Soutenance mémoire
L’ingestion d’un corps étranger est un accident fréquent aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. Heureusement, la grande majorité de ces corps étrangers ingérés traversent le tube digestif sans complication ni séquelle. La plupart de ces ingestions sont accidentelles en particulier chez l’enfant. Mais des ingestions intentionnelles existent notamment chez les patients psychiatriques. L’incarcération du corps étranger dans l’œsophage constitue souvent un événement aigu et conduit habituellement à une consultation dans les premières heures sinon les premiers jours. Ces corps étrangers ont tendance à se bloquer du fait de rétrécissements anatomiques ou d’un rétrécissement pathologique ou encore d’une anomalie de la motricité œsophagienne. Par ailleurs, le calibre important du corps étranger ainsi que la présence d’aspérités sont également des facteurs de blocage.
La découverte d’un corps étranger ayant séjourné plusieurs années au sein de l’œsophage est toutefois exceptionnelle. Nous en rapportons un cas chez un adulte de 35 ans pris en charge chirurgicalement au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Adrianavalona d’Antananarivo au cours de l’année 2003.
RAPPELS ANATOMIQUES
Anatomie descriptive de l’œsophage
Origine, trajet et terminaison
L’œsophage fait suite au pharynx, il est médian, pré-vertébral et traverse successivement:
– la partie inférieure du cou
– le thorax
– le diaphragme
– la partie supérieure de l’abdomen
– et se termine dans l’estomac.
Il est vertical, légèrement oblique en bas et à gauche dans l’ensemble. Mais il est flexueux:
– concave en avant
– sinueux transversalement
– oblique vers la gauche jusqu’à D4 au niveau de la crosse de l’aorte
– puis vers la droite de D4 à D7
– enfin de nouveau vers la gauche jusqu’au cardia.
Configuration externe
L’œsophage est aplati d’avant en arrière dans sa partie supérieure, puis plus ou moins cylindrique et s’évase en bas vers le cardia. La lumière œsophagienne est une fente aplatie largement ouverte au cardia. Elle est irrégulière et présente:
– quatre rétrécissements:
• cricoïdien
• aortique
• bronchique
• et diaphragmatique
– des segments dilatés intermédiaires et souvent en bas, au niveau du diaphragme ou juste au dessus, une zone ampulaire symétrique bien visible sur les radiographies: l’ampoule épiphrénique.
Situation et moyens de fixité
L’œsophage thoracique traverse de haut en bas le médiastin postérieur. Ses faces latérales sont croisées par la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos du coté droit. Ceci permet de diviser l’œsophage thoracique en trois segments:
– un segment supérieur sus azygo-aortique
– un segment moyen inter azygo-aortique
– un segment inférieur sous azygo-aortique.
Ses moyens de fixité sont représentés par des condensations du tissu cellulaire médiastinal qui forme une véritable gaine viscérale à l’organe et l’amarre en arrière au plan vertébral et en avant à la trachée.
Les rapports
* Segment sus azygo-aortique (Figure 2) (1)
Segment très court, il se continue sans démarcation très nette avec l’œsophage cervical. En arrière, c’est le plan vertébral tapissé par le muscle long du cou et l’aponévrose pré vertébrale jusqu’au niveau de D3-D4. En avant, c’est la face postérieure de la trachée thoracique à laquelle l’œsophage est rattaché par un tissu cellulaire dense où s’individualise parfois le muscle trachéoœsophagien. Le bord gauche de l’œsophage déborde la trachée et forme avec elle l’angle trachéo œsophagien où monte le nerf récurrent gauche accompagné de la chaîne ganglionnaire récurrentielle. A gauche, il répond d’arrière en avant au canal thoracique, à l’artère sous clavière gauche, à la carotide primitive gauche longée en arrière par le pneumogastrique gauche, tous ces éléments étant croisés transversalement par la veine intercostale supérieure gauche. Le bord supérieur de la crosse aortique, la sous clavière gauche, la carotide primitive gauche et la veine intercostale supérieure gauche forment ainsi le quadrilatère de Bourgery. La plèvre médiastine se moule à ces différents éléments et forme à ce niveau, entre sous clavière et colonne, la fosse pleurale sus aortique au fond de laquelle apparaît l’œsophage par thoracotomie gauche. A droite, l’œsophage répond surtout à la plèvre médiastine, qui forme une sorte de fossette entre trachée en avant, colonne en arrière et crosse de l’azygos en bas.
* Segment inter azygo-aortique (Figure 3) (1)
C’est le segment le plus profond et dont les rapports sont les plus complexes. Rapports postérieurs : l’œsophage est séparé du plan vertébral par le canal thoracique et surtout par l’artère bronchique droite et les premières artères intercostales droites nées de l’aorte descendante. En avant, il répond à l’origine de la bronche gauche à laquelle il est uni par le muscle broncho œsophagien. Plus bas ce sont les ganglions inter-trachéo-bronchiques et enfin le péricarde fibreux. A gauche, le rapport essentiel est la crosse aortique dans son segment horizontal, qui croise la face gauche de l’œsophage sur une hauteur de 2 à 3cm et détermine ainsi un rétrécissement bien visible à la radiographie. Elle donne à ce niveau les artères bronchiques supérieure et inférieure gauches de direction transversale d’où naissent des branches à destinée œsophagienne qu’il faut lier au cours des œsophagotomies pour décroiser l’œsophage de la crosse aortique. C’est également l’origine du nerf récurrent gauche accompagné de la chaîne récurentielle et enfin, au dessous de la crosse, le pédicule pulmonaire gauche avec, d’arrière en avant, la bronche souche, l’artère pulmonaire gauche obliquement ascendante en haut et en dehors et enfin, les veines pulmonaires gauches. A ce niveau, le nerf pneumogastrique gauche qui a croisé la face latérale de l’aorte puis la face postérieure de la bronche rejoint progressivement la face antérieure de l’œsophage. A droite les rapports sont plus simples et l’œsophage est barré uniquement par la crosse azygos recevant le tronc cervico-intercostal. Il est aussi en rapport avec les ganglions prétrachéo-bronchiques droits situés immédiatement au dessus de la bronche entre trachée et œsophage. C’est donc par voie thoracique intra pleurale droite que ce segment moyen de l’œsophage est le plus facilement accessible chirurgicalement.
