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Types de description : Myélome multiple sécrétant symptomatique
Signes cliniques
Dans les 70% des cas, le myélome multiple est symptomatique. La présentation clinique du myélome multiple est variable. (17) (18)
L’altération de l’état général est au premier plandu tableau clinique. Elle est précoce et fréquente. Elle est caractérisée par uneasthénie physique, une anorexie avec une perte de poids. L’état général des patients estévalué et coté par l’échelle d’activité de l’OMS : le Performans status, ou par l’indice de Karnofsky. Actuellement, on utilise l’index de l’Eastern Cooperative Oncology Group ou ECOG pour l’évaluation de l’état général. (10)
Les douleurs squelettiques constituent un symptôme d’appel classique du myélome multiple. Elles sont présentes dans les 70%des cas lors du diagnostic. Elles siègent généralement au niveau du rachis, de la cage thoracique et du bassin. Ces douleurs osseuses sont fixes, sourdes avec des paroxysmes, profondes, tenaces, rebelles aux antalgiques, et à recrudescence nocturne. Les d ouleurs sont spontanées et sont réveillées par la pression des os. (17)
On peut rencontrer aussi des fractures pathologiques survenant spontanément ou suite à des traumatismes minimes.
Plus rarement, on rencontre des tuméfactions osseuses. Elles sont molles, élastiques, parfois crépitantes et douloureuses. Elles siègent sur les os plats (maxillaire inférieur), crâne, gril costal.
Signes biologiques
Bilans immunochimiques
Dans le sang
Au cours du myélome multiple, on note une dysprotéinémie. On observe généralement une hyperprotidémie, dépassant 60 g/lCette. hyperprotidémie est en rapport avec la sécrétion de la protéine monoclonale sérique.
L’exploration du myélome multiple nécessite la réalisation d’une électrophorèse et d’une immunofixation (ou d’une immunoélectrophorèse) des protéines sériques (EPS).
Dans 80% des cas, le tracé électrophorétique montre un pic monoclonalpointu, à base étroite, symétrique, migrant dans la zone des béta ou gamma- globuline, associé à une hypoglobulinémie. L’électrophorèse des protéines sériques peut être complétée par le dosage pondéral des immunoglobulines qui retrouve l’augmentation de l’immunoglobuline monoclonale et surtout l’effondre ment des autres classes d’immunoglobulines.
L’immunofixation ou l’immunoélectrophorèse des protéines sériques permet de typer la protéine monoclonale, pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère. Les myélomes sécrétant une immunoglobuline complète sont les plus fréquents. Environ 55% des myélomes sont de type Ig G, 20 % de type Ig A et lemyélome à Ig D représente 2% de tous les myélomes. (19) (20) Dans les autre cas, environ 15% des cas, le clone plasmocytaire n’excrète que des chaînes légères : ’estc le myélome « à chaînes légères » ou « à protéine de Bence-Jones ». Le plasmocyte pathologique est alors incapable de combiner les chaînes lourdes et légères ; et la chaîne légère est libérée. Le type kappa est deux fois plus fréquent que le type lambda.(21)
On note une élévation très marquée de la vitesse desédimentation des hématies (VSH). Elle est supérieure à 100mm à la première heure. Ce phénomène est directement lié à la présence de la protéine monoclonale sérique.
Dans les urines
La protéinurie de 24 heures est fortement élevée par l’excrétion des immunoglobulines monoclonales dans les urines. La recherche de cette protéinurie ne se fait pas à la bandelette urinaire car seules les al bumines sont mises en évidence par cette méthode. Les chaînes légères sont les seules à êtrefiltrées. Cette protéinurie à chaîne légère est dénommée « protéinurie de Bences-Jones. Elles» sont mises en évidence initialement par sa thermosolubilité ; elles se précipitent à 60-70°C puis se dissoutent à l’ébullition et réapparaissent au refroidissement.Dans la plupart des cas, la protéinurie est à 1g/j ou 1g/l, elles atteignent parfois des va leurs supérieures à 10 g/l.
