Une idée différente de la succession chez les médecins généralistes libéraux

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L’évolution récente de la démographie médicale

D’après les données de l’atlas de démographie médicale du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le nombre total de médecin en activité régulière a beaucoup augmenté depuis les années 1970 (3).
On compte plus de spécialistes que de généralistes depuis plus de 10 ans. La proportion de médecins généralistes est d’environ 45% de nos jours (4). L’effectif des spécialistes suit une courbe d’évolution positive à l’inverse de celle des généralistes.
Le nombre total de médecins est bien plus élevé qu’il y a 20 ans (5) mais ne fait néanmoins que décroître depuis 2010, année durant laquelle on comptait 94261 médecins généralistes inscrits à l’Ordre des Médecins contre 85364 en 2021.
De plus, si on regarde les chiffres de près on remarque que l’âge moyen des médecins en activité est plutôt élevé. En effet, l’âge moyen est de 49,9 ans. La proportion de médecins de 60 ans ou plus est de 26%, et celle de 55 ans ou plus est de 45%.

Une idée différente de la succession chez les médecins généralistes libéraux

De nos jours, partir à la retraite sans successeur est chose courante pour un médecin généraliste. Si auparavant la médecine libérale pouvait être concurrentielle, il était plus intéressant pour un jeune médecin de s’installer à la place d’un confrère partant à la retraite pour récupérer sa patientèle et éviter de devoir s’en façonner une.
Il était d’ailleurs monnaie courante de vendre sa patientèle à son futur successeur. L’un des critères essentiels pour la valoriser étant la densité médicale (8). Le tarif était même plutôt important puisqu’il représentait en moyenne environ la moitié du chiffre d’affaire annuel du médecin. Dorénavant, la vente de patientèle existe toujours mais est d’un tarif bien inférieur, voire dérisoire quand il s’agit d’un départ en retraite, surtout s’il a lieu dans un secteur où la concurrence médicale est inexistante.
La succession permet de confier ses patients à un confrère ou une consoeur, souvent jeune et en début de carrière, et de partir à la retraite en ayant pu transmettre son travail.
Cependant, les successions sont de plus en plus rares de nos jours. Il est très difficile pour un médecin généraliste exerçant en cabinet seul, et qui plus est dans un milieu déficitaire en homologues, de trouver un jeune praticien souhaitant prendre sa place. Il s’avère qu’actuellement la tendance est plutôt au travail en groupe, au sein d’une association de médecins ou bien d’une maison de santé.
Les maisons de santé sont majoritairement implantées dans les secteurs avec des niveaux d’accessibilité potentielle localisée les plus faibles : 35% sont situées dans des marges rurales et 25% dans les espaces péri-urbains avec une accessibilité aux soins primaires limitée.

Mesurer l’accès aux soins

Pour apprécier la capacité de la population à pouvoir consulter un médecin généraliste, les paramètres statiques tels que le temps d’accès à un médecin, la densité médicale ou de population ne semblent pas être suffisants. La DREES a mis au point un indicateur reflétant mieux cette capacité.
On appelle ce marqueur l’Accessibilité Potentielle Localisée (APL) et inclut l’activité des médecins pour mesurer l’offre, l’âge des habitants et leur taux de recours pour évaluer la demande. Il s’agit d’un indicateur calculé au niveau de chaque commune qui intègre également l’offre et la demande des communes environnantes (9).
Ici, la zone de patientèle représente l’étendue des patients que peuvent drainer les médecins d’une commune donnée. La zone de recours représente celle que peuvent parcourir les patients pour aller consulter un médecin.
Il faut effectivement prendre en compte, surtout en milieu rural, que la population ne consulte pas exclusivement un médecin généraliste présent sur sa commune, si tant est qu’elle en possède au moins un (10).
Ce marqueur apparait plus performant pour évaluer plus précisément le niveau d’offre de soin sur un territoire donné, en prenant en considération les communes voisines.
Il s’exprime en Equivalent Temps Plein (ETP) en fonction du nombre d’actes réalisés par les médecins de la commune et donne accès à un ratio de consultations par habitant, reflétant les possibilités de consultation des médecins généralistes par rapport à la population des environs. La moyenne nationale est 71 ETP de médecins généralistes pour 100 000 habitants. (11)

