Un cas de stenose du cardia chez l’enfant

EMBRYOLOGIE

                 Après la gastrulation, l’embryon humain a la forme d’un disque. L’extrémité dorso-ventrale s’accroît. Les futures cellules intestinales naissent à partir de l’endoderme ou feuillet interne. Ces cellules se creusent en formant d’une gouttière appelée gouttière intestinale. Elle est d’abord céphalique, dévient un tube, puis s’étend jusqu’à l’anus. Ce tube se divise en trois parties :
– L’intestin antérieur,
– L’intestin moyen,
– L’intestin postérieur.
L’intestin antérieur s’étend de la membrane bucco-pharyngée jusqu’au duodénum. Ces dérivés sont le pharynx, les voies aériennes inférieures, l’œsophage, l’estomac, le duodénum, le foie, le pancréas et le tractus biliaire. Il est localisé initialement dans un plan sagittal médian et il est fixé par un mésentère aux parois abdominales, antérieures et postérieures. Il est constitué par un segment crânial qui s’étend de la membrane bucco-pharyngée jusqu’au diverticule trachéobronchique et par un segment caudal qui s’étend du diverticule trachéo-bronchique jusqu’au bourgeon hépatique en arrière. L’œsophage naît de la paroi postérieure du segment caudal de l’intestin antérieur vers le 21 e jour de la vie intra-utérine c’est-à-dire vers la 3 e semaine. D’abord petit anneau musculaire, il s’étend en direction caudal et atteint une longueur relativement importante vers la 7e semaine. Il se continue par une portion de tube digestif qui se renflera : Estomac. A la face antérieure se creuse une gouttière qui va se fermer progressivement, en isolant la trachée de l’œsophage. Cette élongation de l’œsophage marque le développement céphalique, développement du cœur et la position de la tête en rétroflexion. L’endoderme œsophagien prolifère au début et va presque oblitérer la lumière. Il se récanalise vers la fin de la période embryonnaire. Le muscle strié de 2/3 supérieur de l’œsophage est dérivé du mésenchyme des arcs brachiaux caudaux. Le muscle lisse de 1/3 inférieur de l’œsophage se développe à partir du mésenchyme splanchnique voisin.