L’immunoélectrophorèse des protéines urinaires permet de connaître le type de chaîne légère excrétée. Et une albuminurie doit faire rechercher une amylose.
Bilan hématologique
Sang périphérique
Au frottis, on observe des rouleaux érythrocytairessuite à la forte protidémie et la VSH très accélérée.
La numération formule sanguine présente fréquemmentune anomalie de la lignée rouge. Une anémie normochrome normocytairearégénérative est observée dans 50% des cas au moment du diagnostic, et chez tous les patients dans les formes évoluées. (17) L’anémie est en rapport à la prolifération plasmocytaire médullaire, au déficit relatif en érythropoïétine, à la suppression de l’érythropoïèse induite par les cytokines, au phénomène d’hémodilution et aux effets des traitements administrés. Au moment du diagnostic, la leucopénie et la thrombopénie s’observent dans les 20 à 30% des cas. Elles reflètent une importante masse tumorale et annoncent un mauvais pronostic. (22)
Au cours de l’évolution, l’insuffisance médullaire peut s’installer jusqu’à une pancytopénie franche, résultat de l’augmentation dela masse tumorale et aggravée par les chimiothérapies reçues. Rarement, un faible contingent de plasmocytes circulants est mis en évidence par des techniques plus sensibles au moment du diagnostic. En phase terminale du myélome multiple, une plasmocytose sanguine entre 1et 20% est parfois présente.
Etude de la moelle osseuse
La médullogramme met en évidence une moelle de richesse normale, parfois la richesse de la moelle est augmentée s’il y a un envahissement plasmocytaire massif, quelques fois elle est aussi diminuée.
Une infiltration plasmocytaire qui représente plus de 10 % des éléments nucléés est nécessaire pour le diagnostic du myélome multiple.
Les autres lignées peuvent être diminuées en foncti de l’envahissement plasmocytaire. De discrets signes de dysgranulopoïèse (quelques granulocytes hypogranuleux) et de dysérythropoïèse (cytoplasmes lacunaires, quelques mégaloblastes intermédiaires) sont possibles.
Chez la moitié des patients, les plasmocytes sont de morphologie normale. Mais des anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent être observées. Les plasmocytes peuvent présenter des anomalies cytoplasmiques. Elles peuvent être de petites tailles avec noyau mature et cytoplasme réduit (aspect lymphoplasmocytaire), ou sont fortement vacuolées appelées cellule de Mott,ou contiennent des inclusions cytoplasmiques : les corps de Russel, ou encore présentant un cytoplasme en forme de flamme. (22) (23) Les plasmocytes peuvent aussi présenter des anomalies nucléaires (chromatine décondensée ou fine, nucléole apparent,noyau volumineux, contour nucléaire irrégulier). Dans les myélomes dits « plasmoblastiques », on observe 1% de plasmoblastes. Ce sont des plasmocytes avec de grand noyau à chromatine immature et nucléolé, cytoplasme réduit. Ces anomalies ne sontpas indispensables au diagnostic.
Parfois, un premier myélogramme peut s’avérer normal témoignant d’une infiltration plasmocytaire inhomogène. Il est alors nécessaire de renouveler la ponction dans un autre territoire, on préfère dans ce cas aborder directement les régions concernées. Plus rarement, la biopsie ostéomédullaire est nécessaire, pour mettre en évidence l’infiltration tumorale. (20)
Le prélèvement de moelle osseuse permet aussi l’analyse immunocytochimique des plasmocytes qui retrouve l’immunoglobuline monoclonale dans le cytoplasme.
Bilans métaboliques
Le bilan de la fonction rénale révèle une insuffisance rénale. (20) Le taux de la créatinine sérique est élevé ; souvent supérieure20à mg/l ou 175 µmol/l. Mais c’est la clairance de la créatinine qui définit l’insuffisance rénale ; elle est abaissée, en dessous de 90 ml/min/1,73 m². Les 20 à 25% des patients présentent un dysfonctionnement rénal au moment du diagnostic.