Quelques données démographiques concernant le département des Alpes-de-Haute-Provence

Ce département situé au coeur de la région Sud Provence-Alpes-Côte-d’Azur propose une certaine diversité de terrains : urbains, plaines, vallées et montagnes. Manosque est l’agglomération la plus peuplée avec environ 21 000 habitants suivi de Digne-les-Bains – la préfecture – avec environ 18 000 habitants, Sisteron compte 7 000 habitants. Les autres en dénombrent 5 000 ou moins. (12) En 2021 le département compte 165 702 habitants (13) pour 157 médecins généralistes installés (14). Sa superficie est de 6925 km² et est donc le département le plus étendu de la région (15).
La densité médicale calculée en 2018 était de 116 médecins généralistes pour 100 000 habitants (16), située dans la moyenne basse en comparaison des autres départements français.
On y observe une variation du nombre de médecins généralistes en activité régulière globalement péjorative : 13,5% de médecins généralistes en moins depuis 2010 avec tout de même un rebond entre 2020 et 2021 avec une hausse de 5,1%. Il est à noter une moyenne d’âge de 54,1 ans qui est parmi les plus hautes de France.
Remarquons sur la figure 5 que les maisons de santé sont rares dans le département, ce qui pourrait être un facteur de faible attractivité pour de jeunes médecins.

Objectif de l’étude

Il est de tenter d’observer le ressenti des médecins généralistes du département des Alpes-de-Haute-Provence approchant de la retraite face à la détérioration de la démographie médicale. Cette détérioration inclut le faible nombre d’installations et de successions après un départ en retraite d’un médecin généraliste.
Comment est vécue l’approche de la cessation d’activité dans ce contexte défavorable ? Existe-t-il une bonne façon d’appréhender la chose ? Des moyens peuvent-ils être mis en oeuvre pour amorcer le départ en retraite dans de meilleures conditions ?

La population

Les médecins ont été recrutés en commençant par des connaissances puis de proche en proche. Afin de limiter le biais de sélection, nous avons essayé de les choisir de sorte à avoir une bonne mixité en termes de genre, de lieu d’installation, de modalité d’exercice.
Les critères d’inclusion étaient :
– Avoir 55 ans ou plus.
– Que l’activité libérale représente la majeure partie du temps de travail.
– Accepter de participer à l’étude et d’être enregistré.

Les entretiens

Entretiens semi-dirigés

La solution des entretiens semi-dirigés nous a paru être la plus pertinente, car elle permet de rencontrer les médecins interrogés seul à seul et laisser libre cours à leur pensée (18). Le face à face évite également aux interrogés de ne pas se retenir d’énoncer certaines idées, qu’ils n’oseraient peut-être pas aborder au cours, par exemple, d’entretiens en focus-group.
Les entretiens étaient enregistrés à l’aide d’un dictaphone pour me permettre de retranscrire l’intégralité du contenu verbal. Le consentement des participants était recueilli par voie orale avant chaque discussion. Nous avons pratiqué une anonymisation totale et toute information pouvant trahir l’identité d’un des médecins a été censurée.

Déroulement des entretiens

Le même guide et les mêmes questions étaient utilisés, le but étant de comparer les points de vue de chacun de manière reproductible. Le guide a été légèrement modifié après les deux premiers entretiens. La version finale de ce dernier est fournie en annexe.
Nous avons, pour chacun des groupes, poursuivi les entretiens jusqu’à saturation des données, c’est-à-dire jusqu’à ce plus aucune idée nouvelle n’émerge des derniers entretiens réalisés. A noter que nous ne savions pas à l’avance quelle était le statut des participants ni leur ambition concernant la retraite.