ANATOMIE DE L’ESTOMAC

STRUCTURE : L’estomac est une vaste poche musculaire qui constitue le segment initial du tube digestif sous diaphragmatique. Il fait suite à l’œsophage abdominal. Cette forme se varie selon la position du sujet dont :
– En position debout : l’estomac à la forme de lettre J majuscule ;
– En décubitus dorsal : l’estomac a une forme globuleuse.
Chez l’adulte, l’estomac a une longueur de 25 cm environ, 12 cm de largeur, 08cm environ d’épaisseur, une capacité de 1 à 1,5 L environ. L’estomac est subdivisé :
– En deux portions,
– Présente deux faces,
– Deux courbures ou bords,
– Enfin deux orifices
Les portions :
L’une verticale : C’est le pôle supérieur qui forme la grosse tubérosité (fundus ventriculi) et qui se continue par le corps, oblique en bas et en avant.
L’autre horizontale : C’est le pôle inférieur qui forme la petite tubérosité et qui se continue par l’antre pylorique.
Les faces : L’estomac présente deux faces : antérieure et postérieure. Toutes deux sont plus ou moins convexes selon la réplétion de l’estomac.
Les Bords : La petite courbure : elle se situe à droite ; elle est concave, et orientée en haut et à droite. La petite courbure présente deux portions : verticale et horizontale, séparées par l’angulus. La grande courbure : elle se situe à gauche ; elle est convexe et divisée en trois portions :
– Supérieur : correspond à la grosse tubérosité et forme avec le bord gauche de l’œsophage l’angle de His ;
– Moyen : correspond au corps, il est vertical ;
– Inférieur : correspond à la petite tubérosité, il est oblique en haut et à droite.
Les deux orifices (extrémités) :
Le cardia : il se situe en haut qui se communique l’estomac avec la portion terminale de l’œsophage abdominal entre la petite courbure et la grande courbure. Sa forme est ovalaire ; sa direction presque verticale. Il est orienté à droite, en haut et un peu en avant.
Le pylore : il se situe en bas qui se communique l’estomac avec le duodénum, à l’extrémité droite de la portion horizontale de l’estomac.
TOPOGRAPHIE :
Situation: En général, la grande partie de l’estomac se situe dans le l’hypocondre gauche et sur l’épigastre. Les deux extrémités sont relativement fixes :
• Extrémité supérieure : c’est la cardio-œsophagienne située à gauche de T10, et en avant du 7è articulation chaudro-sternale gauche.
• Extrémité inférieure : c’est le pylore qui se situe à droite de L1; et en position débout, elle croche la partie supérieur de L2.
Direction : L’estomac est oblique de haute en bas et de gauche à droite pour la première portion ; légèrement ascendant pour la deuxième portion.
Moyen de fixité : Indépendamment de sa continuité : Le cardia se fixe avec l’œsophage abdominal, Et le pylore se fixe avec le duodénum. Dans la loge gastrique, l’estomac est fixé par trois sortes de moyens de fixation : Le ligament gastro-phrénique ; il fixe le versant postérieur de la grosse tubérosité à la foliole gauche du diaphragme et se continue, à droite avec la portion haute du petit épiploon, à gauche avec l’épiploon gastro-splénique. Les épiploons qui l’unissent aux organes voisins. Ces sont :
• le petit épiploon ou ligament hépato-gastrique,
• le grand épiploon,
• épiploon gastro-splénique ou ligament gastro-splénique qui unit la grande courbure au hile de la Rate. les faux vasculaires : ces sont des replis péritonéaux soulevés par les artères coronaires stomachique et hépatique, qui relient la petite courbure et le duodénum à la paroi postérieure :
– faux de la coronaire ou ligament gastro-pancréatique de HUSCHKE,
– faux de l’hépatique ou ligament duodéno-pancréatique.
Rapports: Dans la loge sous-phrénique gauche, l’estomac est compris entre :
– En haut : Le diaphragme et le lobe gauche du foie,
– En bas : le colon traverse et son méso,
– En dedans : la région cœliaque de LUSCHKA.
Mais malgré sa mobilité, on étudie sont rapports selon ses faces, ses courbures, ses extrémités :
Selon les faces :
– Face antérieure :
• Dans le cadre sous-thoracique : L’estomac est en rapport :
En haut : la ligne convexe de 5ème espace intercostal,
En bas : le rebord chondro-costal,
A droite : la tangente du bord gauche du sternum.
• Entre le diaphragme et paroi thoracique : Il est en rapport avec :
Le cul de sac pleural costo-diaphragmatique,
La base du poumon gauche.
• Entre estomac et diaphragme :
Le lobe gauche du foie,
Le ligament triangulaire gauche.
• Dans l’abdomen :
En haut et à droite : bord antérieure du foie,
En haut et gauche : rebord chondro-costal,
En bas : ligne de LABBE,
Le muscle grand droit est en contact direct avec la face antérieur de l’estomac.
– Face postérieure :
L’estomac est limité par:
En avant le péritoine retro-gastrique,
