Une évaluation objective du travail des médecins en Seine-Maritime

INTRODUCTION

Lorsqu’un individu subit une violence, cette dernière peut être caractérisée médicalement par le certificat médical descriptif initial et judiciairement par l’incapacité totale de travail.
L’ITT est une notion juridique précisée par la jurisprudence. Il s’agit de la période pendant laquelle l’individu n’est pas en totale capacité de se livrer aux actes usuels de la vie courante, pour des raisons physiques ou psychologiques, que ce soit dans l’exercice d’une profession ou en dehors de celle-ci.
L’ITT est utilisée dans les procédures de violences volontaires et involontaires.
Elle accompagne la plupart du temps le certificat médical descriptif initial obtenu auprès d’un médecin, sur demande spontanée du plaignant, ou sur réquisition.
Ces demandes représentent plusieurs centaines de milliers d’actes par an et augmentent régulièrement(1).

RAPPELS

L’incapacité totale de travail : définition

L’Incapacité totale de travail est une notion juridique précisée par la jurisprudence.
En effet, malgré l’évolution sémantique détaillée ci-dessous (voir Tableau 1), le législateur n’a jamais proposé de définition précise du terme. C’est la Cour de Cassation qui exerce son contrôle sur l’interprétation de ce terme par les juges du fond (3).

Cadre juridique

L’ITT et sa rédaction implique plusieurs cadres juridiques :
– le Code pénal qui énumère les fautes pénales et les condamnations encourues (27)
– le Code de procédure pénale qui décrit les modalités d’une procédure. (28)
– le Code de déontologie médicale, codifié dans le Code de la santé publique, qui réglemente la pratique professionnelle des médecins. (29)
L’évaluation de l’ITT a de cette façon un impact sur la qualification de l’infraction et sur les conséquences judiciaires consécutives à son établissement.

Aspects relatifs au Code pénal

Il faut explorer dans le Code pénal, le chapitre 2 du titre 2 du livre 2 intitulé : « Des atteintes à l’intégrité physique ou psychique de la personne », pour y retrouver recensés les différents articles relatifs à l’ITT.
On distingue d’emblée deux catégories dont il faut tenir compte dans la rédaction des certificats médicaux descriptifs et de l’évaluation des ITT :
– les violences volontaires
– les violences involontaires
Donc la loi, par des facteurs précis (la durée de l’ITT, le type de violence et les circonstances associées), caractérise l’infraction, décide de la juridiction associée au jugement et fixe les peines.
Deux tribunaux sont compétents dans ce travail :
– Le tribunal de police, siégeant au tribunal d’instance, statue toujours à juge unique, et juge des contraventions, c’est-à-dire les infractions les moins graves.
– Le tribunal correctionnel juge les délits. Selon leur gravité, il statue soit à juge unique ou est composé de trois magistrats professionnels du tribunal de grande instance.

Aspects relatifs au code de procédure pénale

Selon l’article 706-3 du CPP, « Toute personne, y compris tout agent public ou tout militaire, ayant subi un préjudice résultant de faits volontaires ou non qui présentent le caractère matériel d’une infraction peut obtenir la réparation intégrale des dommages qui résultent des atteintes à la personne, lo rsque sont réunies les conditions suivantes : »
1. Les atteintes n’entrent pas dans le champ d’application de la loi de financement de la sécurité sociale, ni du code des assurance, ni du chapitre dédié à l’amélioratio n de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation et n’ont pas pour origine un acte de chasse ou de destruction des animaux susceptibles d’occasionner des dégâts 2. Ces faits :
– soit ont entraîné la mort ou une incapacité permanente ou une incapacité totale de travail personnel égale ou supérieure à un mois
– soit concernent viol, agression sexuelle, esclavage, traite d’êtres humains, et sont traités par des articles dédiés du code pénal.
3. La personne lésée est de nationalité française ou les faits ont été commis sur le territoire national.