On note aussi une hyperuricémie. (24)
L’ionogramme sanguin peut montrer un déséquilibre lectrolytiqueé : une augmentation de la kaliémie, quelques fois accompagnés d’une hyponatrémie.
Au bilan phosphocalcique, on peut noter une hypercalcémie qui n’est pas toujours proportionnelle à l’importance des plages de lésion ostéolytique. La calcémie corrigée est supérieure à 110 mg/l ou 2.75 mmol/l dans environ 30% des cas. La phosphorémie reste par contre normale. (25) (26)
Dans l’urine, on peut aussi noter une hypernatriurie et une hyperuraturie.
Bilans pronostics
En pratique courante, les dosages sériques de la protéine C-réactive ou CRP, de la béta-2 microglobuline, et de la lactico-déshydrogénase (LDH) permettent d’apprécier le pronostic du myélome multiple.
La protéine C-réactive ou CRP est synthétisée pare foiel sous contrôle de l’Il-6. Son dosage est le reflet indirect de la production d’interleukine IL-6. Des valeurs supérieures à 6 mg/l sont péjoratives. La béta-2 microglobuline sériquereflète la masse tumorale. C’est un puissant facteur pronostique. Une valeur supérieure à 3 mg/l signe une masse tumorale élevée et un mauvais pronostic.
La lactico-deshydrogénase ou LDH est un signe de caractère prolifératif ou d’agressivité de la tumeur. Elle est augmentée chez15% environ des patients. (17)
D’autres analyses peuvent être faites dans ce but,mais elles ne sont pas réalisées en pratique courante :
– La recherche d’anomalies cytogénétiques. Les anomalies des gènes t(4 ;14), del 17p, del 13 sont de mauvais pronostic.
-Les indices cinétiques ou le nombre de cellule en phase S (labeling index) qui consiste à évaluer le nombre de plasmocytes exprimant l’antigène Ki-6. C’est le reflet de la malignité intrinsèque du clone plasmocytaire. Si les valeurs sont élevées, le pronostic est défavorable.
Signes radiologiques
Les lésions radiologiques osseuses sont présentes ansd 90% des cas de myélome multiple. (22) Plusieurs techniques d’imageries peuvent détecter les lésions osseuses.
La radiologie conventionnelle reste la référence. 3)( Ce bilan est effectué initialement et sera répété lors du suivi. Une douleur osseuse brutale justifie à tout moment la réalisation d’une nouvelle radiographie sur le site douloureux. Le bilan initial comprend des clichés du crâne, rachis complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs.
Les aspects typiques de l’atteinte myélomateuse sont les lacunes osseuses ou géodes. Ce sont des zones d’ostéolyse arrondies ouovalaires, de taille variable, à contours nets, sans condensation périphérique ni réaction périostée dites « à l’emporte-pièce ». Elles sont multiples, disséminées, mais prédominent dans les zones où il y a plus de moelle osseuse : rachis, cô tes, sternum, crâne et extrémités proximales des fémurs et humérus. Au niveau du crâne l’aspect est en grain de sable. Les lacunes constituent des zones de fragilité qui peuvent aboutir à des fractures spontanées au niveau des os longs : côtes, fémurs, humérus ; ou des tassements en galette des vertèbres surtout dorsales et lombaires.
Les lésions ostéolytiques sont associées à une déminéralisation diffuse, prédominant sur le rachis dorsal et lombaire. Elle atteint électivement les corps vertébraux, pouvant donner l’aspect de « vertèbre de verre ». Cette déminéralisation appelée décalcification diffuse de Wiessenbach et Lièvre peut simuler une ostéoporose douloureuse. (22)
La tomodensitométrie est supérieure à la radiographie standard dans la détection des lésions osseuses myélomateuses. Elle peut objectiver les lésions de petite taille. Le scanner est plus sensible dans la détection de l’extension dans les parties molles d’où son intérêt sur une lésion unique ou compliquée.7)(2
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)peut être utile dans les cas où la biologie est douteuse ou quand le bilan radiologique standard est normal ou montre une simple déminéralisation. Elle présente nugrand intérêt dans le diagnostic des complications ostéoneurologiques et des infiltrations médullaires. L’IRM précise au mieux l’état du mur postérieur de la vertèbre, l’existence d’une épidurite, l’état du cordon médullaire. Elle permet aussi une meilleure appréciation du volume tumoral du fait de son étude multidirectionnelle. Les lésionsmyélomateuses ont un hyposignal en T1, un hypersignal plus ou moins important en T2 et STIR; elles fixent le gadolinium.
