB par habitant : les pays sont éligibles au soutien de Gavi lorsque la moyenne des trois dernières années de leur RNB par habitant est inférieure ou égale à 1580 dollars par an (seuil de 2015). Ce seuil d’éligibilité est mis à jour chaque année afin de rendre compte de l’inflation et publié sur le site de l’Alliance. Lorsqu’un pays est éligible, il peut soumettre une candidature à un soutien pour les vaccins ou pour le renforcement des systèmes de santé (14).
Le Fonds mondial quant à lui ajoute une dimension épidémiologique à son critère d’éligibilité puisque les seuils d’éligibilité aux différentes formes de soutien sont différenciés selon le RNB par habitant et la charge de morbidité du pays. La classification par revenu utilise la moyenne des trois dernières années du RNB par habitant selon les données de la Banque mondiale (17). Les pays à faible revenus sont éligibles sans restriction au soutien et peuvent demander une subvention quelle que soit leur charge de morbidité (17). Les pays à revenu intermédiaire inférieur peuvent demander une subvention quelle que soit leur charge de morbidité. Ces pays seront séparés en deux catégories – les pays à revenu intermédiaire inférieure tranche basse et tranche haute – en utilisant comme point de séparation le point médian, ou la moyenne entre la limite basse et haute du RNB par habitant de la catégorie « pays à revenu intermédiaire inférieur » de la Banque mondiale (17). Ils doivent réserver plus de 50% des subventions destinées à des interventions spécifiques à une maladie aux populations clés et vulnérables et / ou aux interventions à l’impact le plus fort. Leurs demandes pour le soutien au renforcement des systèmes de santé doivent être centrées sur l’amélioration des résultats des programmes pour les populations clés et vulnérables dans au moins deux maladies et doivent être ciblées vers l’augmentation du soutien, de l’efficience et de l’alignement des interventions. Toutes les demandes doivent inclure des interventions prenant en compte les obstacles à l’accès aux soins (comme les problématiques de droits de l’homme ou de genre) (12).
Les pays à revenu intermédiaire supérieur dont la charge de morbidité est supérieure à « haute » sont éligibles pour recevoir une subvention du Fonds mondial (17). Ils doivent centrer toutes leurs demandes sur les interventions qui maintiennent ou améliorent les interventions en cours pour les populations clés et vulnérables et doivent inclure des interventions prenant en compte les obstacles à l’accès aux soins et renforçant les systèmes de santé (12). De plus, dans une volonté de prendre en compte la diversité des situations nationales, les pays à revenu intermédiaire supérieur avec une charge de morbidité « haute » et les petites économies insulaires éligibles à l’Association internationale de développement et dont la charge de morbidité est « basse » ou « modérée » pourront être éligibles à un montant de financement prédéfini (17).
Les pays à revenu intermédiaire supérieur dont la charge de morbidité est inférieure à « haute », les pays à revenu intermédiaire supérieur faisant partie du G20 dont la charge de morbidité est inférieure à « extrême », et tous les pays à haut revenu sont inéligibles.