Aspects relatifs au code de déontologie (via le code de santé publique)

Plusieurs articles sont à prendre en considération lors de la prise en charge de patients consultant pour une demande d’ITT ou lors de réquisitions les concernant : l’article 105 du CD (R.4127-105 du CSP) précise en effet que nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade, l’article 106 du CD (R.4127-106 du CSP) rappelle que le médecin doit se limiter stricto sensu à sa pratique médicale, l’article 107 du CD (R.4127-107 du CSP) spécifie le devoir d’information auprès du patient de sa mission d’expertise, l’article 108 du CD (R4127-108 du CSP) détaille les modalités de rédaction de son rapport et d’attestation de son action.

Pour récapituler 

Le médecin, indifféremment de sa spécialité ou de son mode d’exercice, qu’il soit médecin traitant de la victime ou non, ne peut se soustraire à une demande spontanée d’établissement d’un certificat médical initial attestant des violences volontaires ou des blessures involontaires subies. (30)
Toutefois, le Code de déontologie médicale impose via le CSP à tout médecin de ne pas être expert vis-à-vis de ses propres patients, tout en pratiquant la médecine telle qu’elle lui est demandée. La fixation d’une ITT n’est pas une expertise mais un avis de « sachant » qui requiert le même procédé intellectuel qu’une expertise. L’article 105 du CD laisse penser que le soin et l’empathie qui s’y associe empêchent l’objectivité indispensable à l’expertise. Ainsi le médecin, lorsqu’il rédige un certificat avec ITT, doit se montrer prudent afin que cette évaluation ne soit pas remise en question au cours du processus judiciaire.

MATERIEL ET MÉTHODES

Le travail de thèse a été réalisé au moyen de deux questionnaires complémentaires :
– un premier adressé aux médecins généralistes
– le second adressé aux OPJ de Seine-Maritime
Ces deux questionnaires ont été testés auprès d’OPJ, de médecins généralistes non inclus dans l’enquête ainsi que de médecins légistes non inclus dans l’enquête.
L’intégralité des deux questionnaires est disponible en annexe
L’analyse statistique a initialement été effectuée par le logiciel « Survey Monkey » puis affiné par travail personnel sur tableur « Excel ».

Questionnaire à destination des Médecins Généralistes

Il s’agit d’une étude descriptive transversale réalisée au moyen d’un questionnaire anonymisé.
Critères d’inclusion :
La diffusion du questionnaire, initialement destiné à des médecins généralistes de Seine Maritime, a été étendue à tous les médecins généralistes inscrits sur le groupe Facebook « Le Divan Des Médecins ».
Modalités d’envoi du questionnaire :
L’envoi du questionnaire anonyme a été réalisé par courrier électronique, depuis le logiciel « Survey Monkey » le 29 avril 2019 à 778 Médecins Généralistes libéraux de Seine Maritime via l’Union Régional des Médecins Libéraux de Normandie sans aucune relance possible
En raison d’un faible taux de réponse initial, la diffusion du questionnaire a été étendue entre le 1 eret le 20 mai 2019 au groupe réseau de médecins « Le divan des médecins », un groupeFacebook regroupant environ 8000 médecins français.

Modalités d’envoi du questionnaire

Envoi d’un questionnaire anonyme par courrier électronique depuis le logiciel « Survey Monkey » aux différents commandants de compagnie qui ont par la suite transféré le message à leurs subalternes.
Avec l’accord du Colonel Bruno Goudallier, Commandant de la Région de Gendarmerie de Haute-Normandie, à la tête du Groupement de Gendarmerie Départementale de SeineMaritime, un premier mail avec le questionnaire a été envoyé aux différents commandants de compagnie le 13 mars 2017.
Une relance a été effectuée en avril 2017 en contactant directement les commandants de groupement afin de pouvoir leur présenter le travail.
Commandant Camille Leservot (Compagnie Neufchâtel en Bray)
Commandant Agathe Vedrenne (Compagnie Dieppe)
Commandant Nicolas Meuland (Compagnie Fécamp)
Commandant Franck Piédaniel (Compagnie Yvetot)
Commandant Gildas Reul (Compagnie Le Havre)
Capitaine Cédric Caillon (Compagnie Rouen)