En arrière : le péritoine pariétal postérieur,
A gauche : épiploon gastro-splénique,
A droite : la faux de la coronaire.
Selon les courbures :
• Grande courbure est limitée par :
En haut : le ligament gastro-phrénique,
Au milieu : l’épiploon gastro- splénique,
En bas : le ligament gastro-colique
• Petite courbure :
En haut : le nerf gastro-hépatique,
En bas : la branche du nerf pneumogastrique.
Selon les extrémités :
• Le cardia : est en rapport :
Avec le péritoine :
En avant : le feuillet antérieur de péritoine gastrique et le feuillet antérieur de petit épiploon,
En arrière : le péritoine se replie sur le corps de l’estomac au dessous du cardioœsophage qui adhère au plan postérieur par un ligament œsophago phrénique.
Avec les organes :
En avant : le nerf vague gauche et lobe gauche du foie,
En arrière : le nerf vague droit et le pilier gauche du diaphragme,
A gauche : la grosse tubérosité gastrique.
• Le pylore : est entièrement entouré du péritoine et entre en rapport avec :
En avant : Le lobe carré du foie, le bassinet de la vésicule biliaire, le côlon transverse ;
En arrière : extrémité droite de l’arriéré –cavité des épiploons, isthme du pancréas, le faux de l’hépatique ;
En haut : La pars flaccida du petit épiploon,
En bas : l’extrémité droite du ligament gastro-colique.
VASCULARISATION ET INNERVATION:
Artères: L’estomac est irrigué par des systèmes des vaisseaux courts et de réseau intragastrique ; les artères sont nées du tronc coelique où ses branches en réalisent, au contact des courbures, des cercles artériels, qui sont :
– Cercle de la petite courbure : Il est formé par l’anastomose de l’artère coronaire stomachique, et de l’artère stomachique et de l’artère pylorique qui chemine au contacte de l’estomac et entre les deux feuillets du petit épiploon.
– Cercle de la grande courbure :
Il est formé par l’anastomose de :
• L’artère gastro-épiploique droite,
• Et l’artère gastro-épiploique gauche.
• Puis systèmes de vaisseaux courts parmi les quels on distingue :
Rameau cardio-oesophago- tuberositaire, Les vaisseaux courts proprement dits qui naissent de l’artère splénique,
Réseau intra-gastrique : Il y a trois réseaux :
Réseau intra-gastrique sous-séreux,
Réseau intra-gastrique intramusculaire,
Réseau intra-gastrique sous-muqueuse.
Veines: Elles gagnent :
– Cercle de la petite courbure :
Ces sont :
• la veine coronaire stomachique ou gastrique gauche (veina gastria sinistra),
• la veine pylorique ou gastrique droite.
– Cercle de la grande courbure :
Ces sont :
• la veine gastro-épiploique droite (vena gastro-épiploica dextra),
• la veine gastro-épiploique gauche (vena gastro-épiploica sinistra).
– Les veines gastriques courtes 🙁 vena gastricae breves) :
Elles rejoignent :
• A droite, la veine coronaire stomachique ;
• A gauche, la veine splénique.
Certaines branches sont anastomosées avec les veines œsophagiennes et avec la diaphragmatique inférieure gauche ; se drainent dans le système cave et réalisent des anastomoses porto-caves.
Lymphatiques: L’estomac présente trois groupes ganglionnaires :
– Groupe de la ganglionnaire stomachique : Elles correspondent aux lymphatiques de 2/3 interne de la proportion verticale de l’estomac qui sont :
• Ganglions pariétaux (contre la paroi gastrique) et juxta-cardiaux (autour du cardia),
• Ganglions de la petite courbure : au nombre de 3 à 5,
• Ganglions de la faux: au nombre de 2 à 6.
– Groupes de l’artère splénique :
Elle correspond aux lymphatiques de 1/3 externes de la portion verticale et comprenant quatre sortes de ganglions :
• Ganglions de la grande courbure de 1 à 3.
• Ganglions de l’huile de la rate,
• Ganglions de la grosse tubérosité,
• Ganglions sous pancréatiques.
– Groupe de l’artère hépatique
Ces sont :
• Ganglions de la grande courbure : 5 à 6,
• Ganglions sous pyloriques : 3 à 6,
• Ganglions retro-pylorique : 2 à 3,
• Ganglions sus –pyloriques : inconstants.
Nerfs : Ces nerfs sont issus des deux nerfs pneumogastriques et plexus coeliques sympathiques. Ces nerfs sont groupés en trois pédicules dont la topographie est différente de celle des vaisseaux :
– Pédicules de la petite courbure : Ils sont formés par les branches de division des nerfs vagues, reparties en deux plans :
• Antérieur : 4 à 6 rameaux étagés dont le plus volumineux forme le nerf principal antérieur de la petite courbure (Nerf principal antérieur LATARJET).
• Postérieur : de disposition similaire dont le plus volumineux forme le nerf principal postérieur de la petite courbure (Nerf principal postérieur LATARJET).
– Pédicule pylorique : Ils innervent la portion horizontale de l’estomac issu des branches hépatiques du pneumogastrique gauche (nerf gastro-hépatique de LATARJET et BONNIOT).
– Pédicule sous-pylorique.