Documentation bibliographique

Le guide d’entretien a été élaboré après une recherche bibliographique depuis plusieurs sources :
– Les bases de données de littérature médicale accessibles via l’ongle de la Bibliothèque Universitaire sur le site de l’Environnement Numérique de Travail de la faculté d’Aix-Marseille :
o SUDOC (Système Universitaire de Documentation).
o Cairn.info (Base de données en Sciences Humaines et Sociales).
– Les sites officiels d’instances ou d’administrations publiques :
o DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques).
o Conseil National de l’Ordre des Médecins.
o Assurance Maladie (Ameli.fr).
o Legifrance.
– Les moteurs de recherche Google Scholar, Google France et Doocteur.
– Des organismes indépendants :
o Le syndicat MG France
o Les revues médicales Exercer et La Revue du Praticien

Traitement des données

Extraction des données

Après un entretien s’en suit une phase de retranscription des données. Ce dernier consiste à transformer le matériau oral en une donnée écrite, via le logiciel de traitement de texte Word.
Nous en extrayons un verbatim : « compte rendu intégral, mot à mot, d’un entretien, pouvant comporter des caractères spéciaux pour indiquer les expressions non verbales » (19). Ici, les expressions non verbales n’ont pas été relevées car n’exprimaient que peu de sens.
L’anonymisation s’est faite en premier lieu en codant les intervenants : M pour « médecin », suivi d’un numéro en fonction de l’ordre dans lequel les entretiens ont été faits. Les noms des villes et les noms propres ont été changés par des lettres majuscules aléatoires pour qu’aucune association intuitive ne puisse être faite.

Analyse des données

Une fois le verbatim récupéré, plusieurs relectures sont nécessaires pour identifier des portions de texte faisant émerger des idées, qui seront appelées « unités de sens ».
Ces unités de sens sont ensuite regroupées en catégories qui sont elles-mêmes regroupées au sein de thèmes.
L’analyse du verbatim a également été faite par mon directeur de thèse et une troisième chercheuse pour une bonne triangulation des données et limiter le biais cognitif lié à la perception d’une seule personne travaillant sur un matériau brut.

Caractéristiques des médecins rencontrés

Parmi les 12 participants, 5 sont des femmes, 7 sont des hommes. La moyenne d’âge était de 63,1 ans. Sept d’entre eux exerçaient seuls tandis que 5 travaillaient en association avec un ou plusieurs autres médecins ou bien au sein d’un pôle ou maison de santé. Deux étaient cumul emploi-retraite.
Nous avons pris soin de sélectionner les participants afin d’obtenir une bonne représentativité en termes de genre, de mode et de milieu d’exercice.
La saturation des données a été obtenue après 10 entretiens. 2 entretiens supplémentaires ont été réalisés pour s’en assurer.

Création des catégories

Au fil des lectures minutieuses des verbatims, 211 unités de sens ont été relevées.
Elles ont été classées en 11 catégories qui à leur tour ont été rangées par thèmes.
On dénombre ici 4 thèmes :
– Les conséquences de l’absence de succession sur la suite de l’activité.
o La crainte de laisser sa patientèle.
o L’angoisse du départ.
o Le découragement.
o Retarder le départ en retraite.
– Influence sur le vécu du quotidien.
o Subir la baisse de la démographie médicale.
o Du temps de travail poussé au maximum.
o Le souci de maintenir une pratique de qualité.
o Les tâches administratives.
– L’impact sur le départ en retraite.
o La culpabilité ou le regret.
o Les critères intrinsèques concernant la cessation d’activité.
o L’influence du contexte démographique sur ces critères.
o L’indifférence.
– Des pistes pour l’avenir.
o Des solutions pour articuler un départ en retraite..
o Le rôle des instances.
o Des aides considérées comme non pertinentes.
Une représentation en arborescence de cette catégorisation est disponible en annexe.
C. Analyse des résultats

Les conséquences de l’absence de succession sur la suite de l’activité

Pour une partie des médecins qui aperçoivent la retraite, que la date soit fixée ou pas, le fait de savoir que la fin de leur activité libérale sera synonyme de fermeture définitive de leur cabinet médical est mal vécu. Les catégories de ce thème évoquent le ressentiment que cette interruption d’activité libérale provoque chez eux dans ce contexte.