RÉSULTATS

Compte tenu du nombre important de questions et afin d’améliorer la lisibilité et la compréhension des questionnaires, des commentaires ont été ajoutés après certaines questions ou certains groupes de questions. Ces commentaires sont en italiques afin de les distinguer des résultats.

Questionnaire à destination des Médecins Généralistes

Nous avons obtenu 28 réponses sur 778 lors de l’envoi initial le 29 avril 2019 via l’URML Normandie. Nous avons relancé via le groupe le Divan Des Médecins entre le 1 er et le 20 mai 2019 et obtenu 311 réponses supplémentaires (sur 8000 membres environ). Soit un total de 339 réponses de médecins, ce qui représente un taux de réponses d’environ 3.5%.
Pour cette partie du questionnaire, comprenant 17 questions, aucune abstention n’est à déplorer (hormis pour trois questions, dont deux sont conditionnées par la question précédente).

Analyse complémentaire des résultats

Analyse des réponses des médecins selon la répartition géographique

Analyse des médecins exerçant en milieu rural

Soixante neufs médecins, tous Généralistes (incluant 3 Insulaires et de Mayotte) ont répondu au questionnaire. Trois sont de Seine-Maritime.
Durée d’exercice : 36 médecins travaillent depuis moins de 5 ans (52 %), 12 depuis 5 à 10 ans (17%) et 21 depuis plus de 10 ans (30 %) Quarante-six d’entre eux (66.67 %) connaissent l’existence d’une UMJ ou d’un CASA, 34 (73 %) à plus d’une demi-heure, 10 à moins d’une demi-heure,2 à moins de 15 minutes Fréquence de rédaction : trois médecins en rédigent très souvent, deux souvent, 61 rarement à de temps en temps (88.4%) et trois jamais
Ils sont principalement sollicités par la Gendarmerie nationale : 62/69 médecins (dont 10 mixtes police/gendarmerie), moins par la Police Nationale : 4/69 et aucun des deux pour 3 d’entre eux.
Les erreurs liées au terme ITT concernent 24 médecins sur 69 (34 %).
Lors de la rédaction d’un certificat médical descriptif, 19 médecins (27 %) fixent parfois/jamais une ITT 21 (30 %) la plupart du temps/généralement, et 29 toujours (42 %) Trente-quatre médecins ont déjà réorienté un patient vers une structure spécialisée (49 %).

Analyse des réponses des médecins exerçant en milieu urbain

Cent trente-huit médecins, réponses majoritairement de Médecins Généralistes (dont 2 praticiens hospitaliers et 1 carcéral) ont répondu au questionnaire. Dix-sept exercent en SeineMaritime.
Durée d’exercice : 48 médecins exercent depuis moins de 5 ans (35 %), 41 depuis 5 à 10 ans (30%) et 49 depuis plus de 10 ans (35 %) 101 d’entre eux (73%) connaissent l’existence d’une UMJ/CASA et 22 (24.7%) situés à moins d’une demi-heure dans 84% % des cas (40 à moins de 15 minutes et 76 à moins d’une demiheure).
Fréquence de rédaction : trois médecins en rédigent très souvent, neuf souvent, cent vingt-trois rarement à de temps en temps (89 %), et trois jamais.
Ils sont principalement sollicités par la Police nationale : 112 médecins sur 138 (dont 48 de manière mixte par la police et la gendarmerie), 14 par la Gendarmerie nationale et 12 par aucun des deux.
Les erreurs liées au terme « ITT » concernent 62 médecins sur 138 (49 %)
Lors de la rédaction d’un certificat médical descriptif, 61 médecins (44 %) fixent parfois/jamais une ITT, 30 (21.7 %) la plupart du temps/généralement, 47 toujours (34 %).
Ils ont déjà réorienté un patient vers une structure spécialisée pour 91 d’entre eux (65%).