La muqueuse

             Il est possible de décrire une organisation d’un ensemble quelle que soit la zone considéré : L’épithélium, unistratifié, repose sur un chorion vasculaire, la lamina propria. En surface luminale, l’épithélium dessine des cryptes. A la base des cryptes, l’épithélium s’invagine profondément dans la lamina propria pour former des glandes débouchant dans le fond des cryptes par une zone rétrécie, le collet, qui correspond à la zone de régénération et de prolifération mitotique. L’épithélium cryptique superficiel est uniquement constitué de cellules muqueuses juxtaposées et reliées entre-elle par l’important complexe de jonction apexienne. Au niveau du cardia, la transition entre l’épithélium œsophagien, de type malpighien, et l’épithélium unistratifié gastrique est brutale. Au niveau de fundus ; les cryptes sont nombreuses, courtes et étroites ; puis deux types cellulaires principaux sont représentés qui sont : les cellules pariétales et les cellules peptiques. Au niveau de l’Antre ; les cryptes sont hautes et étroites

PHYSIOLOGIE DE L’ŒSOPHAGE

             L’œsophage est un organe tubulaire dont la fonction est presque exclusivement motrice. Il assure la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac par son innervation extrinsèque (pneumogastrique) et intrinsèque (plexus nerveux autonome). Il comporte un corps, et deux extrémités qui sont :
– En haut : le sphincter supérieur œsophagien qui relie l’œsophage au pharynx et,
– En bas : le sphincter inférieur œsophagien qui relie l’œsophage au estomac. Il joue le rôle anti-reflux du contenu gastrique.
Motricité œsophagienne :
Motricité œsophagienne au repos : L’œsophage est vide et n’est animé d’aucune contraction tonique de ses sphincters. On note que le SIO est fermé en permanent pour jouer le rôle physiologique à la protection de la muqueuse œsophagienne contre la montée de sécrétions gastriques acides.
Motricité œsophagienne pendant la déglutition :
Il y a trois contractions œsophagiennes :
– Contraction primaire ;
– Contraction secondaire ;
– Contraction tertiaire.
Immédiatement après l’ouverture du SSO, une onde péristaltique parcourt l’œsophage de haut en bas à la vitesse de 3 à 4 cm/s ; cette contraction amène le bol alimentaire ou liquide jusqu’à l’extrémité inférieur dans 6 à 10 secondes : c’est la contraction primaire. Pendant la contraction primaire, le SIO se relâche avant même que l’onde péristaltique ne l’ait atteint. Cette relaxation est suivie par une contraction qui prolonge l’onde péristaltique primaire : c’est la contraction secondaire. La vitesse péristaltique secondaire est de 2 à 5cm/s. La contraction tertiaire est de faible amplitude, ne modifie pas la pression du SIO ; elle est non propulsive. C’est une contraction d’origine myogène. Elle est rare chez le sujet jeune normal mais s’observe fréquemment chez le sujet âgé. La séquence péristaltique est sous dépendance des pneumogastriques et l’innervation intrinsèque. Elle semble obéir à une programmation centrale au niveau bulbo-protubérantielle (centre de la déglutition). La durée de transit œsophagien varie avec la nature des aliments et la position du sujet : les contractions sont plus élevées chez le sujet qui se couche que chez le sujet de debout et l’augmentation de la pression abdominale renforce leur puissance. Au point de vue mécanique, le mouvement péristaltique comprend deux éléments :
– La contraction circulaire qui pousse devant le bol alimentaire,
– Le raccourcissement de l’œsophage au dessus du bol.
Ces deux mouvements permettent la progression des aliments ingérés vers le bas.