La crainte de laisser sa patientèle

Prendre sa retraite et laisser son cabinet vide sous-entend que la patientèle se retrouvera sans médecin traitant. Les médecins interrogés connaissant bien la démographie médicale du département, ils sont conscients du fait qu’il sera très difficile pour leurs patients de trouver un nouveau médecin pour les prendre en charge.
Il est évoqué par certains que le bénéfice d’une succession concerne avant tout les patients : « Ça me satisferait si quelqu’un me succédait. Pour ma clientèle hein, pas pour moi ! Ce serait pour pas les laisser tomber ! » (M5), ou encore « C’est important par rapport à la patientèle. De laisser les patients dans les mains de quelqu’un et qu’ils soient pas lâchés comme ça dans la nature. » (M7) Pour M8, le seul des médecins rencontrés à avoir trouvé un successeur, il n’était pas éthiquement envisageable de stopper son activité sans confier ses malades à un confrère ou une consoeur : « C’est très important parce que toute une vie tu as suivi des gens. Et moralement, de se dire qu’on part en laissant le cabinet et en laissant les gens sans successeur, pour moi je le voyais pas. Je l’envisageais pas. » (M 8).
Les médecins expriment ici, avec une intensité variable, le souhait de pouvoir passer les dernières années de travail en cabinet avec l’assurance d’une continuité de soin qui revêtirait un certain soulagement déontologique.

Le découragement

Nombreux sont les médecins qui sont témoins de départs en retraite, sans succession pour la plupart. Les entreprises majoritairement infructueuses de la part de leurs collègues pour trouver un héritier à leur cabinet est source de désenchantement.
Plusieurs des participants évoquaient le même désespoir à l’idée d’avoir un remplaçant, si bien qu’ils n’en ressentaient pas la nécessité d’essayer d’un trouver un : « Non je n’en ai pas cherché puisque, enfin la plupart des gens qui sont partis en retraite n’en ont pas trouvé donc j’ai même pas cherché. Quand je vois comment ça se passe dans la région je me dis que c’est peine perdue ! » (M10), « Non … J’ai pas fait de recherche. Je me disais que c’était peine perdue de toute façon. » (M6) ou encore « J’en cherche pas du tout, parce que je me suis mis dans la tête que j’en trouverai pas. Et dans l’avenir, je pense pas me mettre à en chercher non. » (M5)
M9 nous décrit aussi que si un successeur se présentait, la totalité du cabinet lui serait légué sans condition : « Je me suis mis dans la tête que je trouverais personne hein. Mais si y’en a un qui est intéressé, je lui donne les clés en main, je cherche pas quoi que ce soit ! »
« Non, pas vraiment (rires). Ça ne change pas l’âge que j’ai en tête pour ma retraite. Je pars parce que j’ai 65 ans, c’est bon ! Je sature un peu. C’est perso ! Les problèmes de démographie médicale, c’est pas moi qui vais les résoudre. » (M6)
Les médecins interrogés expriment ici la résignation, la fatalité d’un cabinet médical qui ferme définitivement au grand dam des patients et du médecin lui-même.