Calendrier et temporalité

Les études sur la transition recommandent un calendrier long (entre cinq et dix ans pour Burrows et al.(7) et au moins six ans pour la TB Europe Coalition (9)), prévisible et séquencé en différentes étapes avec des cibles financières et opérationnelles à atteindre tout au long du processus. Ces calendriers doivent en outre être publics, et avoir fait l’objet d’une discussion entre le donateur et le pays afin de déterminer des dates claires de début et de fin (7). Gavi est l’initiative dont le calendrier de transition est le plus long puisqu’il inclut une période indéterminée de préparation à la transition et cinq ans de transition accélérée. Lorsque le RNB par habitant d’un pays dépasse le seuil des économies à faible revenu, il entre en Phase 1 du processus de graduation, aussi appelée “transition préparatoire”, pour une durée variable. Lorsque la moyenne du RNB par habitant des trois dernières années est au-dessus du seuil d’éligibilité de Gavi, le pays entre en Phase 2 du processus, également appelée « Transition accélérée », pour cinq ans. Gavi doit en informer le pays un an avant. La première année de la Phase 2 correspond à une année de grâce
pendant laquelle les pays peuvent demander un soutien au renforcement des systèmes de santé ou un soutien pour leurs programmes de vaccination. A partir de la deuxième année en Phase 2, les pays ne peuvent plus soumettre de nouvelles candidatures ou resoumettre des candidatures rejetées pour aucune des fenêtres de financement de Gavi (14). Lorsque le pays ne reçoit plus de soutien de Gavi et qu’il autofinance complètement ses vaccins, il entre en Phase 3 pour cinq années supplémentaires durant lesquelles il aura accès aux prix avantageux négociés par l’UNICEF.
Si dans sa politique de durabilité, transition et cofinancement, le Fonds mondial reconnaît que le processus de transition doit être long pour être réussi et que chaque pays doit commencer à planifier la durabilité, peu importe sa place dans le continuum du développement (12), sa temporalité est très courte en comparaison avec Gavi, puisque la transition est mise en œuvre en trois ans, soit la durée d’une période d’allocation des financements. Lorsqu’un pays à faible revenu devient un pays à revenu inférieur tranche basse, le Fonds mondial soutient les plans stratégiques nationaux afin de s’assurer de la durabilité des programmes et une inclusion des populations clés et vulnérables. Il soutient également le développement de stratégies de financement de la santé dans les pays dont la charge de morbidité est haute et / ou avec de faibles recettes fiscales. Enfin, il s’assure que les programmes qu’il finance peuvent être mis en œuvre à travers le système de santé national existant ; si ce n’est pas le cas, le Fonds mondial peut aider à le renforcer. Enfin, dans le cas où un pays décide d’engager le processus de transition volontairement, c’est-àdire de ne pas faire la demande d’une autre subvention alors même qu’il reste éligible, le Fonds mondial pourra fournir un soutien à la planification de la transition ainsi qu’au processus lui-même (12).

Préparation à la transition

Evaluation du niveau de préparation et plan de transition

Le processus de transition s’appuie sur la rédaction et la mise en œuvre de documents préparés conjointement par plusieurs parties prenantes : l’évaluation du niveau de préparation du pays et le plan de transition. Les processus d’élaboration de l’évaluation de transition et du plan de transition chez Gavi incluent plusieurs parties prenantes (dont notamment l’OMS, l’UNICEF, Gavi et le gouvernement), ont caractère qualitatif et commencent relativement tôt dans le calendrier du processus de transition. Pour les pays entrant en phase de préparation, ou ceux qui y entreront dans les années à venir, Gavi initie des évaluations de transition aussi tôt que possible – approximativement deux ou trois ans avant
la date prévue d’entrée en Phase 2. Ces évaluations multipartenaires se penchent sur les potentiels obstacles programmatiques et financiers qui mettraient en danger la réussite de la transition ainsi que sur les opportunités d’introduction de nouveaux vaccins avec le soutien de Gavi (14). Elles servent de base pour l’élaboration du Plan de transition par le gouvernement qui répond aux obstacles identifiés et mobilise les opportunités dans le processus vers la réussite de la transition (14).
Pour le Fonds mondial, ces processus sont également inclusifs et qualitatifs puisque l’évaluation du niveau de préparation du pays est un processus national multipartenaires et implique notamment les communautés et la société civile, en plus de l’institution de coordination nationale et du gouvernement. Elle servira d’outil pour stimuler le dialogue national sur les besoins programmatiques et financiers afin d’assurer une planification solide de la transition. A l’instar de Gavi, le plan de travail sur la transition est établi par le gouvernement et doit aborder les blocages et les opportunités identifiés par l’évaluation. Les enjeux critiques à la réussite de la transition doivent être discutés, notamment le renforcement des capacités, le soutien aux populations clés et vulnérables, les interventions répondant aux obstacles à l’accès à la santé, les chaînes d’approvisionnement et logistique.
Les Plans de soutenabilité sont rédigés par PEPFAR, le gouvernement et des représentants des parties prenantes. Ils représentent une version de cinq ans des rôles et des responsabilités évolutives du gouvernement américain dans son soutien pour une réponse au VIH qui soit appropriée et menée par le pays. Ils peuvent également inclure le transfert d’activités réussies de PEPFAR vers le gouvernement bénéficiaire et les institutions non-gouvernementales (16). Ils doivent souligner les domaines où les changements de politique et le renforcement des capacités sont prévus afin de s’assurer qu’ils soient entrepris de manière planifiée, coordonnée et responsable et n’aboutissent pas à une réduction ou discontinuation des services ou une régression de leur qualité (16).