* Segment sous azygo-aortique (Figure 4) (1)
L’œsophage s’éloigne du rachis. En arrière, l’aorte descendante tend à se placer progressivement en arrière de l’œsophage le séparant ainsi du plan vertébral. En avant, l’œsophage répond à la face postérieure du péricarde et plus bas au segment vertical du diaphragme dans lequel il va s’engager au niveau de l’hiatus œsophagien. Péricarde, aorte descendante et diaphragme constituent le triangle de Trusdale.
RAPPELS HISTOLOGIQUES
La paroi œsophagienne a une épaisseur de 3mm environ. Elle se compose de trois tuniques concentriques et régulièrement superposées, qui sont de dedans en dehors:
– la muqueuse qui comprend un épithélium de revêtement pluristratifié pavimenteux non kératinisé assurant un rôle de protection du chorion et du reste de la paroi. La muscularis mucosae est formée uniquement de fibres musculaires lisses longitudinales
– la sous-muqueuse qui contient des glandes sous-muqueuses sécrétant de la mucine qui complète la lubrification du bol alimentaire, favorisant ainsi sa progression vers l’estomac
– la musculeuse qui a une structure classique avec ses deux plans de fibres musculaires lisses, sauf à la jonction pharyngo-œsophagienne où le sphincter strié du pharynx, responsable de l’acte volontaire de la déglutition, se prolonge par des fibres musculaires striées formant la couche musculaire externe du tiers proximal de l’œsophage.
L’absence de séreuse au niveau de l’œsophage caractérise cet organe et explique sa fragilité. Sur une coupe transversale, il existe de profonds replis de la muqueuse, marquant une lumière étroite et étoilée quand l’œsophage est vide, disposition autorisant une dilatation importante de la lumière lors du passage du bol alimentaire. Le tissu conjonctif lâche, donc relativement modelable, qui constitue la lamina propria et la sous-muqueuse, le jeu des fibres musculaires de la muscularis mucosae, ainsi que la présence de fibres élastiques (non identifiables par les techniques de coloration courantes) permettent ces modifications.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
L’œsophage a pour principale fonction d’acheminer les aliments solides ou liquides déglutis vers l’estomac. Il a un rôle passif pour les liquides (pesanteur) et un rôle actif pour les aliments solides, grâce à la contraction séquentielle dite « péristaltique » du corps œsophagien et au relâchement bien synchronisé des sphincters œsophagiens supérieur et inférieur. De plus, l’œsophage repousse dans l’estomac tout reflux du contenu gastrique et intervient dans des activités réflexes comme les vomissements et les éructations.
Déglutition
La déglutition est une activité réflexe complexe. La phase initiale est volontaire. Les aliments mastiqués et mélangés avec la salive forment un bol avant d’être poussés par la langue dans le pharynx postérieur. Le bol alimentaire stimule par la suite les récepteurs pour déclencher la phase involontaire de la déglutition dite temps pharyngien ou temps réflexe. Les muscles au niveau de la tête et du cou se contractent et le bol alimentaire est rapidement avalé et poussé vers l’œsophage. Parallèlement il y a stimulation des muscles assurant l’élévation du palais, suivi de la fermeture et de l’élévation du larynx afin d’empêcher le bol alimentaire de faire fausse route. Et presque parallèlement, le sphincter œsophagien supérieur (SOS) s’ouvre assez longtemps pour permettre au bol alimentaire de passer, puis se referme aussitôt pour éviter le reflux rétrograde du bol alimentaire.
Le temps œsophagien comprend deux activités principales:
– la contraction séquentielle des fibres circulaires des muscles du corps œsophagien permettant la naissance d’une onde de contraction qui se dirige vers l’estomac
– et le relâchement et l’ouverture du sphincter œsophagien inférieur (SOI) pour permettre au bol alimentaire de passer.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- RAPPELS ANATOMIQUES
I-1- Anatomie descriptive de l’œsophage
I-2- Rapport de l’œsophage thoracique
I-3- Vascularisation et innervation de l’œsophage
II- RAPPELS HISTOLOGIQUES
III- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
III-1- Déglutition
III-2- Fonction du SOS
III-3- Péristaltisme du corps œsophagien
III-4- Fonction du SOI
IV- ABORD DE L’ŒSOPHAGE THORACIQUE
IV-1- Voie d’abord
IV-2- Exposition
IV-3- Section et suture
IV-4- Drainage et fermeture
DESCRIPTION DE NOTRE OBSERVATION
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1- Fréquence
I-2- Age
I-3- Terrain
I-4- Nature des corps étrangers
II- ETIOPATHOGENIE
III- PHYSIOPATHOLOGIE
IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE
IV-1- Délai de consultation
IV-2- Symptomatologie clinique
IV-3- Complications
IV-4- Examen physique
V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
V-1- Investigations radiologiques
V-2- Endoscopie digestive haute
V-3- Echographie
V-4- Angiographie
VI- TRAITEMENT
VI-1- Buts
VI-2- Méthodes
VI-3- Indications
VI-4- Traitement des complications
VII- EVOLUTION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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