Il n’est pas indiqué d’effectuer de scintigraphie osseuse au polyphosphonate de technétium pour le diagnostic de myélome multiple ud fait de sa faible sensibilité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I: REVUE DE LA LITTERATURE
I – DEFINITION
II – EPIDEMIOLOGIE
III – PHYSIOPATHOLOGIE
IV – SIGNES
IV – 1 Types de description : MM sécrétant symptomatique
IV – 1 – 1 Signes cliniques
IV – 1 – 2 Signes biologiques
IV – 1 – 3 Signes radiologiques
IV – 2 Formes cliniques
IV – 2 – 1 Formes compliquées
IV – 2 – 2 Formes immunochimiques
IV – 2 – 3 Plasmocytomes solitaires
IV – 2 – 4 Les myélomes asymptomatiques
IV – 2 – 5 Leucémie à plasmocytes
IV – 2 – 6 Myélomes ostéocondensants
V – DIAGNOSTICS
V – 1 Diagnostic positif
V – 2 Diagnostics différentiels
V – 2 – 1 Devant les douleurs osseuses
V – 2 – 2 Devant les anomalies radiologiques
V – 2 – 3 Devant une plasmocytose médullaire
V – 2 – 4 Devant les hypergammaglobulinémies
VI –TRAITEMENTS
VII – EVOLUTIONS ET PRONOSTICS
PARTIE II: NOS RESULTATS
I- CADRE DE L’ETUDE
II- MATERIEL ET METHODE
III- PRESENTATION DES CAS
IV – RESULTATS DE L’ETUDE
IV – 1 – Aspects épidémiologiques
IV – 1 – 1 – Répartition annuelle du myélome multiple
IV – 1 – 2 – Répartition selon l’âge
IV – 1 – 3 – Répartition selon le sexe
IV – 1 – 4 – Répartition selon l’origine géographique
IV – 1 – 5 – Répartition selon la profession
IV – 2 – Aspects cliniques
IV – 2 – 1 – Répartition selon les circonstances de découverte
IV – 2 – 2 – Les signes cliniques
IV – 3 – Aspects paracliniques
IV – 3 – 1 – Répartition selon le résultat de l’électrophorèse des protéines 47
IV – 3 – 2 – Répartition selon le type immunologique
IV – 3 – 3 – Répartition selon la vitesse de sédimentations des hématies
IV – 3 – 4 – Répartition selon le taux de l’hémoglobine
IV – 3 – 5 – Répartition selon la fonction rénale
IV – 3 – 6 – Répartition selon le taux de la protéine réactive C
IV – 3 – 7 – Répartition selon l’importance de l’envahissement médullaire50
IV – 3 – 8 – Répartition selon la calcémie
IV – 3 – 9 – Répartition selon les lésions osseuses à la radiographie
IV – 4 – Répartition selon le stade de la maladie
PARTIE III: NOS COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I – COMMENTAIRES
I – 1 – Sur le plan épidémiologique
I – 2 – Sur le plan clinique
I – 2 – 1 – La circonstance de découverte
I – 2 – 2 – Les autres signes cliniques
1 – 3 – Sur le plan paraclinique
1 – 3 – 1 – Bilans sanguins
1 – 3 – 2 – Etude de la moelle
1 – 3 – 3 – Bilans radiologiques
1 – 4 – Stade de la maladie
II – SUGGESTIONS
A l’endroit du corps médical
Adressé au patient et à sa famille
Adressé à l’Etat
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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