Cofinancement

Pour Gavi et le Fonds mondial, la politique de cofinancement sert à inciter les pays à prendre en charge progressivement leurs programmes de vaccination et de lutte contre les épidémies en renforçant le financement national de la santé. La politique de cofinancement de Gavi explicite clairement l’échelonnement annuel de l’augmentation de la part de cofinancement des pays pendant les phases 1 et 2 du processus de transition, ainsi que son caractère obligatoire. Les pays à faible revenu sont dans la phase d’autofinancement initial, c’est-à-dire qu’ils ont une obligation de cofinancement linéaire à hauteur de 0,20 dollar par dose de vaccin, indépendamment du prix du vaccin (18). Lors de la phase de transition préparatoire, la part de cofinancement du pays augmente de 15% par an. Pour tous les vaccins introduits, le cofinancement commence à la même fraction du prix que les autres vaccins du portfolio annuel (18). Lorsque le pays entre en phase de transition accélérée, la part de cofinancement augmente encore de 15%, lors de l’année de grâce. A partir de la deuxième année, elle augmente linéairement jusqu’à atteindre le financement complet du pays à l’échéance des cinq ans (18). Pour tous les nouveaux vaccins introduits pendant cette période, le cofinancement commence à la même fraction du prix que les autres vaccins du portfolio annuel ; et les pays sont éligibles à recevoir jusqu’à quatre ans de soutien de la part de Gavi à partir de la date d’introduction du vaccin (18).
Les exigences de cofinancement du Fonds mondial sont moins claires. La politique de cofinancement vise à renforcer le financement global du secteur de la santé et la durabilité des programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Les exigences de cofinancement
sont doubles et incluent une augmentation progressive des dépenses gouvernementales en faveur de l’atteinte des objectifs de couverture sanitaire universelle et une augmentation à chaque période d’allocation du cofinancement des programmes soutenus par le Fonds mondial afin de prendre en charge progressivement les coûts principaux des plans nationaux pour les maladies, notamment le financement des ressources humaines, de l’approvisionnement des traitements et produit essentiels et des programmes prenant en compte les populations clé et vulnérables (12). Afin d’encourager l’augmentation de l’investissement national dans la lutte contre les maladies, le Fonds mondial a mis en place une incitation au cofinancement représentant minimum 15% de l’allocation qui sera mise à disposition du pays s’il augmente le cofinancement des programmes. Le montant de l’incitation sera proportionnel au niveau d’augmentation du cofinancement du pays. Ainsi, la politique ne détaille pas les échelons de progression pour l’augmentation des dépenses gouvernementales en faveur de la couverture sanitaire universelle. De plus, cette politique a un caractère bien plus incitatif, contrairement au caractère obligatoire de celle de Gavi, puisque son deuxième pan concerne exclusivement le cofinancement incitatif.
Enfin, la politique de PEPFAR en matière de cofinancement manque de transparence et de clarté puisque les critères d’accès à la catégorie des pays à cofinancement ne sont pas explicités dans la stratégie.

Flexibilité

Conscient de la trajectoire économique individuelle et unique de chaque pays, Gavi a mis en place des provisions afin d’assurer une certaine souplesse de sa politique de graduation. Un pays peut rester en Phase 1 pour deux années supplémentaires si son RNB par habitant moyen sur les trois dernières années est au-dessus du seuil mais qu’il a fait l’expérience d’une augmentation annuelle de plus de 30% de celui-ci au cours des cinq dernières années ; de même s’il a fait l’expérience d’une augmentation annuelle de plus de 20% du RNB par habitant au cours des cinq dernières années et qu’il a une couverture Penta3 estimée par l’OMS et l’UNICEF à moins de 90%. En outre, si la moyenne triennale du RNB par habitant d’un pays retombe en-dessous du seuil d’éligibilité suite à l’entrée en Phase 2, le pays regagnera son statut éligible au soutien de Gavi. Cependant, il sera impossible pour des provinces ou régions plus pauvres au sein d’un pays à plus haut revenu de devenir éligible indépendamment.
Les critères de flexibilité de la politique de transition du Fonds mondial sont peu clairs et largement basés sur l’appréciation du Secrétariat. Par exemple, le Secrétariat détermine la période et le montant appropriés de financement pour les besoins prioritaires de la transition selon le contexte du pays (12), ainsi que l’accès à l’incitation au cofinancement de chaque entité-pays au cas par cas en prenant en compte le contexte fiscal du pays (12).