Analyse de l’exercice des médecins exerçant en milieu semi urbain

Cent trente-deux médecins généralistes (dont un médecin balnéaire et un médecin militaire) ont répondu au questionnaire, Neuf exercent en Seine-Maritime.
Durée d’exercice : 80 médecins exercent depuis moins de 5 ans (60 %), 31 depuis 5 à 10 ans (23 %) et 21 depuis plus de 10 ans (16 %), 91 d’entre eux (69%) connaissent l’existence d’une UMJ ou d’un CASA, situé à plus d’une demi-heure de leur lieu d’exercice dans 50.5 % (7 à plus d’une heure, 39 à plus d’une demie heure), 30 à moins d’une demi-heure et 15 à moins de 15 minutes.
Fréquence de rédaction : deux médecins en rédigent très souvent, trois souvent, cent vingtdeux rarement à de temps en temps (92 %), et 5 jamais
Ils sont principalement sollicités par la Gendarmerie nationale 103 médecins sur 132 (dont 43 de manière mixte par la police et la gendarmerie), moins par la Police nationale : 15/132 et 14 par aucun des deux.
Les erreurs liées au terme « ITT » concernent 52/132 (39.4%)
Lors de la rédaction d’un certificat médical descriptif, 53 médecins (40 %) fixent toujours une ITT, 41 (31 %) généralement/la plupart du temps et 38 (28 %) parfois/jamais.

Analyse des cas pratiques

Cas de la jeune femme de 25 ans agressée par son conjoint présentant des contusions multiples et gêne à l’œil droit sur hématome L’ITT est estimée à 16 ou 17 jours d’ITT en moyenne par les médecins et les OPJ, Cette estimation s’explique par le délai nécessaire à la résorption de l’hématome qui est source de gêne. Mails il convient de souligner que les séquelles psychologiques ne sont peut -être pas prises en compte dans ce calcul (bien qu’au vu du caractère chronique de l’agression, il est probable que la victime en souffre déjà).
On retiendra également comme circonstance aggravante la violence conjugale.
Ainsi ce cas serait systématiquement évalué au-delà du seuil des huit jours, donc catégorisé comme délit. L’évaluation par les médecins et OPJ est similaire et cohérente avec le délai de résorption de l’hématome.
Cas du garçon de 11 ans, agressé par trois camarades de classe, avec contusions de la jambe droite et du bras droit, avec syndactylie des doigts 3 et 4 de sa main dominante pour entorse.
L’estimation de l’ITT est de 11 jours par les médecins et de 14 jours par les OPJ.
Une gêne est ici retrouvée pour écrire, elle doit également s’étendre à tous les aspects de sa vie quotidienne durant le temps de récupération de l’entorse plus ou moins sa rééducation.
Chez un enfant scolarisé l’aspect psychologique peut également avoir un impact fort par la suite.
On retiendra comme circonstance aggravante la réunion avec préméditation sur un mineur de moins de 15 ans.
Un dépassement du seuil des 8 jours semble donc justifié.
Les gendarmes et médecins généralistes orientent de manière cohérente ce cas vers un délit mais la durée de la gêne occasionnée par cette entorse digitale reste difficilement estimable, ce qui peut expliquer les réponses variables.
Cas de l’homme de 25 ans, souffrant d’une entorse de cheville suite à une bousculade accidentelle par un collègue avec port d’attelle durant 15 jours sans arrêt de travail.