Retarder le départ en retraite

Prolonger son activité au-delà de la date de cessation d’activité imaginé jusqu’à lors est un phénomène retrouvé chez certains. Continuer à travailler, dans la mesure du raisonnable, pour plusieurs raisons :
Pour préserver une offre de soin le plus longtemps possible : « On reste parce qu’il faut bien que quelqu’un fasse le boulot. Mais y’a un terme à tout. Il faut savoir s’arrêter. Déjà 65 c’est pas mal. 67 c’est un autre cap. Et après c’est un point d’interrogation » (M5).
L’un des médecins décrit une certaine absurdité à vouloir maintenir une offre de soin trop longtemps au détriment de soi : « Moi, c’est mes enfants qui m’ont fait changer. « Regarde ce que tu as fait de ta vie, tu penses pas que t’as assez bossé et que tu mérites de profiter de la vie ? » Et puis après tu te retrouves trop vieux pour le faire et t’es un pauvre con. T’as subi le système. Donc les jeunes ont raison ! » (M 2)
Attendre un successeur comme M11 : « C’est sûr que j’aimerais beaucoup avoir un successeur. J’ai été contacté par J, en train de finir ses études, qui voulait me remplacer. Je lui ai demandé direct ses dates, j’ai pas cherché à réfléchir ! Je lui ai dit « Je te donne tout ! Sauf ma table en noyer (rires). Je vais peut-être devoir attendre encore un peu … »
La difficulté à se décider à partir pour de bon : « On est là à se dire qu’on n’arrive pas bien à fixer une date. On a du mal à se projeter dans une retraite où on aura plus cette activité de med gé. C’est vrai que ça bloque un peu » (M1)
Cette volonté de poursuivre l’activité au cabinet libéral, parfois en partie contre sa volonté, n’est malheureusement pas dénuée d’une certaine désillusion pour la plupart d’entre eux.

Influence sur le vécu du quotidien

Subir la baisse de la démographie médicale

La chute progressive du nombre de médecins implique mathématiquement une demande de consultations plus grande chez les praticiens restants, voire une augmentation de la charge de travail.
L’avenir parait incertain pour M2, qui voit déjà son carrefour comme mal pourvu, en percevant son départ prochain comme un drame pour son secteur : « Moi je vais partir bientôt, mon associée va tirer 2 ans. Est-ce que ça suffit ? Pas du tout non. Ce qu’on va vivre ça va être catastrophique ! » On décrit aussi la perte progressive de confrères et consoeurs comme compliquant la pratique de ceux qui demeurent : « Dans ma vallée on était juste, juste ! Jusqu’au départ de E, maintenant c’est compliqué. Alors on a un médecin qui vient à la station de C pour la saison mais le reste de l’année on est 3 pour toute la vallée » (M8)
M4 inclue également l’évolution de la médecine et de sa rigueur comme facteur supplémentaire à la charge de travail : « Oui, parce qu’on est plus exigeant avec le médecin généraliste. C’était fastoche avant l’exercice de la médecine ! Ça devient de plus en plus difficile. Ça arrive que tu sois très, très fatigué à la fin de la journée alors que tu as pas vu tant de malades que ça mais c’est parce que tu as eu affaire à des gens plus exigeants que la moyenne. »

Table des matières

INTRODUCTION
A. La retraite et ses représentations
B. L’évolution récente de la démographie médicale
C. Une idée différente de la succession chez les médecins généralistes libéraux
D. Mesurer l’accès aux soins
E. Quelques données démographiques concernant le département des Alpes-de-Haute-Provence
F. Objectif de l’étude
MATERIEL ET METHODE
A. Choix de la méthode
1. La méthodologie qualitative.
2. La population
3. Les entretiens
B. Documentation bibliographique
C. Traitement des données
1. Extraction des données
2. Analyse des données
RESULTATS
A. Participants
1. Données générales
2. Caractéristiques des médecins rencontrés
B. Création des catégories
C. Analyse des résultats
1. Les conséquences de l’absence de succession sur la suite de l’activité
2. Influence sur le vécu du quotidien
3. L’impact sur le départ en retraite
4. Des pistes pour l’avenir
DISCUSSION
A. Forces et limites de l’études
1. La méthodologie
2. Les biais
3. Les critères de validité
4. Originalité de l’étude
B. Analyse des résultats
1. Le paradoxe entre le travail fourni et la culpabilité ressentie
2. La succession synonyme de soulagement, à l’intérêt du patient
3. Connaître et s’adapter aux choix et à la mentalité de la nouvelle génération
4. L’exercice rural et semi-rural face à cette évolution
5. Le regret de l’absence de transmission : savoir-faire et patientèle
6. Pas de changement de pratique pour une majorité, malgré l’augmentation des demandes
7. Les obligations des médecins face aux choix des autorités
CONCLUSION
Bibliographie

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