Coordination

Bien qu’il existe certaines initiatives de coordination inter-donateurs qui laissent envisager une volonté de se coordonner autour de l’importance de la question de la durabilité des réponses sanitaires, d’autres éléments montrent que cette volonté n’est pas reflétée partout. En effet, Gavi et le Fonds mondial ne font aucune mention de la coordination dans leur stratégie respective, bien que PEPFAR formule une volonté de collaborer étroitement et de se coordonner avec les autres donateurs.
De plus, la profusion des outils d’évaluation du niveau de préparation des pays à la transition, bien qu’indiquant une préoccupation pour le sujet, trahit encore une fois un manque de consensus sur la mesure de ce niveau. Cette confusion est d’autant plus inquiétante qu’une coordination effective entre les donateurs est nécessaire dans un contexte où plusieurs pays vont faire l’expérience d’un retrait simultané des différentes initiatives, ce qui pourrait avoir un impact considérable sur la couverture des populations vulnérables.

Initiatives inter-donateurs

Malgré la lacune de coordination dans les stratégies respectives de Gavi et du Fonds mondial, il existe des initiatives inter-donateurs qui démontrent une conscience chez les acteurs de la santé mondiale de la nécessité de coordonner leurs actions afin de limiter l’impact de leur retrait sur les programmes de santé des pays. L’initiative pour un accès équitable traite de la coordination dans le domaine de la santé mondiale, alors que le groupe de travail mixte pour la durabilité (Joint Working Group for Sustainability) se concentre sur le domaine du VIH/sida et que le groupe de travail sur les pays à revenu intermédiaire et sa stratégie (Middle Income Country Task Force) s’est uni autour de la question de l’immunisation. Ces trois initiatives traduisent la prise de conscience des donateurs internationaux du caractère multidimensionnel de la durabilité, qui ne peut être cantonnée à sa seule dimension financière.

Table des matières
SOMMAIRE 
LISTE D’ACRONYMES 
INTRODUCTION 
PARTIE 1 LA TRANSITION ENTRE THEORIE ET PRATIQUE 
CHAPITRE 1 ANALYSE COMPAREE DES STRATEGIES DE TRANSITION 
1. Définition de la transition et vision de la durabilité
2. Prévisibilité de la transition
a. Critère d’éligibilité
b. Calendrier et temporalité
3. Préparation à la transition
a. Evaluation du niveau de préparation et plan de transition
b. Cofinancement
4. Soutien
5. Flexibilité
6. Coordination
a. Initiatives inter-donateurs
b. L’évaluation du niveau de préparation à la transition : les transition readiness assessments
CHAPITRE 2 – LA TRANSITION DANS LA PRATIQUE 
1. Revue de la littérature : expériences passées et leçons apprises
a. Planifier la transition
b. Assurer la participation des parties prenantes
c. Augmenter l’engagement politique : créer des champions et respecter les droits de l’Homme
d. Soutenir les organisations non gouvernementales
e. Suivi et évaluation
2. Enjeux de simultanéité
a. La stratégie de transition de l’Association internationale de développement
b. Stratégie de transition
PARTIE 2 ETUDES DE CAS 
CHAPITRE 1 LA REDUCTION DES RISQUES DANS LES PAYS D’EUROPE DE L’EST ET D’ASIE CENTRALE : L’EXEMPLE DE LA BULGARIE ET LA TRANSITION AU FINANCEMENT NATIONAL DE LA REPONSE AU VIH/SIDA 
1. Contexte de la région Europe de l’Est-Asie centrale
2. Contexte de la Bulgarie
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Culture et législation
c. Etat du secteur de la société civile
d. Financement de la réponse VIH
3. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
4. Conclusion
CHAPITRE 2 UNE TRANSITION CHOISIE PAR LE PAYS : L’EXEMPLE DE LA SORTIE DE LA THAÏLANDE DU SOUTIEN DU FONDS MONDIAL
1. Contexte de la Thaïlande
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Culture et législation
c. Etat de la société civile
d. Financement de la réponse au VIH et à la tuberculose
2. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
3. Conclusion
CHAPITRE 3 LE RETRAIT DE GAVI DE LA REPUBLIQUE DU CONGO 
1. Le contexte du Congo
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Financement de l’immunisation
2. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
3. Conclusion
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
TABLE DES MATIERES

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