Mécanisme de la régulation du péristaltisme : Le cortex cérébral, le noyau moteur du tronc cérébral et un noyau près de 4ème ventriculaire sont en jeu lors de la déglutition tant disque le pneumogastrique intervient sur le contrôle de la motricité dans 2/3 supérieur de l’œsophage. Le plexus nerveux intrinsèque assure la coordination motrice du corps de l’œsophage et dans la fonction de SIO. L’œsophage comporte aussi des récepteurs sensibles à des nombreuses substances neuro-hormonales qui jouent le rôle modulateur. [8]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A. RAPPEL EMBRIOLOGIQUE, ANATOMO-HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU TUBE DIGESTIF HAUT : œsophage et estomac
I. EMBRYOLOGIE
II. ANATOMIE
II.1. ANATOMIE DE L’ŒSOPHAGE : [2]
II.1.1. Origine
II.1.2. Trajet
II.1.3. Direction
II.1.4. Terminaison
II.1.5. Dimensions
II.1.6. Configuration externe
II.1.7. Configuration interne
II.1.8. Rapports: (Figure n°1)
II.1.8.1Portion cervicale
II.1.8.2 Portion thoracique
II.1.8.3 Portion diaphragmatique
II.1.8.4.Portion abdominale
II.1.9. Vascularisation et Innervation
II.1.9.1. Artères
II.1.9.2. Veines
II.1.9.3. Lymphatiques
II.1.9.4. Nerfs
II.2. ANATOMIE DE L’ESTOMAC [3]
II.2.1. STRUCTURE : (Figure n°2)
II.2.1.1. Les portions
II.2.1.2. Les faces
II.2.1.3 Les Bords
II.2.2. TOPOGRAPHIE
II.2.2.1. Situation
II.2.2.2. Direction
II.2.2.3. Moyen de fixité
II.2.2.4. Rapports
II.2.3. VASCULARISATION ET INNERVATION
II.2.3.1. Artères
II.2.3.2. Veines
II.2.3.3. Lymphatiques
II.2.3.4. Nerfs
III. HISTOLOGIE DU TUBE DIGESTIF HAUT
III.1. Histologie de l’œsophage
III.1.1. La muqueuse
III.1.2. La sous-muqueuse
III.1.3. La musculeuse
III.1.4. Adventice
III.2. HISTOLOGIE DE L’ESTOMAC
III.2.1. La muqueuse
III.2.2. La sous- muqueuse
III.2.3. La musculeuse
III.2.4. La Séreuse
IV. PHYSIOLOGIE DU TUBE DIGESTIF HAUT :
IV.1. PHYSIOLOGIE DE L’ŒSOPHAGE
IV.1.1.Motricité œsophagienne
IV.1.2.Mécanisme de la régulation du péristaltisme
IV.2. PHYSIOLOGIE DE L’ESTOMAC
B. STENOSE DU CARDIA CHEZ L’ENFANT
I. DEFINITION ET HISTORIQUE
II.EPIDEMIOLOGIE
II.1. Fréquence
II.2. Age et sexe
II.3. Incidence
III. ETIO-PHYSIO-PATHOLOGIE
IV. ETUDE CLINIQUE
IV.1. Les symptomatologies cliniques
IV.1.1.Chez les nourrissons et les petits enfants
IV.1.2.L’enfant plus âgé
IV.2. Les examens paracliniques
IV.2.1.La biologie
IV.2.2.Imagerie
IV.2.3.Les explorations fonctionnelles
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic Positif
V.1.1. Les arguments cliniques
V.1.1.1. Les troubles digestifs
V.1.1.2. Les troubles respiratoires
V.1.2. Les arguments paracliniques
V.1.2.1. La radiographie standard du thorax
V.1.2.2. Le TOGD
V.1.2.3. La manométrie œsophagienne
V.2. Diagnostic différentiel
V.2.1. Selon les différentes anomalies de la motricité
V.2.1.1. Les troubles moteurs primitifs
V.2.1.2. Les troubles moteurs secondaires [32, 33]
V.2.2. Selon l’installation secondaire de la sténose du bas œsophage
V.2.2.1. Sténose peptique de l’œsophage : [34]
V.2.2.2. Sténose caustique : [35]
V.2.2.3. Diaphragme muqueux du bas œsophage ou anneau de SCHATZKY
V.2.2.4. Sténose au cours du cancer du cardia
VI. LE TRAITEMENT
VI.1. But
VI.2. Méthodes thérapeutiques
VI.2.1.Le traitement médicale
VI.2.2.Le traitement instrumental : [38, 41, 42]
VI.2.3.Le traitement chirurgical : « opération de Heller » [16, 42, 44,45, 46]
VI.2.3.1. Préparation du malade avant l’intervention
VI.2.3.2. L’installation du malade sur la table opératoire
VI.2.3.3. Anesthésie
VI.2.3.4. Les voies d’abord
VI.2.3.5. LA MYOTOMIE
VI.2.3.6. L’intervention de Heller sous cœlioscopie [47]
V.3. Indications: [48]
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. Epidémiologie
I.1. Fréquence
I.2. Age et le sexe
II. Cliniquement 
III. Diagnostic
IV. Sur le plan thérapeutique
V. Evolution 
SUGGESTIONS
1. Au niveau de la société
2. Au niveau du milieu médical
3. Au niveau de l’état
CONCLUSION

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