Soutenance mémoire
Le diverticule de Meckel est la plus fréquente des anomalies congénitales du tractus gastro-intestinal. Il est dû à un défaut de fermeture du canal vitellin avec persistance d’un sac à extrémité aveugle (1). Il semble que ce soit Hildanus qui en 1598 ait été le premier à décrire les diverticules de Meckel. C’est en 1809 que Meckel a précisé l’origine embryologique du diverticule qui porte son nom. De 1980 à 1992, les publications se sont essentiellement intéressées aux méthodes diagnostiques, et aux choix thérapeutiques : faut-t-il ou non faire l’exérèse systématique d’un diverticule de Meckel découvert au cours d’une intervention ? (2) De nos jours, la question n’est plus là car dans 90°/° de cas le diverticule de Meckel se présente sous forme compliquée avec un tableau clinique d’urgence chirurgicale parmi lesquels l’occlusion intestinale aigue. Le diverticule de Meckel est la troisième cause de l’occlusion intestinale aiguë chez l’enfant après l’appendicite à forme occlusive et l’invagination.
RAPPELS
HISTORIQUE
L’existence du diverticule intestinal correspondant à l’actuel diverticule de Meckel est reconnue depuis le 16ème siècle. Le diverticule de Meckel était bien connu avant la naissance de Meckel en 1781.Hyldanus en aurait fait la description dans un compte rendu d’autopsie en 1598 reprise par Lavater en 1672 et Ruysch en1698.(3) Littré en 1700 et Mery en1701 ont décrit des cas observés dans le sac d’une hernie et Morgagni en 1769 en a reconnu le caractère congénital. Il a fallu attendre les travaux de Johann Frederic Meckel qui individualisa en 1809 les diverticules qui portent son nom et en donne les principaux caractères anatomiques. Le grand mérite de Meckel est d’avoir démontré sur les coupes d’embryon de poulets la connexion du tube digestif primitif avec la vésicule vitelline ou la vésicule ombilicale par l’intermédiaire du canal vitellin ou canal omphalomésentérique, et d’avoir prouvé que le diverticule de Meckel était une persistance anormale de ce canal et de ses vaisseaux. Ces travaux de Meckel publiés en 1809 sous le titre de « Ueber die divertikel am darmknal »portent également sur le reste de la pathologie omphalomésentérique et en montre la pathologie commune. De nombreux travaux ont été publiés. Il en rétracte la chronologie et montre l’extrême diversité des manifestations cliniques de la pathologie omphalomésentérique dont l’origine commune a été comprise grâce aux travaux de Meckel.
EMBRYOLOGIE
L’appareil digestif dérive de l’intestin primitif d’origine :
– Endoblastique qui donnera l’épithélium de bordure de la lumière
– Mésenchymateuse à l’origine des tuniques musculaires et conjonctives .
Chez l’embryon de quatre semaines, le futur tube digestif communique largement avec la vésicule vitelline par l’intermédiaire du canal vitellin.
ANATOMIE
Aspect macroscopique
Implantation
Quatre éléments macroscopiques sont nécessaires pour affirmer le diverticule de Meckel : Il est unique et de dimension inférieure à celle de l’intestin, il siège au niveau du dernier tiers de l’intestin grêle sur la convexité de l’arc iléal, le plus souvent à angle droit à l’aplomb de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure, vascularisé par une branche de l’artère mésentérique supérieure (8). Le plus souvent libre dans la cavité abdominale, il se situe donc entre le carrefour iléocoecal, toujours en regard de la fin de l’artère mésentérique (6). La localisation par rapport à la valvule iléo- coecale varie de 15cm à 150cm, ceci en fonction de l’âge avec 40cm chez l’enfant contre 50cm chez l’adulte.
En somme le diverticule de Meckel est unique, antémesentérique, implanté sur le bord libre du grêle souvent à angle droit, en regard de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure. Ce dernier caractère guide sa recherche à l’endroit où l’arcade bordante, issue de l’artère mésentérique supérieure, prend un aspect plus ramifié.
Formes anatomiques
Habituellement gros comme un doigt de gant et long de 5 cm environ, le diverticule de Meckel connaît beaucoup de variations morphologiques. Il peut être volumineux, géant, sacculaire. Sa musculature se continue alors avec l’anse afférente, la partie distale de l’iléon se branche en dérivation, conférant à la malformation un aspect dense aveugle avec une extrémité parfois garnie d’une houppe graisseuse. Il peut être beaucoup plus court avec une implantation large et un aspect conique; ou littéralement invaginé dan l’anse porteuse prenant alors un aspect luminal; ou retourné, accolé au mésentère par un trousseau fibreux ou adhérant par son extrémité à une autre formation de la cavité abdominale, réalisant un anneau dans lequel l’intestin pourra s’étrangler.
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence selon la population
Le diverticule de Meckel représente la lésion la plus fréquente parmi les anomalies résultant de la persistance du canal vitellin et de ses vaisseaux. L’existence d’un diverticule de Meckel est une anomalie assez rare dont la fréquence varie de 1 à 3% selon les auteurs .
Fréquence selon le sexe
Les données de la littérature rapportent une prédominance masculine nette du diverticule de Meckel, variant de 60 à 65% (12). De plus, on admet avec Bastien une prédominance pour le sexe masculin qui retrouve 2,07% de diverticule de Meckel compliqués dans la population masculine contre 1,67% chez la population féminine.
Fréquence selon l’âge
Pour Le Neel, l’âge moyen de découverte par ses complications est de 25 ans et de 30 ans pour Soderlund avec des extrêmes de 1 jour à 81 ans . Yamagushi et Coll. à travers une étude de la fréquence de découverte de diverticule de Meckel par tranche d’âge de 10 ans, retrouve un taux de 41,8% pour la tranche d’âge de 0 à 10ans contre 35% pour les sujets de plus de 20ans.
Fréquence selon le type de complication
Dans 4% des cas, elle est révélée pars ses complications telles que :
– Une hémorragie digestive, massive ou minime, représentant 25%, secondaire à une hétérotopie de la muqueuse gastrique de type fundique ;
– Une occlusion intestinale qui est la plus fréquente se situant entre 46 et 63% de l’ensemble des complications liées au diverticule de Meckel. L’origine diverticulaire représente 3% des occlusions en général .
Selon les auteurs à l’instar de Soderlund, Gossot, les occlusions intestinales représentent environ 25% à 54,5% des complications (14) (11). Elles sont dues à une invagination sur diverticule de Meckel, soit à un volvulus sur bride congénital reliant le sommet du diverticule de Meckel à l’ombilic, soit sur bride acquise se constituant lors de l’inflammation du diverticule. Les complications plus rares représentant 2,25% comme :
– La persistance du canal omphalomésentérique donnant le plus souvent une fistule ombilicale par le classique «hernie de Littré » correspondant à la présence d’un diverticule de Meckel dans un sac herniaire inguinal ou ombilical ;
– Les tumeurs des diverticules de Meckel, bénignes (lipomes, myomes, fibromes, neurofibromes) ou malignes (adénocarcinomes, sarcomes, tumeurs carcinoïdes) retrouvés par Hilgenreiner et Soderlund dans 30% des cas de complications liées au diverticule de Meckel et dans 37% des cas selon Forgues; et enfin les diverticulites qui représentent 25% des complications qu’elles soient suppurées ou perforées avec un tableau de péritonite .
Les complications sont deux fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes.
|
Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Tableaux
Annexes