L’ITT est estimée à 5 jours en moyenne par les médecins et les OPJ

Une gêne à la marche au début puis une aide à la récupération de l’entorse sont à prendre en compte. Cependant l’aide à la récupération n’entrave que peu les gestes de la vie courante et limite a minima quelques activités telles que le sport ou la conduite. Mais l’attelle ayant pour objectif de prévenir une récidive, la durée estimée n’est néanmoins pas incohérente.
Une durée inférieure au seuil des trois mois est donc systématiquement retenue.
Les médecins généralistes et les OPJ répondent de manière identique et plutôt cohérente, bien qu’une estimation plus longue en raison du délai de récupération d’une entorse ne serait pas fausse non plus selon la situation.
Cas de la femme de 35 ans présentant une fracture suite à un accident entre deux véhicules légers, avec plâtre de 21 jours, puis 2 semaines de rééducation pour boiterie et un arrêt de travail de 21 jours.
Une estimation de 28 jours d’ITT est retrouvée en moyenne dans les deux questionnaires.
La durée du port du plâtre induit systématiquement une durée équivalente d’ITT en raison de l’entrave qu’il impose. Par ailleurs une boiterie p eut être à l’origine d’une gêne à la marche, à la conduite et des actes de la vie courante…
Une ITT de 28 jours tout comme de 35 jours (si on cumule la durée du plâtre et de la rééducation) serait justifiée. L’aspect psychologique ne semble pas initialement pris en compte.
Une durée inférieure au seuil des 3 mois peut donc être retenue.
De nouveau les médecins généralistes et gendarmes répondent de manière cohérente et identique à ce cas clinique.

Table des matières
INTRODUCTION 
RAPPELS 
I. L’incapacité totale de travail : définition 
II. Cadre juridique 
A. Aspects relatifs au Code pénal
B. Aspects relatifs au code de procédure pénale
C. Aspects relatifs au code de déontologie (via le code de santé publique)
MATERIEL ET MÉTHODES
I. Questionnaire à destination des Médecins Généralistes
II. Questionnaire à destination des OPJ de la Gendarmerie Nationale
RÉSULTATS 
I. Questionnaire à destination des Médecins Généralistes
Partie 1 : Pratique en cabinet
Partie 2 : Selon vous qu’est-ce que l’ITT
Partie 3 : Formation et évolution de pratique professionnelle
Partie 4 : Quelques cas pratiques
II. Questionnaire à destination des OPJ de Seine-Maritime
Partie 1 : Selon vous qu’est-ce que l’ITT ?
Partie 2 : Quelles sont les conséquences pour les procédures ?
Partie 3 : Quel impact pour les gendarmes et les plaignants ?
Partie 3 bis : Au cas où vous ayez déjà demandé une réévaluation ou une ITT
Partie 3 ter : Quel impact pour les gendarmes et les plaignants ? suite
Partie 4 : Quelles évolutions envisager ?
Partie 5 : Cas pratiques
Partie 6 : Quelle organisation sur le terrain
III. Analyse complémentaire des résultats
A. Analyse des réponses des médecins selon la répartition géographique
B. Analyse générationnelle
C. Analyse des cas pratiques
DISCUSSION 
Limites et biais
Une évaluation objective du travail des médecins en Seine-Maritime
Des connaissances juridiques solides pour les uns, imparfaites mais suffisantes pour les autres
L’âge, une variable peu importante hormis l’expérience… et la sémantique
Un acte de médecine générale commun mais peu fréquent
Un travail fait et bien fait
Des conséquences limitées en cas de non évaluation des ITT
Une coopération somme toute efficiente
Les médecins légistes, incontournables mais parfois distants ?
Des difficultés d’évaluation pour les non spécialistes
Une formation à améliorer
Les jeunes médecins généralistes ne sont pas particulièrement attachés à l’évaluation des ITT
Évolutions possibles
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES
Liste des figures et tableaux
Questionnaires des Médecins Généralistes 
Remarques détaillées 
Questionnaire des OPJ de Gendarmerie Nationale 
Remarques détaillées

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